周瑜斌，溫曉陽，楊 勇

(江西省新余市人民醫(yī)院骨科 338000)

論著·臨床研究 doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.021

伴有后方劈裂或壓縮的內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨折的手術(shù)治療*

周瑜斌，溫曉陽，楊 勇

(江西省新余市人民醫(yī)院骨科 338000)

[摘要] 目的 觀察和探討伴有后方劈裂或壓縮的內(nèi)側(cè)平臺骨折的臨床研究。方法 回顧性分析2014年1月至2016年1月在該院獲得隨訪的28例伴有后方劈裂或壓縮的脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折患者的臨床病例資料，所有患者均采用經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路固定，使用防滑鋼板進行固定治療，術(shù)后進行影像學和臨床隨訪觀察其臨床療效。結(jié)果 28例患者均得到隨訪，平均隨訪時間12個月。所有患者均未發(fā)生內(nèi)固定松動或斷裂，無血管及神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)。所有患者均在4～7個月內(nèi)愈合，平均愈合時間為18.5周?；颊哂虾螅リP(guān)節(jié)的功能評定為優(yōu)18例，良5例，中5例，優(yōu)良率82.1%。結(jié)論 使用防滑鋼板經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路固定治療伴有劈裂或壓縮的內(nèi)側(cè)平臺骨折，并發(fā)癥少，臨床療效好，值得臨床推廣應(yīng)用。

內(nèi)側(cè)平臺骨折；防滑鋼板;手術(shù)

脛骨平臺骨折是臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床治療相對困難。由于交通事故及建筑工傷事故的增多，脛骨平臺骨折的發(fā)生率及復雜程度逐年上升[1-3]。從解剖結(jié)構(gòu)來看，內(nèi)側(cè)平臺是主要負重部分，骨折后一般都損傷嚴重，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率很高。后內(nèi)側(cè)平臺骨折容易脫位，骨折塊有向后下方移位的風險，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性極差，切開復位固定治療脛骨平臺后側(cè)骨折是公認的有效治療方法[4-5]，可以用空心螺釘或鋼板固定，一般固定取內(nèi)側(cè)切口鋼板固定在內(nèi)側(cè)，本課題組針對這種骨折類型，行后內(nèi)側(cè)切口將防滑鋼板固定在后內(nèi)側(cè)，起防滑(antiglide)作用。在本文中，筆者使用防滑鋼板經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路固定伴有劈裂或壓縮的內(nèi)側(cè)平臺骨折收到了良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2016年1月本院收治的28例伴有劈裂或壓縮的脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折患者作為研究對像。其中男17例，女11例，年齡19～56歲，平均39.8歲。 摔傷11例，交通致傷12例，重物砸傷5例。所有患者均為伴有后側(cè)劈裂或壓縮的內(nèi)側(cè)平臺新鮮骨折。所有患者均無血管及神經(jīng)損傷。手術(shù)前攝取正、側(cè)位X線片， CT 檢查確定有后方劈裂或者壓縮的內(nèi)側(cè)平臺骨折。一般在骨折后4～14 d內(nèi)治療，平均8.2 d.

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉下進行，患者采取仰臥位，使膝關(guān)節(jié)略屈曲狀態(tài)，常規(guī)消毒鋪巾，應(yīng)用氣囊止血帶。取后內(nèi)側(cè)切口(如復雜粉碎性骨折需聯(lián)合其他切口)，切口線沿股骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)緣與脛骨內(nèi)側(cè)面的后緣，于切開筋膜后，在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭前方與內(nèi)側(cè)副韌帶后緣之間進入，牽開鵝足，顯露骨折端，不暴露關(guān)節(jié)面(間接復位，不需暴露，如需暴露做半月板下關(guān)節(jié)切開以助判斷關(guān)節(jié)面是否平整)，后內(nèi)側(cè)骨塊往往較大且不粉碎，可以鋼板固定。經(jīng)內(nèi)髁骨折線植骨充填復位塌陷的內(nèi)側(cè)平臺后內(nèi)側(cè)部，由克氏針經(jīng)皮固定，C臂機透視滿意后,必要時植入空心螺釘固定，取出克氏針。于鵝足肌腱下使用防滑鋼板固定。患膝關(guān)節(jié)無異常時，沖洗手術(shù)區(qū)，逐層縫合切口并放置引流。固定前交叉韌帶止點撕脫骨折或平臺內(nèi)固定術(shù)后仍然向外移位，術(shù)后需再行石膏固定(4周左右)。其余在鋼板固定后骨折較穩(wěn)定的患者術(shù)后第二天在膝關(guān)節(jié)被動功能練習器的輔助下進行功能鍛煉。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物進行預防感染及消腫等治療。術(shù)后24～48 h開始拔除引流，并進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉?；贾g(shù)后4周開始行不負重鍛煉，術(shù)后8周開始部分負重鍛煉。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 28例患者均得到隨訪，平均隨訪時間12個月。所有患者均未發(fā)生內(nèi)固定物松動，斷裂，血管及神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)。所有患者均在4～7個月內(nèi)愈合，平均愈合時間為18.5周。患者愈合后，Lysholm評分平均85.3分(62～100分)，其中優(yōu)18例、良5例、中及差5例，優(yōu)良率82.1%；優(yōu)和良評分為84～100分，為可接受；中和差為83分以下，為不可接受。

2.2 典型病例

2.2.1 患者1，男，50歲，摔傷致右脛骨平臺骨折，術(shù)中使用后內(nèi)側(cè)入路防滑鋼板固定后內(nèi)側(cè)骨塊。術(shù)中采用后內(nèi)側(cè)入路固定內(nèi)側(cè)平臺后方劈裂骨塊。見圖1～4。

圖1 術(shù)前X線片正側(cè)位片

圖2 術(shù)前三維重建CT 圖3 術(shù)前二維CT

圖4 術(shù)后兩周X線片

2.2.2 患者2，女，60歲，摔傷致后內(nèi)側(cè)平臺骨塊劈裂，術(shù)中使用后內(nèi)側(cè)入路防滑鋼板固定后內(nèi)側(cè)骨塊。見圖5～8。

圖5 術(shù)前X線片正側(cè)位片

圖6 術(shù)前三維重建CT

圖7 術(shù)后兩周X線片正側(cè)位片

圖8 手術(shù)切口

3 討 論

內(nèi)側(cè)脛骨平臺的骨折，可以分為劈裂型、整髁型和塌陷型，是脛骨平臺骨折中預后較差的一種，高處跌傷及交通傷等復雜暴力導致的內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨折常常伴隨后側(cè)平臺劈裂及塌陷，及不同程度韌帶及半月板損傷，內(nèi)翻應(yīng)力還經(jīng)常導致外側(cè)副韌帶復合體斷裂，甚至導致腓總神經(jīng)和腘血管的損傷。腘血管早期損傷可能是非阻塞的，所以應(yīng)進行反復的神經(jīng)血管功能檢查，以評價動脈的完整性。有后側(cè)劈裂的內(nèi)側(cè)平臺骨折，可引起股骨髁部的向后半脫位，更增加了關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，此骨塊是保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵骨塊，必須優(yōu)先復位堅強固定[6-7]。此類骨折由于后內(nèi)側(cè)柱常呈粉碎性,脛骨平臺后內(nèi)側(cè)劈裂,股骨髁失去支撐,在前內(nèi)側(cè)使用鋼板難以固定或?qū)е聫臀灰莆?并且軟組織損傷重,傷口壞死和感染的風險加大[8-9]。按照脛骨平臺三柱分型，由于內(nèi)側(cè)脛骨平臺后側(cè)骨折塊靠近平臺后側(cè)，屬于平臺后柱，從傳統(tǒng)的手術(shù)方法采用前內(nèi)側(cè)入路，但由于骨折線偏后，經(jīng)此入路無法固定后方骨塊，或只有部分螺釘尾端固定骨塊，此入路進行復位固定治療困難，合理的手術(shù)方法可以充分顯露骨折端，給骨折復位和固定創(chuàng)造空間[10-11]，有利于促進骨折部位的修復和愈合，保證術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，降低畸形和關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率。而由后內(nèi)側(cè)進入后關(guān)節(jié)間隙，改善了前方的骨窗間接復位，手術(shù)視野開闊，利于術(shù)后平臺后柱力學穩(wěn)定性，可以避免骨折塊術(shù)后移位[8，12]。

復雜的脛骨平臺骨折,手術(shù)成功的關(guān)鍵之一是恢復膝關(guān)節(jié)的力線[10-13]。如果涉及前內(nèi)或前外側(cè)柱損傷，僅僅通過后內(nèi)側(cè)切口行撬撥等間接復位方式無法達到滿意復位，則需行聯(lián)合入路治療。本組28例患者均使用重建板或T型鋼板進行預彎后固定，起防滑作用，隨訪中此類鋼板支撐性能好，近端也可不用螺釘固定，不易移位，使用防滑鋼板有助于脛骨平臺骨折后內(nèi)側(cè)骨折塊的復位與固定[13-14]。使用防滑鋼板，在膝關(guān)節(jié)屈伸和內(nèi)外翻活動時穩(wěn)定性較高，而且張力固定,最大程度地增加了脛骨平臺骨折的穩(wěn)定性,防止出現(xiàn)骨折塊的移位和膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻[13-15]。在本文中使用防滑鋼板經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路固定治療伴有劈裂或壓縮的內(nèi)側(cè)平臺骨折，28例患者均得到隨訪，均未發(fā)生內(nèi)固定松動斷裂，因靠近腘窩區(qū)皮下脂肪少，筆者手術(shù)中均采用全厚皮瓣翻起操作，避免皮下剝離，本組28例病例隨訪中無血管及神經(jīng)損傷。本組病例膝關(guān)節(jié)的Lysholm功能評分中及差為5例，通過X線片分析發(fā)現(xiàn)術(shù)中仍有關(guān)節(jié)面復位不佳，術(shù)后伴有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)活動度差，隨訪中發(fā)現(xiàn)亦有患者下地過早，導致后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷，術(shù)后膝關(guān)節(jié)長時間不敢屈曲活動導致關(guān)節(jié)僵硬，以致活動度差。

總之，使用防滑鋼板經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路固定治療伴有劈裂或壓縮的內(nèi)側(cè)平臺骨折，并發(fā)癥少，臨床療效好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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The surgical treatment of the medial tibial plateau fractures with posterior split or depression*

ZhouYubin,WenXiaoyang,YangYong

(DepartmentofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofXinyucity,Xinyu,Jiangxi338000,China)

[Abstract] Objective To study and observe the clinical efficacy of using non skid plate by posteromedial approach for fixing splitting or compression tibial plateau fracture.Methods Twenty-eight cases of patients who were treated for fixing splitting or compression tibial plateau fracture from January 2014 to January 2016 in people′s hospital of Xinyu were retrospectively reviewed.All patients were treated by posterior medial approach with non skid plate for fixation,all patients were followed-up by postoperative imaging and clinical follow-up to observe its clinical curative efficacy.Results Twenty-eight patients were followed up,the mean follow-up time was 12 months.All patients had no internal fixation loosening fracture,send,vascular and nerve damage and other adverse reactions.All the patients were healed within 4 to 7 months,the average healing time was 18.5 weeks.After healing,knee joint function was evaluated,18 cases were excellent,5 cases were good,the excellent and good rate was 82.1%.Conclusion The efficacy of using non skid plate by posteromedial approach for fixing splitting or compression tibial plateau fracture is good,it is worthy of clinical application.

tibial plateau fractures; antiglide plate; operation

江西省衛(wèi)生和計劃生育委員會科技計劃課題(20154047)；江西省新余市科技計劃指導項目(20143090852)。 作者簡介：周瑜斌(1981-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事創(chuàng)傷骨科方面研究。

R687.3

A

1671-8348(2017)04-0494-03

2016-09-20

2016-10-22)