梁志會，崔進國，徐樹彬, 李 亮，曹莉明，陳 靜(白求恩國際和平醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050082)

雙支架技術在經頸靜脈肝內門體分流術中的應用

梁志會，崔進國*，徐樹彬, 李 亮，曹莉明，陳 靜
(白求恩國際和平醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050082)

目的 對比分析應用3種支架植入方式[裸支架、覆膜支架、雙支架(裸支架+覆膜支架)]行經頸靜脈肝內門體分流術(TIPSS)的分流效果、對肝功能的影響和中遠期通暢率。方法 回顧性分析因肝硬化門靜脈高壓合并上消化道出血行TIPSS治療的178例患者的臨床資料，比較3種支架的臨床療效、肝功能恢復時間、術后1年一期和二期通暢率。結果 178例患者中，成功植入支架175例，成功率為98.31%(175/178)，其中裸支架52例，覆膜支架52例，雙支架71例。所有患者的出血均得到控制。裸支架組、覆膜支架組、雙支架組肝功能恢復正常時間分別為(5.3±1.4)天、(9.8±1.7)天、(6.2±1.7)天，裸支架組和雙支架組與覆膜支架組的差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)，裸支架組和雙支架組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。裸支架組、覆膜支架組和雙支架組1年一期通暢率分別為78.84%(41/52)、84.61%(44/52)、90.14%(64/71)，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)；1年二期通暢率均為100%。結論 采用雙支架技術行TIPSS技術，對肝功能影響小，可提高中遠期通暢率，可作為Viatorr支架的替代選擇。

經頸靜脈肝內門體分流術；支架；通暢率

肝硬化門靜脈高壓合并上消化道出血嚴重威脅患者的生命，內科治療效果不理想，外科手術創(chuàng)傷較大，死亡率高。采用經頸靜脈肝內門體分流術(transjugular intrahepatic portal systemic shunt， TIPSS)既可有效降低門靜脈壓力，又能對曲張出血的胃冠狀靜脈和胃短靜脈進行栓塞治療，創(chuàng)傷小，療效好，但術后再狹窄是制約其廣泛應用的重要因素。單純應用裸支架再狹窄率高，應用覆膜支架可以減少膽汁內漏引起的炎癥刺激，一定程度上可降低再狹窄率[1]，但覆膜支架硬度高，易造成分流道形態(tài)欠佳，影響遠期通暢率。本研究對比分析裸支架、覆膜支架、雙支架(覆膜支架+裸支架)技術對肝硬化門靜脈高壓合并上消化道出血患者行TIPSS治療的臨床療效、肝功能恢復時間及中遠期通暢率，旨在為臨床選擇手術方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月—2015年6月間我院放射科共對178例肝硬化門靜脈高壓合并上消化道出血患者行TIPSS治療，手術成功175例，男111例，女64例，年齡29～71歲，平均(54.5±6.8)歲。其中乙型肝炎后肝硬化142例，酒精性肝硬化20例，自身免疫性肝硬化13例。肝功能Child-Pugh分級A級15例，B級121例，C級39例。將患者分為植入裸支架、覆膜支架、雙支架組。

1.2 術前準備 術前完善血常規(guī)、肝腎功能、血凝等常規(guī)檢查，行增強CT或MRA，明確門靜脈、肝靜脈系統(tǒng)解剖關系，排除門靜脈海綿狀變性及肝臟占位性病變患者。

1.3 方法 患者取平臥位，經右側股動脈穿刺插管，采用多功能導管選擇到腸系膜上動脈行延遲造影顯示門靜脈，以了解門靜脈的發(fā)育情況、分叉位置及走行方向。穿刺右側頸內靜脈，置入RUPS-100穿刺套管針，超選至肝右靜脈，造影證實后，參考門靜脈間接造影結果，向門靜脈方向穿刺。穿刺門靜脈成功后引入導管，確定門靜脈穿刺點位于門靜脈分叉處或門靜脈左/右支距分叉1 cm范圍內，測量門-體靜脈壓力差，同時觀察增粗紆曲的胃冠狀靜脈和(或)胃短靜脈。應用導管超選擇至曲張出血的靜脈，先以直徑1 000～1 400 μm的明膠海綿大顆粒栓塞，后以鋼圈加強栓塞，至保留出血靜脈主干。引入超滑加硬導絲置于脾靜脈或腸系膜上靜脈主干，以直徑8 mm的球囊充分擴張分流道，之后植入直徑8 mm的內支架(裸支架wallstent, Boston公司；覆膜支架，巴德公司)。其中，植入裸支架者，支架遠端突入門靜脈主干約2 cm；植入覆膜內支架者，其遠端突入門靜脈主干約1 cm，近端位于肝靜脈開口部；植入雙支架者，覆膜支架近端位于肝靜脈開口處，遠端突入門靜脈分叉約0.5 cm，于其遠端再置入直徑8 mm的裸支架，突入門靜脈主干2～3 cm(圖1)。植入支架后再次測量門-體靜脈壓力差。

1.4 術后處理 術后常規(guī)給予保肝、降血氨、抗凝治療。保肝治療方案：還原性谷胱甘肽1.8 g，靜脈滴注每天1次；肝水解肽100 mg，靜脈滴注每天1次。降血氨方案：注射用門冬氨酸鳥氨酸10 g，靜脈滴注每天1次?？鼓桨福旱头肿痈嗡? 000單位，皮下注射，每12小時1次；7天后改為口服華法令，調整國際標準化比值(INR)為1.5～2.0。

1.5 隨訪 術后觀察上消化道出血控制情況；檢測肝臟功能，記錄其恢復至正?；蛐g前水平的時間；術后1、3、6、12個月行彩色多普勒超聲檢查分流道是否通暢，必要時行門靜脈造影。記錄1年內發(fā)生再狹窄和保持支架通暢的例數(shù)，計算通暢率。如發(fā)生分流道再狹窄且上消化道出血復發(fā)，則行二期TIPSS再通術。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，各組分流前、后門體靜脈壓差采用配對樣本t檢驗，多組間年齡、Child-Pugh分值、肝功能恢復時間等采取多組獨立樣本KruskalWalisH檢驗；支架通暢率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，兩兩比較調整檢驗水準α=0.017。

2 結果

178例肝硬化門靜脈高壓合并上消化道出血患者行TIPSS治療，手術成功175例，成功率為98.31%(175/178)。3例未成功穿刺門靜脈，未植入支架。

175例患者中，植入裸支架組52例，覆膜支架組52例，雙支架組71例，平均年齡分別為(53.8±7.8)歲、(55.4±9.9)歲、(54.3±8.2)歲，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=38.72，P=0.432)。Child-Pugh評分分別為(8.2±1.7)分、(7.9±1.6)分、(8.0±1.9)分，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=42.56，P=0.329)。

2.1 手術結果 植入裸支架、覆膜支架、雙支架的3組支架直徑均為8 mm，根據(jù)分流道長度不同，支架長度為6～8 cm。3組分別有50例(50/52，96.15%)、49例(49/52，94.23%)、68例(68/71，95.77%)于造影時發(fā)現(xiàn)胃冠狀靜脈和(或)胃短靜脈增粗紆曲，食管靜脈逆行顯影。對上述病例在建立分流道的同時，行胃冠狀靜脈和(或)胃短靜脈栓塞。裸支架組分流前、后門-體靜脈壓力差為(30.25±6.51)mmHg、(13.42±2.93)mmHg，覆膜支架組分流前、后壓力差為(29.82±5.91)mmHg、(12.95±2.88)mmHg，雙支架組分流前、后壓力差為(29.52±6.63)mmHg、(12.83±2.94)mmHg，3組前、后壓力差變化差異均有統(tǒng)計學意義(t=3.34、3.89、4.02，P均<0.05)。

圖1 患者男，56歲，乙型肝炎后肝硬化門靜脈高壓，植入雙支架 A.穿刺門靜脈成功后造影，顯示門靜脈明顯增粗，胃冠狀靜脈增粗紆曲； B.栓塞胃冠狀靜脈及植入覆膜支架后造影，顯示支架門靜脈端有“頂壁”現(xiàn)象； C.植入雙支架后，分流道血流通暢，支架形態(tài)良好 圖2 患者男，48歲，乙型肝炎后肝硬化門靜脈高壓，植入覆膜支架 支架伸入門靜脈內較長，肝臟血供減少

2.2 肝功能恢復時間 3組患者術后轉氨酶、膽紅素均較術前有不同程度升高，給予保肝治療后逐步恢復，裸支架組、覆膜支架組、雙支架組恢復至正?；蛐g前水平所需時間分別為(5.3±1.4)天、(9.8±1.7)天、(6.2±1.7)天，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=20.85，P=0.008)，裸支架組和雙支架組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，裸支架組和雙支架組與覆膜支架組差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。術后患者血氨均有不同程度升高，但無肝性腦病發(fā)作者。常規(guī)給予5～7天門冬氨酸鳥氨酸靜脈滴注，之后改為口服乳果糖15 ml，每天3次或門冬氨酸鳥氨酸顆?？诜?，囑其逐漸增加高蛋白食品(肉、蛋、奶)攝入量，如無肝性腦病發(fā)生，逐漸減少上述口服藥物用量，直至停藥。

2.3 隨訪情況 裸支架組在術后1年內41例保持通暢，通暢率78.84%(41/52),覆膜支架組44例保持暢通，通暢率84.61%(44/52)，雙支架組64例保持暢通，通暢率90.14%(64/71)，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=15.26、16.97、17.02，P均<0.01)。上述3組再狹窄患者中，分別有8例、6例、6例發(fā)生再出血，均行二期TIPSS術，成功實施再通達到止血目的，二期通暢率均為100%。

3 討論

1989年，德國醫(yī)生Richter首次應用TIPSS技術治療肝硬化門靜脈高壓合并上消化道出血取得了良好效果，但也存在分流道再狹窄問題。最初TIPSS手術使用鎳鈦合金裸支架，據(jù)報道[2]術后1年再狹窄率達50%，嚴重影響中長期療效。再狹窄的原因主要為裸支架表面的網孔使血流與肝實質直接接觸，血栓形成和膽汁滲漏導致支架內假性內膜過度增生[3-6]。21世紀初覆膜支架逐漸應用于TIPSS手術，覆膜支架減少了肝實質與分流道的直接接觸，明顯提高了分流道的通暢率，使1年再狹窄率降到20%以下[7-9]。但覆膜支架相對較硬、順應性差，易引起支架與門靜脈或肝靜脈之間成角，形成“蓋帽”或“頂壁”現(xiàn)象，影響分流道的通暢率。

近年來，國外開始采用TIPSS專用支架——Viatorr支架，該支架分為覆膜區(qū)和裸區(qū)，覆膜區(qū)覆蓋肝內分流道，裸區(qū)延伸入門靜脈主干。但該支架尚未進入我國醫(yī)療保險覆蓋范圍，價格昂貴；且該支架在釋放時需特殊的定位技術，有一定操作難度[10]，可能因定位不準確，需另外放支架修正。本研究結果表明：應用單純裸支架、覆膜支架和雙支架肝功恢復時間分別為(5.3±1.4)天、(9.8±1.7)天、(6.2±1.7)天，雙支架組與裸支架組肝功恢復較快；1年一期通暢率分別為78.84%、84.61%、90.14%，雙支架組最優(yōu)，提示將雙支架用于TIPSS技術，利用2種支架的優(yōu)點，既可保證門-體靜脈分流的效果，又可明顯提高分流道的通暢率，與Viattor支架效果相似。分析其原因為：①采用覆膜支架并保證其全程覆蓋肝實質內分流道，減少了肝實質與分流道接觸的機會；②雙支架中的覆膜支架肝靜脈端盡可能伸入下腔靜脈，減少了肝靜脈端的“蓋帽”或“頂壁”現(xiàn)象；③雙支架中的覆膜支架的門靜脈端伸入門靜脈內0.5 cm，于其遠端再接1枚裸支架，使分流道向前再延伸2～3 cm，可更好地順應門靜脈主干的走行，防止“成角”或“頂壁”現(xiàn)象。

肝臟血供75%來自門靜脈，25%來自肝動脈。TIPSS中分流道的建立，降低了門靜脈血流向肝臟的灌注，使肝臟細胞營養(yǎng)來源減少，從而損傷肝功能；TIPSS術中穿刺、球囊擴張及支架植入等操作也可對肝臟造成機械性損傷[11-12]。采用覆膜支架行TIPSS術，如伸入門靜脈過短，易造成分流道閉塞或支架“頂壁”；而伸入門靜脈過長，則明顯影響門靜脈向肝內的血供(圖2)，從而影響肝功能。本組覆膜支架患者肝功恢復所需時間[(9.8±1.7)天]大于裸支架和雙支架組(P均<0.01)。

綜上所述，應用雙支架技術行TIPSS術，技術上可行，對肝功能影響相對較小，而且可明顯提高分流道的中遠期通暢率，在Viatorr支架尚未在我國普及之際，可作為替代的TIPSS支架。

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Application of double-stent technique in transjugular intrahepatic portal-systemic shunt

LIANGZhihui,CUIJinguo*,XUShubin,LILiang,CAOLiming,CHENJing
(DepartmentofRadiology,BethuneInternationalPeaceHospital,Shijiazhuang050082,China)

Objective To compare and analyze the three methods of stent placement (bare stent, stent graft and double stents [bare stent and stent graft]) in transjugular intrahepatic portal systemic shunt (TIPSS) on clinical outcome, influence on liver function and medium and long term patency. Methods Totally 178 cases of portal hypertensive hemorrhage treated by TIPSS were analyzed retrospectively. The clinical outcome, influence on liver function and medium and long term patency were compared. Results Among the 178 cases, stents were successfully demployed in 175 cases with the success rate of 98.31% (175/178). Bare stents, stent graft and double stents were placed in 52, 52, 71 cases respectively. Bleeding was controlled in all patients. The time needed for liver function restoration were (5.3±1.4)days for bare stent group, (9.8±1.7)days for stent graft group, and (6.2±1.7)days for double stent group; there was no significant difference between the bare stent and double stent group (P>0.05), while the stent graft group were longer than that of the other two groups (allP<0.01). The one-year primary patency were 78.84% (41/52), 84.61% (44/52), 90.14% (64/71) for bare stent group, stent graft group and double stent group respectively, and the differences were significant (allP<0.01). The secondary patency was 100% in each group. Conclusion Comparing with the bare stent and stent graft technique, double stent technique offers the highest meidium and long term patent rate with less liver function injury and can be a good substitution for Viatorr stent.

Transjugular intrahepatic portal systemic shunt; Stents; Patent rate

梁志會(1971—)，男，河北石家莊人，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：介入放射學。E-mail： zhihuiliang71@163.com

崔進國，白求恩國際和平醫(yī)院放射科，050082。E-mail： cuijinguo2005@163.com

2016-10-10

2016-12-11

10.13929/j.1672-8475.201610004

R575.2; R816

A

1672-8475(2017)02-0078-04