牛菁++楊愛春

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的呼吸系統疾病，氣流受限、不完全可逆及呈進行性發(fā)展是其主要特點。目前確切的病因還不十分清楚，但普遍認為與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關，吸煙及粉塵為其重要的發(fā)病原因，其特征性改變?yōu)槁灾夤苎准胺螝饽[的病理變化，包括氣道、肺及肺血管慢性炎癥變化。

COPD發(fā)病機制中，存在蛋白酶與抗蛋白酶失衡，肺內抗氧化活性下降，機體免疫失衡，反復的細菌感染和細胞粘附分子與細胞因子共同作用等。目前研究顯示COPD并不僅僅是一種體現為肺功能下降、呼吸困難甚至呼吸衰竭的肺部疾病，同時是一種全身性疾病，能引起包括營養(yǎng)不良、免疫功能下降、全身多器官功能損害等一系列合并癥[1]。COPD氣道阻塞呈進行性的發(fā)展，患者逐漸喪失勞動能力，個人生活質量嚴重下降，嚴重影響患者的勞動生活能力，約有24%～63%的COPD患者在其自然病程中存在著顯著的、漸進性的體重減輕，嚴重者甚至發(fā)生“肺惡液質綜合征”[2]，給家庭和社會帶來沉重了沉重的負擔。

COPD主要累積肺臟，但也可以引起全身（肺外）的不良反應，主要包括營養(yǎng)不良、肌肉萎縮、骨質疏松等，2011年，“全球COPD”（GOLD）執(zhí)行委員會頒布的全球COPD新概念中提出，急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度，即更加重視COPD的肺外反應。營養(yǎng)不良是慢性阻塞性肺疾病（COPD）的最常見的并發(fā)癥[3]，據國外報道，住院患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率在20%～60%[4]，成為患者病情反復、勞動力逐漸喪失、生活質量下降的重要原因，最終增加急性加重患者的住院率、機械通氣率和死亡率。

1 營養(yǎng)不良的原因

COPD患者營養(yǎng)不良的集中表現為：體重的下降、血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白等營養(yǎng)學指標的降低及外周肌肉質量下降及體積萎縮。主要原因：①COPD患者由于氣道阻力增加，胸肺順應性減低，使呼吸功和氧耗量增加。②感染、細菌毒素、缺氧、炎性介質及不良的情緒等可引起機體內分泌紊亂，使COPD患者處于嚴重的應激及高代謝狀態(tài)，能量消耗顯著增加[5]。③長期低氧血癥、高碳酸血癥、心功能不全、胃腸道淤血，導致消化功能紊亂和電解質紊亂，營養(yǎng)物質的消化吸收和氧化利用均受影響[6]。④COPD患者進餐時，血氧飽和度下降10%，可引起氣促、厭食[7]，導致營養(yǎng)物質攝入不足 ⑤COPD治療藥物，如糖皮質激素抑制蛋白合成、促進蛋白分解，導致肌纖維萎縮[8]，營養(yǎng)不良的COPD的患者不僅有高能量消耗，而且伴有三大營養(yǎng)物質代謝紊亂，表現為脂肪氧化供能增加和蛋白質供能減少，導致病情的進一步惡化，進而影響其生命質量，成為COPD呼吸衰竭患者死亡的重要原因。以上主要歸結于兩點：消耗過多及攝入不足。

近來研究的焦點放在細胞因子在導致體重下降的機制中的作用，細胞因子包括腫瘤壞死因子-α、白介素-1、白介素-6、纖毛狀神經營養(yǎng)因子、生長分化因子等，均可使分解代謝增強，耗能增加而導致COPD患者營養(yǎng)不良及體質量下 降[9]，其中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及血清瘦素受到廣泛關注。

2 營養(yǎng)不良的分型

臨床營養(yǎng)學將營養(yǎng)不良劃分為3種，主要類型：①蛋白質-能量營養(yǎng)不良：其特點是人體測量值的顯著降低，而內臟蛋白如血清白蛋白及轉鐵蛋白等維持正常；②蛋白質營養(yǎng)不良：特點是人體測量值正常而內臟蛋白減少；③混合型營養(yǎng)不良：是慢性營養(yǎng)不良發(fā)展到晚期而表現上述兩種營養(yǎng)不良的一些特征，其特點是內源脂肪和蛋白質貯備空虛，多器官功能衰竭和免疫低下[10]。COPD患者可由早期的蛋白質-能量營養(yǎng)不良，伴隨病情的惡化，逐漸過渡到混合性營養(yǎng)不良。

3 營養(yǎng)不良評價指標

營養(yǎng)評價通常包括人體測量、人體組成測定、實驗室檢查、臨床檢查及多項綜合營養(yǎng)評價等手段，判定人體營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型及程度，并估計營養(yǎng)不良所致的危險性，監(jiān)測營養(yǎng)支持的療效。人體測量指標包括體質指數（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC）等；實驗室指標血清清蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）、總淋巴細胞計數（TLC）等，都有一定的局限性。多項綜合營養(yǎng)評價包括主觀全面評估（GCA）、測定人體組成的營養(yǎng)評價方法（BCA）、營養(yǎng)不良通用篩選工具（MUST）、簡易營養(yǎng)評估（MNA）、營養(yǎng)風險指數（NRI）等，GCA、BCA并不是專門適用于老年人營養(yǎng)狀況的評價方法，Guigoz等[11]在1994年創(chuàng)立并發(fā)展微型營養(yǎng)評價法（MNA），這是一種適用于老年人的簡單易行、有效快速的人體營養(yǎng)狀況評定方法，適合老年COPD患者的營養(yǎng)評價。歐洲腸內腸外營養(yǎng)學會（ESPEN）對營養(yǎng)風險的定義是指“現存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況所導致的疾病或手術后出現相關的臨床結局的可能性”[12]，并建議應常規(guī)進行營養(yǎng)風險篩查，其于2002年推出了用于成年住院患者的營養(yǎng)風險篩查的工具（Nutritional Risk Screening 2002， NRS2002），目前作為營養(yǎng)風險篩查的首選在國內廣泛使用，適合老年COPD患者的營養(yǎng)評價。

4 營養(yǎng)不良對COPD患者疾病影響

營養(yǎng)不良是COPD患者預后不良的獨立危險因素[13-14]。營養(yǎng)不良又可以進一步損害COPD患者的肺功能狀況，包括膈肌重量減輕、運動能力下降和死亡率增加等[15]。

4.1營養(yǎng)不良對呼吸肌結構和功能的影響 呼吸肌能量供需不平衡，導致呼吸肌的收縮力和耐力的下降，呼吸肌易發(fā)生疲勞，機體通過減少對能量底物的利用率改變肌纖維結構，從而損傷肌肉的功能，膈肌體積減小，重量減輕以及收縮力的耐力明顯降低[16]。對呼吸調節(jié)反射作用減弱，進一步加重了缺氧、二氧化碳的儲留和肺功能的損害。

4.2營養(yǎng)不良對免疫防御功能的影響 COPD合并營養(yǎng)不良者損害免疫功能，營養(yǎng)障礙直接導致感染的易感性和免疫功能障礙。機體缺乏足夠的蛋白質，使具有感染免疫防御能力的巨噬細胞、淋巴細胞的活力、免疫球蛋白的合成與巨噬細胞產生白介素I的能力降低，包括吞噬作用減弱纖維素缺乏、淋巴細胞數目減少、免疫球蛋白及補體生成減少，極易引起呼吸道革蘭氏陰性菌粘附和定植增加。雖然細菌定植尚不是感染，但可能是感染的重要來源和高危因素，30%～40%的普通住院患者在住院48 h內即發(fā)生細菌定植，危重者則高達70%～75%[18]。營養(yǎng)不良也使機體補體系統活性降低和吞噬功能減低，營養(yǎng)不良、呼吸道感染、呼吸衰竭等往往互為因果并且形成惡性循環(huán)。此外，細胞因子的影響及微量元素缺乏，造成抗氧化防御機能和免疫功能的減退，會加速病情的進展程度。

4.3營養(yǎng)不良對心理狀態(tài)的影響 慢性阻塞性肺病患者患病時間長、長期服藥、氣促、肺部反復感染和缺氧等客觀因素，導致其精神緊張度高、焦慮、抑郁等負性情緒增多。厭食及恐懼進食的情緒障礙的發(fā)生率普遍高于一般人群，由于患者多進食含碳水化合物較多的高熱量食物，期間易發(fā)生缺氧和呼吸困難等COPD臨床癥狀表現，增加進食的難度。

4.4營養(yǎng)不良對患者預后的影響 營養(yǎng)不良的COPD患者預后較差?；颊哐荷瘷z查血清白蛋白值<25 g/L，會導致發(fā)生水腫及腹瀉癥狀，從而加重患者營養(yǎng)不良程度，明顯增加病死率。

5 COPD患者的營養(yǎng)支持

可依據患者個體情況，制定營養(yǎng)干預計劃。通常情況下COPD患者每天進食的碳水化合物占50%、脂肪占25%～35%、蛋白質占15%～25%，即臨床營養(yǎng)學上所說的高脂低糖飲食。有研究表明，經過合理的營養(yǎng)支持，COPD患者的體重增加、生活質量有所改善[19-20]。

5.1急性發(fā)作期的營養(yǎng)干預 以往COPD急性發(fā)作時通常會采用機械通氣，營養(yǎng)支持往往給予充足的能量和蛋白質，并不重視糖和脂肪的比例。在三大產能營養(yǎng)素中，葡萄糖的RQ為1，蛋白質的RQ為0.8，脂肪的RQ為0.7，過量的碳水化合物產生大量CO2并消耗大量O2，可增加肺的通氣負荷[21]，研究[22]表明，適當的高脂營養(yǎng)支持治療可減輕通氣負荷，使PaCO2降低，對COPD患者有益。腸內外營養(yǎng)同時進行，以腸外營養(yǎng)為主，并靜脈補充高營養(yǎng)（如中長鏈脂肪乳劑、復方氨基酸液），保證能量攝入與消耗平衡。此外還必須注意電解質和微量元素的補充，特別是影響呼吸肌功能的電解質，如磷、鉀、鎂等。臨床上常忽視磷的補充尤其應以重視。必要時可給予管飼，遵循從少到多、由慢到快、由低到高、由稀到濃的原則，使胃腸道有個適應過程。無論腸內腸外，應注意疾病處于應激狀態(tài)，蛋白分解加強，保證患者對能量及蛋白質的需求。

5.2住院期間緩解期營養(yǎng)干預 此期腸內營養(yǎng)為緩解期患者的主要干預方法，應積極鼓勵患者自行進食。為增進患者食欲，應保證患者的口腔清潔，進食前后給予漱口，及時處理口腔病變。安排清潔、安靜的進食環(huán)境和合適的體位；提供固體食物，緩慢進食，少量多餐，在正常餐的基礎上增加點心等食物，控制鹽的攝入，應鼓勵患者多進食水果、蔬菜、谷類和魚等易消化、富含維生素及蛋白質等多種營養(yǎng)物質的食物。避免高熱量高糖飲食，從而改善COPD患者呼吸肌強度和韌性。若此期食欲仍較差，胃腸功能不強，可采用要素膳，能夠有效消化吸收營養(yǎng)素。

5.3重組人生長激素的應用 近年來，人們試圖在臨床營養(yǎng)支持中不增加二氧化碳產生的情況下，應用重組人生長激素（recombinant human growth hormone，rHGH）以改善氮潴留和蛋白質合成，增加肌肉質量，特別是呼吸肌，改善呼吸通氣狀況。

6 展望

COPD作為一種慢性難愈性疾病，肺功能呈進行性下降，勞動力逐漸喪失，患者的生活質量受到嚴重影響。目前的治療僅僅為對癥處理，主要為減輕氣道炎癥、改善癥狀及康復訓練為主，缺乏有效的治療手段，導致COPD患者病死率較高。作為醫(yī)護人員，應對COPD患者疾病嚴重程度評估研究，不僅需要緩解因肺臟功能差引起的不良表現，更要關注患者全身的表現，注重患者的生存質量，合理運用營養(yǎng)評價工具，從而開展對營養(yǎng)不良COPD患者院內營養(yǎng)支持的實施及家庭營養(yǎng)支持的實施，同時借助一些基本腸內營養(yǎng)制劑和特殊營養(yǎng)制劑，保證患者基本能量與營養(yǎng)素攝入，使得患者長時間可帶病生存，這需要我們醫(yī)護人員、家屬、社會等通力合作。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[2]Foley RJ，ZuWallack R.The impact of nutritional depletion in chronic obstructive pulmonary disease[J].J Cardiopulm Rehabil，2001，21（5）：288-295.

[3]Nagaya N，Itoh T，Murakami S，et al.Treatment of cachexia with ghrelin in patients with COPD[J].Chest，2005，128（3）：1084-1086.

[4]Imoberdorf R，Meir R，Krebs P，et a1 Prevalence of undernutrition on admission to Swiss hospitals[J].Clin Nutr，2010，29（1）：38-41.

[5]Sergi G，Coin A，Marin，et al. Body composition and energy expenditure in elderly male patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Respi Med，2006，100（11）：1918-1924.

[6]Ezzel L，Jensen GL.Malnutrition in chronic obstructive pulmonary disease[J].Am J Clin Nutr，2000，72：1415-1416.

[7]陳嘉馨.營養(yǎng)支持對急性期 COPD 患者免疫功能的影響[J].腸外與腸內營養(yǎng)，2004，11（3）：177-179.

[8]Creutrberg EC，Wouters EF，Mostert R，et al.efficacy of nutritional-supplementation therapy in depended patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Nultrition，2003，19（2）：120-127.

[9]安立.慢性阻塞性肺疾病的全身效應[J].中華醫(yī)學信息導報，2007，22（14）：19-20.

[10]焦廣宇，蔣卓勤.臨床營養(yǎng)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[11]Guigoz Y，Vellas B，Garry PJ.Mini nutritional assessment：a practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients[J].Facts Res Gerontol，1994，2（Suppl）：15-59.

[12]Lochs H，Allison SP，Meier R，et al.Introductory to the ESPEN guiderlines in enteral nutrition terminology， defin itions and general topics[J].Clin Nuix， 2006， 25（2）：180-186.

[13]Ezzell L，Jensen GI. Malnutrition in chronic obstructive pulmonary disease[J].Am J Clin Nutr，2000，72（6）：1415-1416.

[14]Laaban JP.Nutrition and chronic respiratory fail-ure[J].AnnIntem Med，2000，151（7）：542-548.

[15] Schwartz DB. Malnutrition in chronic obstructive pulmonary disease[J]. Respir Care Clin N Am JT-Respirat-ory care clinics of North America，2006，12（4）：21-31.

[16]南英， 孫曉旭，王敏，等.氧療與膈肌起搏改善慢性阻塞性肺疾病患者肺功能[J].中國臨床康復，2003，7（5）：812-813.

[17]劉鴻雁.142例慢性阻塞性肺病住院患者營養(yǎng)狀況及臨床分析[D].長春：吉林大學大學，2010年.

[18]Apisamthanarak A，Pinitchai U，Thongphubeth K，et al.A multifaceted intervention to reduce pandrug-resistant acinetobacter baumannii colonization and infection in 3 intensive care units in a thaitertiary care center：a 3-year study[J].Clin Infect Dis，2008，47（6）：760-767.

[19]Bmekhuizen R，Creutzberg Ec，weling scheepers cAPM，et a1.0ptimizing 0ral nutritional drink supplementation in patients with chronic 0bstructive pu1monary disease[J].Br J Nutr，2005，93：965-971.

[20]P1anas M，Ivarez JA，Peris G，et a1.Nutritional support and quality of life in stable chronic 0bstructive pulmonary disease（COPD）ptients[J].Clin Nutr，2005，24：433-441.

[21]楊勤兵，林江濤.穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者營養(yǎng)狀況分析[J].中國臨床營養(yǎng)雜志，2003，11（2）：85-87.

[22]吳淑華，卜小鐵.高脂及低脂營養(yǎng)對重癥慢性阻塞性肺病患者的影響[J].大連醫(yī)科大學學報，2006，28（3）：252-262.

編輯/張燕