王雷宇

癡呆的精神行為癥狀（behavioural and psychological symptoms of demenda，BPSD）指的是癡呆患者常常出現的思維、感知覺、心境和行為障礙，其在疾病特定階段，發(fā)生率可高達70%～90%，最常見者為抑郁、人格改變、妄想、焦慮、幻覺、恐懼、睡眠障礙和行為紊亂等，在記憶力嚴重損害后，往往發(fā)生幻覺、妄想。國內及國外很多研究發(fā)現：Hcy水平升高與阿爾茨海默病（AD）的發(fā)生發(fā)展關系密切，目前已經證實高HCY血癥是AD一個獨立的、重要的危險因素，且與癡呆的精神行為癥狀，癡呆的核心癥狀是相關的認知功能進行性下降。癡呆的其他癥狀也嚴重影響著患者及其照料者，其中最為明顯的是癡呆的行為和精神癥狀（BPSD）。有80%～90%的癡呆患者，在病程某個階段會出現BPSD，BPSD已成為臨床實踐的獨立單元。

1癡呆的精神行為癥狀的臨床特征

不同病因癡呆引起的BPSD表現形式也各有不同。例如Lewy小體癡呆（Lewy body dementia，LBD）的突出癥狀為意識模糊和視幻覺，還有妄想、幻聽、抑郁等，尤其是快動眼睡眠期睡眠障礙，是LBD的突出特征。額葉癡呆BPSD的突出表現為人格改變、淡漠、自知力缺失、注意力不集中和心境障礙。血管性癡呆（VD）患者的人格保持完整，但是抑郁較常見，重癥抑郁癥狀較多見，幻覺、妄想等的出現率與其他類型癡呆相差不多。AD的BPSD包括行為紊亂、視物注意及反應過度，表現為對所有引起視覺刺激或在視野之內的東西均要注意觀看或觸摸。有學者對60例AD患者進行為期2年的隨訪，結果顯示在2年之內患者均出現了BPSD，幾乎所有患者都有激越癥狀；2年之中激越與抑郁癥狀出現較多.焦慮和攻擊行為出現較少；非持續(xù)出現的幻覺和攻擊與認知功能損害嚴重有關。

2 BPSD的生化基礎

2.1多巴胺（DA）和NE 大約1/4的癡呆患者存在帕金森病癥狀，而這與多巴胺的缺乏有關。在認知功能方面，多巴胺也起一定作用。AD患者扣帶回處離香草酸的濃度在升高，而在尾狀核處減低。有學者報道，尾狀核離香草酸的濃度降低與認知功能缺損密切相關。NE系統(tǒng)的不足比較復雜的。在尾狀核、海馬和扣帶回等地方患者[3]，甲氧基4-羥基苯二醇（MHPG）的明顯增加，MHPG水平在尾狀核和海馬極度升高，提示NE存在異常的高活性。

2.2 5-羥色胺（5-HT） 眾所周知，在維持正常腦功能方面，5-HT很重要，且在如焦慮障礙、心境障礙、恐懼癥、強迫障礙及沖動行為等病理情況下也同樣重要。癡呆的一些精神行為癥狀可能與5-HT能系統(tǒng)的功能缺陷有關，如焦慮、激越、情緒低落、坐立不安及沖動行為。有研究提示，應用SSRI類藥物對中重度癡呆患者進行一個月的治療，患者的焦慮、恐懼、情感淡漠、坐立不安和情緒低落等癥狀均得到相應的改善。

2.3谷氨酸 AD患者往往谷氨酸缺乏相當嚴重。谷氨酸與DA系統(tǒng)之間的不平衡，可能導致皮質一新紋狀體-丘腦環(huán)路的功能障礙，從而出現精神癥狀。

3 PSD的識別和診斷

BPSD表現多樣，識別和診斷存在困難。有國外學者對231例患者調查發(fā)現，90%患者有癡呆，其中約4/5的患者具有非常顯著BPSD，但僅有約1/2的患者得到精神藥物治療。

4 BPSD的治療

目前BPSD的治療主要有藥物和非藥物治療。藥物治療可使用情緒穩(wěn)定劑、抗精神病藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥、膽堿酯酶抑制劑和β受體阻滯劑等。利培酮是第一個被美國食品與藥物管理局（FDA）批準治療BPSD的藥物，近年在臨床上奧氮平、奎硫平等亦較多使用。有研究發(fā)現，用利培酮治療具有明顯行為精神癥狀的600多例癡呆患者，治療12 w后患者的BEHAVE-AD總分以及精神病和攻擊性分量表分均有顯著降低。對大多數老年癡呆患者利培酮常用量為1 mg/d，但也有學者認為0.25～0.5 mg/d是兼顧療效和安全性最適宜的劑量。有學者對伴有顯著攻擊性行為的癡呆患者使用不同劑量的利培酮口服液（0.5～2.0 mg/d）可顯著改善患者的攻擊性行為。情緒穩(wěn)定劑治療BPSD也有一定效果。以卡馬西平100 mg/d，每天遞增50 mg，直至血清濃度達到5～8 μg/ml，治療6 w后BPRS下降約8分。丙戊酸鈉也可顯著減少激越，但易引起呼吸問題和嗜睡等，臨床應用相對較少。用膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊治療86例患者，結果發(fā)現近1/2患者行為癥狀改善。國外有學者以加蘭他敏（galantamine）治療978例AD患者，經過5個月安慰劑對照雙盲觀察，NPI評定的行為癥狀也得到顯著改善。根據BPSD的相關因素，采取相應的非藥物治療，如消除疼痛，改善睡眠，改善社會接觸，增加刺激性活動等，均可有利于BPSD的消除。

目前BPSD發(fā)病機制尚未完全明了，發(fā)病機制復雜，發(fā)病因素多，單一作用點藥物很難取得滿意效果，且患者年老、機體代謝率低、對藥物的副反應敏感，因此應綜合考慮藥效和安全性，采用綜合治療的手段，多方式、多途徑、多靶點治療的新途徑。

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編輯/孫杰