駱榮++洪焱++胡慧

摘要：目的 分析單純因男方因素行卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）治療結(jié)局。方法 回顧性分析了2010年～2013年單純因男方因素致不孕在我中心行ICSI助孕的409個(gè)周期，按精子來源不同分為三組，A組重度少弱畸精子癥精液精子227周期，B組無(wú)精子癥附睪穿刺取精（PESA）145周期，C組無(wú)精子癥睪丸活檢取精（TESE）37周期，比較三組行ICSI后受精及臨床結(jié)局。結(jié)果 三組不同來源精子行ICSI結(jié)局比較，M2期卵率無(wú)差異，B組受精率最高81.45%，但優(yōu)胚率最低（52.36%），與A、C組（76.70%，57.90%；72.19%，61.48%）比較差異顯著（P<0.01）；妊娠率及胚胎著床率均是C組最高（79.31%，60.71%），與A、B組（48.65%，31.08%；52.67%，38.29%）比較差異顯著（P<0.01）；活胎分娩率C組（65.52%）最高，與A組（37.84%）比較差異顯著（P<0.01）；流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、男女比例三組均無(wú)差異。結(jié)論 附睪來源精子ICSI受精率較高，而睪丸來源精子也能獲得較好的結(jié)局。

關(guān)鍵詞：男方因素；卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）；結(jié)局

在不孕癥中，男性不育約占40%，如重度少、弱、畸精子癥等。自1992年首次報(bào)道卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射以來[1]，該技術(shù)已成為治療男性不育的重要手段。現(xiàn)對(duì)我中心近年來單純因男方因素行ICSI助孕治療的受精情況及妊娠結(jié)局進(jìn)行了總結(jié)分析。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2010年～2013年單純因男方因素于我中心行ICSI助孕治療的新鮮周期共計(jì)409個(gè)周期。根據(jù)男方精液來源不同，分為三組：A組重度少、弱、畸精子癥射出精子組227個(gè)周期（精子濃度<5×106/ml和、或a+b級(jí)<10%和、或正常形態(tài)精子<4%）；B組無(wú)精子癥附睪穿刺取精（PESA）組145個(gè)周期；C組無(wú)精子癥睪丸活檢取精（TESE）組37個(gè)周期。雙方染色體檢查均無(wú)明顯異常，女方無(wú)明顯不孕因素。

1.2研究方法

1.2.1精子的獲取及處理 A組患者取精前禁欲3～7 d，取卵當(dāng)日以手淫方式留取精液標(biāo)本于無(wú)菌取精杯內(nèi)，液化后采用直接離心法去除上層精漿，留取底部沉淀加入4mlQuinn's1006精子洗滌液（SAGE，美國(guó)）重懸離心，留取沉淀備用；B組患者手術(shù)取精（PESA），患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后選擇穿刺點(diǎn)，2%利多卡因局部麻醉，持含有2mlQuinn's1006培養(yǎng)液（SAGE，美國(guó)）的5 ml注射器進(jìn)行經(jīng)皮附睪穿刺，抽出淡黃色渾濁附睪液，倒置顯微鏡下觀察，尋找到精子后直接離心法處理，備用；C組患者手術(shù)取精（TESE），體位、消毒、麻醉同PESA，采用鉗夾法取出少量曲細(xì)精管，研磨后倒置顯微鏡下觀察，找到精子后將含有精子的睪丸組織吹打混勻后直接離心，留取沉淀備用。

1.2.2按本中心常規(guī)控制性促排方案進(jìn)行促排卵，陰道B超進(jìn)行卵泡監(jiān)測(cè)及取卵。將獲取的卵冠丘復(fù)合物（OCCs）置于CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)3～4 h后去除顆粒細(xì)胞，對(duì)M2期卵進(jìn)行ICSI受精，完成后置于Quinn's卵裂液（SAGE，美國(guó)）中，于CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)，觀察。

1.2.3胚胎觀察與移植 ICSI后16～18 h觀察卵子受精情況，雙原核（2PN）為正常受精。D2、D3觀察胚胎發(fā)育情況，根據(jù)卵裂球大小、是否均勻，有無(wú)碎片及發(fā)育速度進(jìn)行胚胎質(zhì)量的評(píng)估。我中心將D3細(xì)胞數(shù)≥6，細(xì)胞碎片≤20%且較D2卵裂球數(shù)目有增加的胚胎定義為可移植胚胎，將D3細(xì)胞數(shù)為7、8、9的可移植胚胎定義為優(yōu)質(zhì)胚胎。D3選擇優(yōu)質(zhì)胚胎在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行移植，按衛(wèi)生部規(guī)定移植1～3枚胚胎，剩余可移植胚胎采用玻璃化冷凍保存，移植后常規(guī)黃體支持。

1.2.4妊娠結(jié)局隨訪 移植2 w后檢測(cè)血、尿中人絨毛膜促性腺激素（HCG），陽(yáng)性者于2 w后行陰道B超檢查，提示有孕囊為臨床妊娠，并隨訪至妊娠結(jié)束。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本資料比較 A組229個(gè)周期，B組145個(gè)周期，C組37個(gè)周期，三組男方平均年齡、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)均無(wú)差異，C組女方平均年齡最小，但與A、B兩組比較差異無(wú)顯著性，見表1。

2.2 ICSI結(jié)局比較 三組M2期卵率無(wú)差異，B組受精率最高（81.45%）優(yōu)胚率最低（52.36%），與A、C組（76.70%，57.90%；72.19%，61.48%）比較差異顯著（P<0.01）；妊娠率及胚胎著床率均是C組最高（79.31%，60.71%），與A、B組（48.65%，31.08%；52.67%，38.29%）比較差異顯著（P<0.01）；活胎分娩率C組（65.52%）最高，與A組（37.84%）比較差異顯著（P<0.01）；流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、男女嬰比例比較三組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。

3討論

卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）是在顯微鏡下，通過顯微操作選擇單個(gè)精子直接注射到卵胞漿內(nèi)使卵母細(xì)胞受精，該技術(shù)可避免因精子功能異常所致的受精失敗，是輔助生殖領(lǐng)域的一項(xiàng)重要技術(shù)之一。用于ICSI操作的精子可通過射精和手術(shù)取精兩種方式獲取。

精子從產(chǎn)生到排出體外，在體內(nèi)經(jīng)歷了睪丸和附睪內(nèi)的一系列成熟過程。理論上，睪丸內(nèi)的精子已經(jīng)成為單倍體遺傳配子，在一定程度上已經(jīng)可以使卵子受精。既往關(guān)于不同來源的精子對(duì)于ICSI受精結(jié)局影響的文獻(xiàn)報(bào)道多存有爭(zhēng)議[2-3]，卵母細(xì)胞的體外受精率與精子的質(zhì)量密切相關(guān)，不同來源的精子在成熟度、形態(tài)、質(zhì)量及染色體異常等方面存在一定差異[4]，而通過ICSI可利用數(shù)量和質(zhì)量達(dá)不到常規(guī)體外受精標(biāo)準(zhǔn)的精子使成熟卵母細(xì)胞受精。文獻(xiàn)報(bào)道在ICSI中使用不同來源精子可獲得相似的受精率[3]，鄭愛燕等[5]報(bào)道，不同來源和質(zhì)量的精子對(duì)ICSI的正常受精率存在影響，但不影響其優(yōu)胚率、臨床妊娠率和種植率。精子在附睪中的成熟包括細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能的變化、頂體外膜抗原分布改變和獲能狀態(tài)的保持等，這些變化可能會(huì)增加精子的受精能力，但也存在造成精子DNA損傷的因素[6]。本研究結(jié)果顯示附睪精子組能獲得更高的受精率，與其它兩組比較差異顯著，這與謝多等[7]報(bào)道一致，盡管睪丸精子組受精率低于其它兩組，但優(yōu)胚率、妊娠率和種植率卻最高，并獲得較高的活胎分娩率。與附睪精子和射出精子相比，睪丸精子雖然成熟度較低，相關(guān)功能可能不夠完善，但也僅表現(xiàn)為受精率偏低，并不影響ICSI治療后的結(jié)局。有文獻(xiàn)報(bào)道，睪丸精子與附睪精子相比DNA損傷程度更低[8]，應(yīng)用附睪精子治療失敗的患者改用睪丸精子治療可獲得更高的臨床妊娠率[9]。在無(wú)精子癥不育夫婦中，女方年齡多偏小，而在輔助生孕過程中，女方年齡是影響妊娠結(jié)局的一個(gè)重要因素。

本研究還表明不同來源精子ICSI所致卵母細(xì)胞正常受精后卵裂率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率及男女嬰比例亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此通過手術(shù)方式取精行ICSI也是治療男性因素所致不孕癥的一種有效方法，附睪，睪丸來源精子也可獲得較好的臨床結(jié)局。

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編輯/申磊