馮小紅

【摘要】 目的：探討產(chǎn)前超聲監(jiān)測在單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性胎兒生長受限中的價值。方法：選取2014年2月-2016年1月本院診斷為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性胎兒70例。按照胎兒生長受限與否分為受限組34例和未受限組36例。對比兩組死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率。同時對比死亡胎兒與存活胎兒相應(yīng)的分型以及各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)。結(jié)果：受限組死亡率為52.94%（18/34），顯著高于未受限組的27.78%（10/36）；死亡組Ⅱ型圍生兒占比為57.14%（16/28），顯著高于存活組的28.57%（12/42）；死亡組靜脈導(dǎo)管異常、羊水過少、重度sIUGR占比均顯著高于存活組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，影響圍生兒死亡的獨(dú)立危險因素包括Ⅱ型sIUGR（OR=3.872，P=0.000）、靜脈導(dǎo)管異常（OR=4.108，P=0.000）、羊水過少（OR=3.283，P=0.000）、重度sIUGR（OR=6.287，P=0.000）。結(jié)論：產(chǎn)前超聲監(jiān)測在單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性胎兒生長受限中的應(yīng)用有利于選擇分娩時機(jī)，提高圍生兒存活率，其中Ⅱ型sIUGR、靜脈導(dǎo)管異常、羊水過少、重度sIUGR均可作為臨床上判斷選擇性胎兒生長受限指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 單絨毛膜雙羊膜囊雙胎； 選擇性胎兒； 生長受限； 超聲； 監(jiān)測

Value of Prenatal Ultrasound Monitoring in Monochorionic Diamniotic Twins Pregnancy Selective Fetal Growth Restriction/FENG Xiao-hong.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：115-117

【Abstract】 Objective：To investigate the value of prenatal ultrasound monitoring in the bursa of monochorionic diamniotic twins selective fetal growth restriction.Method：From February 2014 to January 2016，monochorionic diamniotic twins selective fetal disease in our hospital diagnosis of patient of 70 cases.They were divided into restricted group 34 cases，and non-restricted group 36 cases according to fetal growth restriction or not.Mortality，complication rate，the respective type of death and survival fetal，the monitoring index of two groups were compared.Result：The mortality rate was 52.94%（18/34） in the restricted group，which was significantly higher than 27.78%（10/36） of the non-restricted group.The rate of Ⅱ type births of the death group accounted for 57.14%（16/28），and it was significantly higher than 28.57%（12/42） of the survival group.The rate of venous catheter unusual deaths，oligohydramnios，severe siugr of the death group were significantly higher than those in the survival group，the differences were statistically significant（P<0.05）.By multivariate Logistic regression analysis，impact peri perinatal deaths were the independent risk factors，including type Ⅱ siugr （OR=3.872，P=0.000），abnormal venous catheter（OR=4.108，P=0.000）， oligohydramnios（OR=3.283，P=0.000），severe siugr（OR=6.287，P=0.000）.Conclusion：It is helpful of prenatal ultrasound monitoring in monochorionic diamniotic sac twins selective fetal growth restricted in application to choose the time of delivery，so as to improve the survival rate of perinatal fetuses，which type II SIUGR，abnormal venous catheter，oligohydramnios，severe SIUGR can be used as a index of clinical judgment selective fetal growth restriction.

【Key words】 Monochorionic diamniotic twins pregnancy； Fetal growth restriction； Selectivity； Ultrasound； Monitoring

First-authors address：Foshan Women and Child Hospital，F(xiàn)oshan 528000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.034

雙胎選擇性宮內(nèi)生長受限（selective intrauterine growthrestriction，sIUGR）在臨床上發(fā)病率可達(dá)15%[1]。且部分生長受限胎兒易突發(fā)胎死宮中，并對另一正常胎兒有一定程度的影響，甚至?xí)?dǎo)致其死亡[2]。有研究報道表明，盡管另一正常胎兒僥幸存活，也會具有較高的神經(jīng)系統(tǒng)以及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，其中有1/5胎兒會存在合并神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[3]。因此，雙胎妊娠胎兒存活率值得臨床重視。其中尋找相對穩(wěn)定的超聲指標(biāo)，有利于正確指導(dǎo)臨床應(yīng)用相應(yīng)干預(yù)措施，從而有效提高雙胎妊娠存活率及減少并發(fā)癥。鑒于此，本文通過研究產(chǎn)前超聲監(jiān)測在單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性胎兒生長受限中的價值，得出一些結(jié)論，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月-2016年1月本院診斷為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性胎兒70例。按照生長受限與否分為受限組（34例）與未受限組（36例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）不伴有結(jié)構(gòu)畸形或染色體畸形；（2）初始為多胎妊娠，孕期由于各種因素減胎后的雙胎妊娠[4]。

1.2 研究方法 所有孕婦在11～14孕周進(jìn)行B超檢查，確定MCDA雙胎，其中孕14～26周每2周對兩個胎兒大小情況和羊水量，以及膀胱大小和臍帶S/D行超聲監(jiān)測，從孕26周開始每2周給予一次超聲多普勒檢查，主要檢測指標(biāo)包括絨毛膜性質(zhì)診斷、臍動脈血流頻譜、羊水量、胎兒生長發(fā)育指標(biāo)。對受限組及未受限組進(jìn)行相應(yīng)治療，隨后進(jìn)行定期隨訪，記錄胎兒存活率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) （1）sIUGR診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙胎中存在一胎估測體重低于同孕周胎兒的第10百分位，同時雙胎之間的體重差異在25%以上。（2）分型標(biāo)準(zhǔn)：臍血流舒張末期頻譜無異常為Ⅰ型；臍血流舒張末期血流持續(xù)性消失或倒置為Ⅱ型；臍血流舒張末期血流間歇性消失或倒置為Ⅲ型[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，圍生兒死亡與各影響因素相關(guān)性采用Logistic回歸分析進(jìn)行探討。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍生兒死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率對比 受限組死亡率顯著高于未受限組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組分型情況對比 死亡組Ⅱ型圍生兒占比為57.14%（16/28），顯著高于存活組的28.57%（12/42），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組靜脈導(dǎo)管異常、羊水過少以及重度sIUGR情況對比 死亡組靜脈導(dǎo)管異常、羊水過少、重度sIUGR占比均顯著高于存活組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 圍生兒死亡率多因素回歸分析 經(jīng)多因素Logistic回歸分析，Ⅱ型sIUGR、靜脈導(dǎo)管異常、羊水過少、重度sIUGR均是影響圍生兒死亡的獨(dú)立危險因素，見表4。

3 討論

近年來，在我國雙胎妊娠的發(fā)生率存在明顯的逐年上升趨勢，其中有25%左右為單絨毛膜囊（MCDA）雙胎[6]。有研究報道表明，雙胎妊娠具有較高的病死率，且為單胎妊娠的5倍左右，其中導(dǎo)致單絨毛膜囊雙胎發(fā)病以及死亡的主要機(jī)制是由于雙胎胎盤絨毛膜板具有連接雙胎循環(huán)的吻合血管，易導(dǎo)致雙胎輸血綜合征、動脈反向灌注序列征、雙胎貧血-多血序列征、選擇性胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等多種并發(fā)癥的發(fā)生，且雙胎中一胎病死后，另一胎會相應(yīng)發(fā)生多囊性腦軟化等特殊表現(xiàn)[7-8]。而臨床上sIUGR主要是指雙胎-胎兒估計體重（estimated fetal weight，EFW）低于同孕齡胎兒體重的第10百分位數(shù)，而另一胎兒EFW正常，并且兩胎兒EFW相差≥25%，屬于單絨毛膜雙胎可能出現(xiàn)的并發(fā)癥中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[9]。另外，MCDA雙胎sIUGR在整個妊娠過程中的任何時期均可發(fā)生，孕早期出現(xiàn)多存在先天異常，如對雙胎sIUGR胎兒進(jìn)行相應(yīng)處理，往往會對另一生長正常胎兒造成嚴(yán)重影響，顯著增加了臨床處理的復(fù)雜性。由于sIUGR具有一系列嚴(yán)重并發(fā)癥且臨床處理難度較大，迄今為止，尚無相對穩(wěn)定的超聲指標(biāo)監(jiān)測。而本研究通過探討產(chǎn)前超聲監(jiān)測在單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性胎兒生長受限中的價值，旨在臨床上對sIUGR診斷、治療以及預(yù)后提供一定的參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，受限組死亡率顯著高于未受限組（P<0.05），而兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。這說明了根據(jù)產(chǎn)前超聲監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行該治療，能有效降低胎兒并發(fā)癥發(fā)生率。其中有研究報道表明超聲監(jiān)測不但可應(yīng)用于臨床上對MCDA并發(fā)sIUGR進(jìn)行準(zhǔn)確診斷及分型，而且也是臨床上治療以及隨訪的主要參考依據(jù)[10]。此外，經(jīng)多因素Logistic回歸分析，Ⅱ型sIUGR、靜脈導(dǎo)管異常、羊水過少、重度sIUGR均是影響圍生兒死亡的獨(dú)立危險因素。其中Ⅱ型sIUGR最易導(dǎo)致圍生兒死亡的主要原因是由于胎盤間吻合血管類型為動-靜脈吻合，具有血流單向的特點(diǎn)，從而導(dǎo)致一胎兒發(fā)生sIUGR，因?yàn)殡p胎間急性輸血的需要引發(fā)另一胎兒血容量急劇降低，進(jìn)一步誘發(fā)了低血壓休克或組織低灌注，最終導(dǎo)致死亡[11-12]。因此Ⅱ型sIUGR可作為圍生兒不良結(jié)局預(yù)示指標(biāo)之一。與此同時，重度sIUGR作為圍生兒死亡的高危因素，其主要是由于雙胎胎盤差距明顯，或伴有臍帶異常插入或附著現(xiàn)象，從而使得靜脈回流量以及發(fā)揮功能的胎盤面積逐漸減少，進(jìn)一步增加了胎盤循環(huán)阻力，最終導(dǎo)致胎兒心功能障礙，發(fā)展為sIUGR[13-15]。此外，有研究報道表明嚴(yán)重羊水過少會導(dǎo)致胎兒被擠壓緊貼子宮壁，屬于預(yù)測圍生兒死亡的高危指標(biāo)，而靜脈導(dǎo)管異常是預(yù)測胎兒情況惡化與否的可靠指標(biāo)[16-18]，這與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，產(chǎn)前超聲監(jiān)測在單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性胎兒生長受限中具有極其重要的臨床意義，有利于加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)及采取相應(yīng)干預(yù)措施，可提高胎兒存活率，安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-09-13） （本文編輯：程旭然）