湯艷++吳穎嵐++韓婷++王映霞

摘要：目的 觀察胎兒胸腔異常的超聲聲像圖特征，探討產(chǎn)前超聲檢查診斷胎兒胸腔異常的價(jià)值，為產(chǎn)科醫(yī)生臨床處理提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析2013年1月～12月湖南省婦幼保健院產(chǎn)檢篩查出的111例胎兒胸腔異常的超聲聲像圖及臨床隨訪資料。結(jié)果 111例胎兒胸腔異常產(chǎn)前超聲及妊娠結(jié)局：①先天性肺囊腺瘤畸形35例。囊性病灶6例，囊實(shí)性混合病灶10例，強(qiáng)回聲病灶19例。20例流產(chǎn)或引產(chǎn)；10例活胎分娩出生，其中6例隨訪過(guò)程中病灶變小，3例病灶消失，1例新生兒期死亡；5例失訪。②隔離肺21例。10例流產(chǎn)或引產(chǎn)；8例活胎分娩出生，其中6例在隨訪中病灶變小，2例病灶消失；3例失訪。③先天性膈疝53例。50例引產(chǎn)或流產(chǎn)，3例出生后行手術(shù)修補(bǔ)術(shù)，新生兒期全部存活。④先天性高位氣道閉鎖1例，引產(chǎn)。⑤先天性左肺發(fā)育不良1例，引產(chǎn)。結(jié)論 系統(tǒng)地產(chǎn)前超聲檢查可以篩查出胎兒胸腔異常，動(dòng)態(tài)隨訪監(jiān)測(cè)其變化可評(píng)估其預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，對(duì)臨床處理有指導(dǎo)作用。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)前超聲；胎兒；胸腔異常；肺囊腺瘤；回顧性研究

近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲檢查已成為篩查胎兒畸形的重要手段。產(chǎn)前超聲診斷胎兒胸腔異常屢見報(bào)道，但孕婦是否可以繼續(xù)妊娠一直是產(chǎn)科醫(yī)生困擾的難題。湖南省婦幼保健院是湖南省產(chǎn)前超聲診斷中心，胎兒異常樣本量相對(duì)較大，本研究對(duì)2013年湖南省婦幼保健院經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)胸腔異常的111例胎兒超聲聲像圖及臨床隨訪資料進(jìn)行回顧性分析，旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為進(jìn)一步提高產(chǎn)科醫(yī)生的臨床處理提供幫助。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年1月～12月在我院行產(chǎn)前超聲檢查的孕婦83624例，納入發(fā)現(xiàn)胸腔回聲異常的111例。

1.2儀器與方法 儀器為GE V730及Aloka SSD4000型彩色多普勒診斷儀，探頭頻率3.5～5.5 MHz。首先全面檢查胎兒頭面部、胸腹部、四肢及臍帶、羊水、胎盤等結(jié)構(gòu)。如果發(fā)現(xiàn)胸腔存在可疑病灶，則重點(diǎn)通過(guò)胎兒四腔心切面、胸部、腹部矢狀切面及冠狀切面詳細(xì)地了解異常病灶的聲像圖特征，包括其大小、位置、內(nèi)部回聲、是否壓迫周邊的肺組織、心臟是否移位，是否合并胸腔或心包積液等，并用彩色多普勒血流顯像觀察病灶的血供來(lái)源，同時(shí)察看胎兒是否合并其他結(jié)構(gòu)異常。

1.3追蹤隨訪 發(fā)現(xiàn)胎兒胸腔內(nèi)異常者囑咐孕婦2～4 w后復(fù)查或行MRI觀察病灶變化。在追蹤過(guò)程中出現(xiàn)病灶增大、心臟或縱膈移位或胎兒全身水腫等情況，孕婦要求終止妊娠的，其引產(chǎn)的胎兒尸檢病理結(jié)果和超聲結(jié)果進(jìn)行比較分析；對(duì)活產(chǎn)的新生兒進(jìn)行追蹤了解其預(yù)后情況。

2結(jié)果

2.1產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果胎兒胸腔異常者共計(jì)111例 先天性肺囊腺瘤畸形35例、隔離肺21例、先天性膈疝53例、先天性高位氣道閉鎖1例，先天性左肺發(fā)育不良1例。

先天性肺囊腺瘤畸形35例，病灶位于左側(cè)22例，右側(cè)13例。超聲表現(xiàn)為肺內(nèi)單純囊性、囊實(shí)混合性或強(qiáng)回聲腫塊，彩色多普勒血流成像顯示腫塊的滋養(yǎng)血流均來(lái)自肺動(dòng)脈。其中I型6例，肺內(nèi)病灶液暗區(qū)最大的2.7×2.2 cm；II型10例，病灶液暗區(qū)最大的1.8×1.4 cm；III型19例，病灶增強(qiáng)區(qū)最大的為5.6×4.2 cm；合并羊水過(guò)多16例（I型2例；II型3例；III型11例），心臟移位11例（向右移位9例，向左移位2例），室間隔缺損2例，側(cè)腦室增寬2例，1例全身水腫；16例因腫塊大且合并有并發(fā)癥，孕婦及其家屬主動(dòng)要求引產(chǎn)，尸檢的病理檢查結(jié)果證實(shí)為先天性肺囊腺瘤；4例在孕28～35 w先后自然流產(chǎn)；6例隨訪至37 w肺部腫塊有縮小趨勢(shì)，出生后1月行MRI檢察證實(shí)為先天性肺囊腺瘤，目前生長(zhǎng)發(fā)育正常；3例在隨訪過(guò)程中完全消失，分娩后新生兒MRI檢查未見肺部有異常；1例孕婦及其家屬要求保胎并足月剖宮生產(chǎn)，胎兒在新生兒期死亡；5例為外省孕婦在我院檢查，出生后失訪。

隔離肺21例，病灶位于左側(cè)15例，右側(cè)6例，位于胸腔18例，腹腔3例。超聲表現(xiàn)為胸腔或腹腔內(nèi)局部增強(qiáng)回聲包塊。彩色多普勒血流成像顯示病灶滋養(yǎng)血流來(lái)自體循環(huán)。合并羊水過(guò)多6例，心臟移位4例（均向右移），1例胸腔積液；8例孕婦及其家屬要求引產(chǎn)，尸檢的病理檢查結(jié)果證實(shí)為隔離肺；2例分別于26 w、32 w自然流產(chǎn)；6例病灶范圍較小且在隨訪過(guò)程中腫塊逐步好轉(zhuǎn)，無(wú)其他合并癥，足月生產(chǎn)，新生兒存活，行MRI檢查為證實(shí)此?。?例病灶于37周前消失，產(chǎn)后新生兒結(jié)局好；3例失訪。

先天性膈疝53例，42例位于左側(cè)胸腔，11例位于右側(cè)。超聲表現(xiàn)為腹腔內(nèi)臟器進(jìn)入胸腔內(nèi)，同側(cè)肺部受壓，心臟均有不同程度移位。合并羊水過(guò)多25例，單臍動(dòng)脈5例，側(cè)腦室增寬2例，腸梗阻1例，主動(dòng)脈弓狹窄1例，室間隔缺損2例，復(fù)雜性先心病1例。其中48例孕婦在超聲發(fā)現(xiàn)膈疝后要求引產(chǎn)，引產(chǎn)后行尸檢病理結(jié)果或CT檢查證實(shí)；2例自然流產(chǎn)，3例單純膈疝孕婦孕足月生產(chǎn)，產(chǎn)后行膈疝修補(bǔ)術(shù)，3例新生兒均存活。

先天性高位氣道閉鎖1例，此孕婦超聲檢查顯示雙肺異常增大，呈對(duì)稱性，心臟被雙肺擠壓變小，左右兩條主支氣管擴(kuò)張，合并雙側(cè)胸腔積液及左側(cè)腹腔積液。孕婦要求引產(chǎn)，尸檢結(jié)果為喉-氣管閉鎖。

先天性左肺發(fā)育不全1例，此孕婦在24 w行四維超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)右肺異常增大，心臟左移明顯，左側(cè)肺內(nèi)肺組織較少。引產(chǎn)后尸檢為左肺發(fā)育不全。

2.2胸腔異常胎兒臨床結(jié)局 超聲檢查中胸腔異常111例胎兒中引產(chǎn)74例（66.67%）；自然流產(chǎn)8例（7.21%）；在隨訪中胸腔異常腫塊變小或消失17例（15.32%）；產(chǎn)后行手術(shù)4例（3.60%）；新生兒死亡1例；嬰幼兒存活20例（18.02%），失訪8例（7.21%），見表1。

3討論

胎兒肺囊腺瘤畸形是一種先天性肺組織錯(cuò)構(gòu)畸形，是由支氣管末端異常增生，導(dǎo)致正常肺泡缺乏而在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)形成病變。目前臨床上將肺囊腺瘤分為3種類型：Ⅰ型為大囊型，直徑多為2～10 cm，超聲表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)一個(gè)或數(shù)個(gè)圓形無(wú)回聲區(qū)；Ⅱ型即中囊型，病灶內(nèi)可見多個(gè)小囊腫，單個(gè)囊腫的直徑均不超過(guò)2 cm，超聲表現(xiàn)為肺內(nèi)囊實(shí)混合性包塊；III型即微囊型，病灶內(nèi)分布有大量密集地小囊腫，單個(gè)囊腫直徑均小于0.5 cm，超聲表現(xiàn)為邊界清晰的均質(zhì)增強(qiáng)回聲包塊[1]。彩色多普勒血流成像顯示腫塊的滋養(yǎng)血流均來(lái)自肺動(dòng)脈。本組35例先天性肺囊腺瘤畸形胎兒中，Ⅰ型6例占17.14%，Ⅱ型10例占28.57%，III型19例占54.29%，左側(cè)多于右側(cè)，III型最為多見，III型中合并羊水過(guò)多、心臟移位、胎兒水腫等其他畸形最多，預(yù)后相對(duì)較差，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道的結(jié)果一致[2-3]。6例（II型3例；III型3例）無(wú)其他合并癥，在超聲隨訪過(guò)程中肺部腫塊逐漸變小，3例（I型2例；II型1例）隨訪中腫塊消失，足月分娩新生兒未見異常，預(yù)后良好。本組35例先天性肺囊腺瘤畸形胎兒中有10例（28.57%）孕婦沒有選擇引產(chǎn)，而是繼續(xù)妊娠，足月生產(chǎn)的9例新生兒情況良好，僅1例在新生兒期死亡，此孕婦為38歲高齡，4年未孕，此次懷孕為珍貴兒，孕22 w首次發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)強(qiáng)回聲區(qū)，大小約1.8×1.4 cm，每隔4 w復(fù)查，增強(qiáng)區(qū)持續(xù)增大且出現(xiàn)羊水過(guò)多、胸腔積液及全身水腫，孕36 w時(shí)為肺內(nèi)腫塊達(dá)4.3×3.5 cm，但孕婦仍堅(jiān)持剖宮生產(chǎn)，產(chǎn)下一活嬰，18 d后死亡。所以并非所有先天性肺囊腺瘤畸形胎兒都需引產(chǎn)，對(duì)孕婦進(jìn)行連續(xù)性動(dòng)態(tài)觀察很重要。每隔2～4 w復(fù)查，如果肺部腫塊變大，造成心臟移位，并繼而出現(xiàn)胸腹水、胎兒水腫或羊水過(guò)多等可致肺部受壓，肺發(fā)育不良，胎兒預(yù)后可能不佳，則應(yīng)終妊，但如果胎兒僅發(fā)現(xiàn)肺部異常而無(wú)其他合并癥，且追蹤過(guò)程中腫塊有不同程度的縮小，則可以讓其繼續(xù)待產(chǎn)觀察。I型和Ⅱ型先天性肺囊腺瘤畸形要注意與先天性膈疝的鑒別，疝入到胸腔的胃泡、腸管與肺囊腺瘤的囊腫相似易混淆。胃泡壁稍厚，且其在短時(shí)間內(nèi)有大小變化，如為腸管疝入胸腔，可仔細(xì)查看是否有蠕動(dòng)現(xiàn)象來(lái)區(qū)別。

隔離肺又稱肺隔離癥或副肺，是由胚胎的前原腸額外發(fā)育的氣管和支氣管肺芽形成的無(wú)功能肺組織，目前將其分為葉外型和葉內(nèi)型，胎兒大多為葉外型，葉內(nèi)型較少見。超聲表現(xiàn)為胸腔或腹腔內(nèi)均質(zhì)增強(qiáng)回聲的包塊，形狀大多為葉狀，三角形，邊界清楚，80%～90%位于左肺基底部[4]。彩色多普勒血流成像示腫塊內(nèi)滋養(yǎng)血流來(lái)自胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈等體循環(huán)系統(tǒng)。動(dòng)態(tài)觀察50%～70%的包塊隨孕周的增加而部分或完全萎縮[5]。本組21例隔離肺中8例引產(chǎn)，2例自然流產(chǎn)，6例產(chǎn)前超聲提示病灶范圍小且無(wú)其他合并癥，足月生產(chǎn)，嬰兒存活，2例在超聲隨訪過(guò)程中腫塊消失，新生兒MRI檢查肺部正常，3例失訪。即本組有8例（38.10%）胎兒存活，故對(duì)于不合并胸水、縱隔及心臟移位的病例，也應(yīng)繼續(xù)隨訪，包塊縮小則臨床不應(yīng)采取干預(yù)措施。隔離肺與III型先天性肺囊腺瘤畸形超聲圖像均為回聲均勻的增強(qiáng)回聲，不易鑒別，可通過(guò)察看滋養(yǎng)腫塊的血流來(lái)源區(qū)別。先天性肺囊腺瘤畸形的滋養(yǎng)血管均來(lái)自肺動(dòng)脈，而隔離肺的滋養(yǎng)血管通常為體循環(huán)。

先天性膈疝是膈肌發(fā)育缺陷導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物疝入胸腔。據(jù)國(guó)外資料報(bào)道其發(fā)生率1/10 000～4.5/10 000，多發(fā)生于左側(cè)。產(chǎn)前診斷的先天性膈疝預(yù)后極差，圍生期死亡率可高達(dá)80%[6]。超聲檢查很難直接觀察到膈肌的缺損，但可通過(guò)觀察胸腔內(nèi)異常占位造成肺、心臟及縱隔等臟器受壓移位間接診斷膈疝。左側(cè)膈疝多見胃泡，小腸或脾臟疝入胸腔，超聲表現(xiàn)為在心臟四腔心切面水平探及胃泡或蠕動(dòng)的囊狀無(wú)回聲結(jié)構(gòu)，心臟多有右移，腹腔內(nèi)未見胃泡聲像；右側(cè)膈疝多為肝臟疝入胸腔，超聲顯示為均勻一致的團(tuán)塊實(shí)性回聲。本組53例先天性膈疝，左側(cè)42例，右側(cè)11例，合并羊水過(guò)多25例，單臍動(dòng)脈5例，合并其他心血管及神經(jīng)管等畸形共6例。其中48例孕婦在超聲發(fā)現(xiàn)膈疝后主動(dòng)要求引產(chǎn)，其實(shí)隨著小兒外科手術(shù)水平的不斷提高，一些輕型的先天性膈疝可在出生后即行手術(shù)修補(bǔ)來(lái)提高存活率，本組中就有3例單純膈疝孕婦孕足月生產(chǎn)，產(chǎn)后行膈疝修補(bǔ)術(shù)，3例新生兒均存活。但大多孕婦出于優(yōu)生優(yōu)育的考慮仍選擇終妊。

先天性高位氣道閉鎖甚為罕見，一般為喉嚨近段氣管閉鎖或狹窄或因隔膜而引起氣道梗阻。超聲表現(xiàn)為雙肺對(duì)稱性極度膨脹，回聲均勻增強(qiáng)，心臟被擠壓變小，居中，膈肌受壓呈扁平甚至反向，突向腹腔。因心臟受壓出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全常合并水腫、心力衰竭，胎兒預(yù)后差。如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，幾乎所有的胎兒在生后幾分鐘內(nèi)因呼吸道梗阻而死亡。

先天性肺發(fā)育不全也為罕見畸形，在臨床上可分為：①肺缺如，由于肺芽發(fā)育停頓而致肺不發(fā)育，一側(cè)或雙側(cè)肺完全缺失，無(wú)支氣管、肺血管、肺實(shí)質(zhì)跡象；②肺發(fā)育不全，盲端支氣管殘留但無(wú)肺血管和肺實(shí)質(zhì)；③肺發(fā)育不良，有少許肺的形態(tài)存在，但氣道、血管和肺泡大小和數(shù)量均減少。

通過(guò)對(duì)胎兒胸腔異常聲像圖回顧性的分析，可以看出超聲檢查是篩查胎兒畸形的可靠方法，只要熟練掌握病變超聲特征，準(zhǔn)確診斷胸腔內(nèi)病變不難。動(dòng)態(tài)隨訪觀察對(duì)判定胎兒臨床預(yù)后及轉(zhuǎn)歸很重要，本文中9例先天性肺囊腺瘤、8例隔離肺及3例先天性膈疝胎兒預(yù)后良好，其余合并胎兒心臟移位、全身水腫或其他心血管畸形則預(yù)后差。超聲檢查對(duì)于優(yōu)生優(yōu)育有重要意義，是其他產(chǎn)前檢查所不能替代的。

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編輯/孫杰