丁德偉+王洪財(cái)+王麗華+王春梅

【摘要】 目的：探討改良神經(jīng)束膜、外膜聯(lián)合縫合法在促進(jìn)足趾皮瓣移植修復(fù)拇手指指腹感覺功能中的應(yīng)用。方法：選取本院2014年1月-2016年1月收治入院的采用改良神經(jīng)束膜、外膜聯(lián)合縫合法治療的足趾皮瓣移植修復(fù)拇手指患者52例（60指），切取皮瓣的面積：1.3 cm×1.5 cm～2.8 cm×3.2 cm，供區(qū)直接縫合或植皮修復(fù)。結(jié)果：術(shù)后52例（60指）再造拇手指及皮瓣或供區(qū)植皮全部存活。其中4例（4指）術(shù)后發(fā)生血管危象，經(jīng)手術(shù)及時(shí)探查后全部成活，1例（2指）皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)生小面積壞死。遠(yuǎn)端皮膚少量壞死1例（1指）。足部供區(qū)：第1跖背動(dòng)脈島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)移后遠(yuǎn)端皮瓣小面積壞死1例（1指）。足趾創(chuàng)面植皮后成活欠佳5例（7指），經(jīng)換藥治愈。術(shù)后3例（5指）失訪，49例（55指）獲得隨訪，術(shù)后隨訪9～26個(gè)月，平均（16±3）個(gè)月。運(yùn)動(dòng)功能：指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度15°～75°（指間關(guān)節(jié)功能位固定2例除外），平均（53°±14°），對(duì)掌、對(duì)指功能無異常，拾、捏細(xì)小物品能力差?；颊咧委熀髠鲗?dǎo)速度和波幅等神經(jīng)電生理指標(biāo)均明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。49例（55指）患者，優(yōu)38例（40指），良8例（11指），優(yōu)良率為92.7%（51/55）。足部癥狀：局部瘢痕疼痛3例；植皮處偶有破潰2例；奔跑時(shí)局部有不適與痛感2例。結(jié)論：改良神經(jīng)束膜、外膜聯(lián)合縫合法在促進(jìn)足趾皮瓣移植修復(fù)拇手指指腹感覺功能中可獲得較好的臨床效果，對(duì)外形要求較高的患者比較適用。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)束膜； 外膜； 組織移植； 足趾； 皮瓣移植； 修復(fù)； 拇指； 感覺功能

Application of Modified Nerve Bundle Membrane Combined with Suturing Method in Repairing Thumb Pulp Sensory Function by Promoting Toe Skin Flap Grafting/DING De-wei，WANG Hong-cai，WANG Li-hua，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：038-041

【Abstract】 Objective：To explore the application of modified nerve bundle membrane and outer membrane combined suturing method in repairing palmar and finger sensory function of the thumb and finger by transplanting the toe skin flap.Method：52 cases（60 fingers） were repaired by skin flap of the toes treated with modified nerve bundle membrane and external suture combined with suture method in our hospital from January 2014 to January 2016，the area of the flap was：1.3 cm×1.5 cm～2.8 cm×3.2 cm，the donor site for direct suture or skin graft repair.Result：52 cases（60 fingers） of the reconstructed thumb and flap or donor site all survived.4 cases（4 fingers） developed vascular crisis after operation，all survived after operation and 1 case （2 fingers） had small area necrosis.Distal skin necrosis in 1 case （1 finger）.Foot donor site：1 case （1 finger） of small area necrosis of distal flap after retrograde transfer of the island flap of the plantar dorsal metacarpal artery.5 patients （7 fingers） survived after skin grafting.All the patients were followed up for 9 to 26 months，the mean follow-up time was （16±3）months.Motor function：interphalangeal joint activity 15°-75°（interphalangeal joint function in 2 cases，except），the average （53°±14°），on the palm of the finger function was no exception，pick up，pinch small items poor.After the treatment of patients with conduction velocity and amplitude of nerve electrophysiological index were significantly higher than those before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.49 patients （55 fingers） were excellent in 38 cases （40 fingers），good in 8 cases （11 fingers），the excellent and good rate was 92.7%（51/55）.Foot symptoms：local scar pain in 3 cases；skin ulceration occasionally in 2 cases；running local discomfort and pain in 2 cases.Conclusion：Modified nerve bundle membrane combined with suturing method can improve the clinical effect of the toe skin flap grafting on the palpation of the thumb and finger，patients with higher requirements for the appearance of more applicable.

【Key words】 Perineurium； Epineurium； Tissue transplantation； Toe； Flap transplantation； Repair； Thumb； Sensory function

First-authors address：Renkang Hospital of Dongguan，Dongguan 523952，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.011

拇指指端缺損在手外科急診中很常見，如果在處理時(shí)不被重視或處理不當(dāng)，會(huì)造成缺損或畸形，嚴(yán)重影響拇指的感覺與精細(xì)動(dòng)作，也會(huì)影響手的美觀[1-3]。傳統(tǒng)的修復(fù)方法操作簡(jiǎn)便，但往往感覺與外形恢復(fù)不甚理想。隨著顯微外科的不斷進(jìn)步，尤其是“趾-指”移植技術(shù)的發(fā)展與更新，可使拇指指端缺損獲得較滿意的治療效果[4-5]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)足趾游離皮瓣移植和神經(jīng)吻合所采用的縫合方法為神經(jīng)外膜縫合法，該方法簡(jiǎn)單易行，但是比較難以恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)和維持神經(jīng)主要功能[6]。本研究采用改良神經(jīng)束膜、外膜聯(lián)合縫合法用于足趾皮瓣移植修復(fù)拇手指指腹感覺功能，臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年1月-2016年1月收治入院的采用改良神經(jīng)束膜、外膜聯(lián)合縫合法治療的足趾皮瓣移植修復(fù)拇手指患者52例（60指），其中拇指42指，手指18指，44例患者1指受損，8例患者是兩指受損。納入標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷部位均處于手指的重要功能區(qū)，若不進(jìn)行手術(shù)治療則治愈難度較大；均在入組前對(duì)本研究?jī)?nèi)容充分知情，并自愿簽署知情同意書，符合倫理學(xué)原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：有麻醉禁忌或手術(shù)禁忌患者；創(chuàng)面小且不存在肌腱或骨骼外露者；接受非手術(shù)治療即可愈合良好者。其中男41例，女11例，年齡5～71歲，平均（28.7±3.2）歲；致傷原因：電刨傷17例（19指），機(jī)器沖壓傷10例（12指），切割傷8例（8指），車禍傷6例（10指），壓砸傷4例（4指），脫套撕脫傷3例（3指），熱壓傷2例（2指），其他損傷2例（2指）；損傷部位均為拇指末節(jié)或部分末節(jié)，按照Merle對(duì)拇指末節(jié)組織缺損的分度法，缺損類型：I°a 13例，I°b 15例，I°c 20例，I°d 4例；50例（58指）為急診或亞急診手術(shù)，2例（2指）為擇期手術(shù)；重建方法：足趾復(fù)合組織+游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)虎口29例（33指），足趾復(fù)合組織再造拇指+前臂骨間背島狀皮瓣修復(fù)虎口19例（21指），復(fù)合足趾組織再造拇指+示指近節(jié)背島狀皮瓣修復(fù)虎口4例（6指）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 足趾復(fù)合組織重建拇指 按常規(guī)手術(shù)方法設(shè)計(jì)和切取踇甲皮瓣。然后游離第二趾趾甲皮瓣，將其剝離趾體后，根據(jù)再造拇指所需的長(zhǎng)度在相應(yīng)的平面鋸斷第二跖骨，游離第二足趾的骨關(guān)節(jié)和肌腱，兩者通過相對(duì)應(yīng)的趾背動(dòng)脈、趾固有動(dòng)脈與第一跖背動(dòng)脈相連，趾神經(jīng)與趾總神經(jīng)相連。將第二趾趾骨、關(guān)節(jié)和肌腱沿縱軸翻轉(zhuǎn)180°，再以跨甲皮瓣包裹第二趾骨骼。此時(shí)，一個(gè)以足背動(dòng)脈和大隱靜脈為蒂的外形接近原拇指的手指已形成，血管斷蒂后將游離組織轉(zhuǎn)移至受區(qū)。常規(guī)進(jìn)行骨固定和肌腱、神經(jīng)縫合，供足血管與受區(qū)鼻煙窩處橈動(dòng)脈和頭靜脈進(jìn)行吻合。

1.2.2 重建虎口 對(duì)于缺損平面在第一掌骨遠(yuǎn)端的V度拇指缺損，局部軟組織創(chuàng)傷小，可采用示指近節(jié)背島狀皮瓣修復(fù)；對(duì)于缺損平面在第一掌骨近端的V度和Ⅵ度拇指缺損，根據(jù)軟組織缺損的面積可選擇前臂骨間背島狀皮瓣或游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)。采用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)時(shí)，其血管蒂可串聯(lián)在拇指的血管蒂上。

1.2.3 縫合方法 縫合在雙目電子顯微鏡下進(jìn)行，首先顯露神經(jīng)，辨認(rèn)離斷端對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能束，采用12-0無損傷縫合線將指、趾神經(jīng)束膜定位縫合2～4針，精確對(duì)合神經(jīng)束，并間斷縫合神經(jīng)外膜。使得神經(jīng)中心結(jié)構(gòu)良好復(fù)原至其解剖位置，線結(jié)留在束膜外；之后采用四定點(diǎn)聯(lián)合縫合神經(jīng)外膜、束膜組織，再行每1/4圓周的外膜連續(xù)縫合。供區(qū)趾骨表面保留一層筋膜組織，如有趾骨外露需覆蓋筋膜組織后再植皮，并且應(yīng)避免包扎壓力過大導(dǎo)致血運(yùn)障礙，術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn)，如出現(xiàn)血管危象要及時(shí)手術(shù)檢查。

1.2.4 供區(qū)處理 由于在第二趾的跖趾關(guān)節(jié)以近切取第二趾的骨關(guān)節(jié)，同時(shí)，當(dāng)拇指缺損平面更近時(shí)，切取踇甲皮瓣時(shí)需要攜帶部分足背皮瓣，對(duì)足部的創(chuàng)傷相對(duì)重一些；因此，本術(shù)式先曠置足部創(chuàng)面，待創(chuàng)面肉芽豐滿、新鮮后再二期行植皮，閉合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者治療前后神經(jīng)電生理相關(guān)指標(biāo)，包括傳導(dǎo)速度和波幅。按照感覺功能的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分析拇手指術(shù)后的優(yōu)良率。感覺等級(jí)評(píng)定：感覺檢查分為5級(jí)，1級(jí)（S1）：無感覺；2級(jí)（S2）：神經(jīng)單一分布有深痛覺。3級(jí)（S3）：神經(jīng)單一分布區(qū)有淺痛覺及觸覺；4級(jí)（S4）：神經(jīng)單一分布區(qū)有淺痛覺及觸覺且重疊感消失；5級(jí)（S5）在神經(jīng)單一分布區(qū)恢復(fù)兩點(diǎn)鑒別能力[7-8]。每個(gè)患者評(píng)定4～5次。感覺功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：S4，良：S3，中：S2，差：S1。移動(dòng)性兩點(diǎn)辨別覺：測(cè)量手指能夠分別出的兩點(diǎn)間的最小距離，測(cè)10次如有7次以上回答正確，就算正確，兩點(diǎn)間距離越小說明感覺恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后52例（60指）再造拇指及皮瓣或供區(qū)植皮全部存活。其中4例（4指）術(shù)后發(fā)生血管危象，經(jīng)手術(shù)及時(shí)探查后全部成活，1例（2指）皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)生小面積壞死。遠(yuǎn)端皮膚少量壞死1例（1指）。足部供區(qū)：第1跖背動(dòng)脈島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)移后遠(yuǎn)端皮瓣小面積壞死1例（1指）。足趾創(chuàng)面植皮后成活欠佳5例（7指），經(jīng)換藥治愈。術(shù)后3例（5指）失訪，49例（55指）獲得隨訪，術(shù)后隨訪9～26個(gè)月，平均（16±3）個(gè)月。運(yùn)動(dòng)功能：指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度15°～75°（指間關(guān)節(jié)功能位固定2例除外），平均（53°±14°），對(duì)掌、對(duì)指功能無異常，拾、捏細(xì)小物品能力差。49例患者治療后傳導(dǎo)速度和波幅等神經(jīng)電生理指標(biāo)均明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。49例（55指）患者，優(yōu)38例（40指），良8例（11指），優(yōu)良率為93.9%（51/55）。足部癥狀：局部瘢痕疼痛3例；植皮處偶有破潰2例；奔跑時(shí)局部有不適與痛感2例。典型病例見圖1。

注：a，右拇腕掌關(guān)節(jié)平面以遠(yuǎn)缺損（Ⅵ度拇指缺損）；b，足趾復(fù)合組織的切??；c，游離左足趾復(fù)臺(tái)組織重建右拇指+游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)虎口軟組織缺損；d、e，術(shù)后隨訪1年，拇指外形及對(duì)指功能情況；f，供足隨訪情況

3 討論

隨著顯微外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，加上手術(shù)方法的改進(jìn)與創(chuàng)新，在臨床上通常都可以再造一個(gè)血供好、感覺及外形與正常相似的拇指[9-11]。本組通過回顧性分析52例患者的臨床資料，體會(huì)到充分利用顯微外科技術(shù)，可以獲得滿意的臨床效果。在臨床上，拇指受傷的機(jī)制不同。拇指末節(jié)缺損往往不規(guī)則，千差萬別，對(duì)其修復(fù)與重建應(yīng)根據(jù)具體情況而定。供區(qū)選擇應(yīng)滿足以下條件：指腹能恢復(fù)精細(xì)感覺，有指甲等外形，移植的組織血供好，供區(qū)喪失小，手術(shù)簡(jiǎn)便易行成功率高[12-15]。

改良神經(jīng)束膜、外膜聯(lián)合縫合法對(duì)于解剖外觀和精確吻合更加到位，并且有效的避免了兩斷端吻合口間神經(jīng)束常發(fā)生扭曲、重疊、交錯(cuò)等現(xiàn)象[16-18]。且吻合口距離皮瓣遠(yuǎn)端更近；指、趾神經(jīng)均為感覺神經(jīng)，直徑相近，使神經(jīng)束恢復(fù)接近正常解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，吻合更近于精確[19]。同時(shí)使其感覺神經(jīng)末梢所具有的游離神經(jīng)末梢和被囊神經(jīng)末稍等解剖學(xué)構(gòu)造恢復(fù)接近正常指腹。進(jìn)而使皮瓣的感覺功能在最短時(shí)間內(nèi)得到最佳恢復(fù)[20-22]。本組術(shù)后52例再造拇指及皮瓣或供區(qū)植皮全部存活。術(shù)后3例（5指）失訪，49例（55指）獲得隨訪，術(shù)后隨訪9～26個(gè)月，平均（16±3）個(gè)月。運(yùn)動(dòng)功能：指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度15°～75°（指間關(guān)節(jié)功能位固定2例除外），平均（53°±14°），對(duì)掌、對(duì)指功能無異常，拾、捏細(xì)小物品能力差。49例患者治療后傳導(dǎo)速度和波幅等神經(jīng)電生理指標(biāo)均明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；49例（55指）患者，優(yōu)38例（40指），良8例（11指），優(yōu)良率為92.7%（51/55）。足部癥狀：局部瘢痕疼痛3例；植皮處偶有破潰2例；奔跑時(shí)局部有不適與痛感2例。采用該手術(shù)修復(fù)指腹質(zhì)地佳，不臃腫，外形、皮紋、彈性良好，最主要的是指腹感覺的恢復(fù)效果好，供區(qū)植皮術(shù)野稍有色素沉著，對(duì)行走功能無影響。

因此，改良神經(jīng)束膜、外膜聯(lián)合縫合法在促進(jìn)足趾皮瓣移植修復(fù)拇指指腹感覺功能中可獲得較好的臨床效果，是修復(fù)指腹缺損較為理想的治療方法。

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（收稿日期：2016-11-25） （本文編輯：張爽）