王宇光，張 琪

（1.解放軍第211醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150080；2.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150036）

·國(guó)醫(yī)大師·

國(guó)醫(yī)大師張琪從脾腎論治腎病蛋白尿經(jīng)驗(yàn)

王宇光1，張 琪2*

（1.解放軍第211醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150080；2.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150036）

張琪教授為全國(guó)首批“國(guó)醫(yī)大師”之一，從事中醫(yī)臨床及科研工作60余年，擅長(zhǎng)治療慢性腎病。張教授認(rèn)為腎病引發(fā)的蛋白尿，脾腎虛衰是根本病機(jī),脾腎虧虛所夾水濕、濕熱是主要病理產(chǎn)物,脾腎氣陰兩虛、寒熱錯(cuò)雜是病機(jī)演變的基本特征,以培脾固腎為治療大法,選用升陽(yáng)益胃湯、利濕解毒飲、清心蓮子飲及參芪地黃湯辨證治療各種腎病蛋白尿，臨床獲滿意療效。

蛋白尿；脾腎虧虛；升陽(yáng)益胃湯;利濕解毒飲;清心蓮子飲;參芪地黃湯;張琪

蛋白尿是許多慢性腎臟病常見(jiàn)臨床表現(xiàn)之一，西醫(yī)的腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能不全等疾病均可出現(xiàn)蛋白尿，而且往往纏綿難愈，直接關(guān)系慢性腎臟病的預(yù)后[1]。黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院主任醫(yī)師張琪是黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師和全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，在治療各種腎病蛋白尿方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸博士期間跟師學(xué)習(xí)3年，總結(jié)張教授臨床主要運(yùn)用補(bǔ)益脾腎，利濕化濁，益氣養(yǎng)陰，收澀固脫法，選用升陽(yáng)益胃湯、利濕解毒飲、清心蓮子飲及參芪地黃湯加減辨證治療各種腎病伴發(fā)蛋白尿，其核心思想均從脾腎入手論治，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 脾腎虛衰是腎病蛋白尿的病機(jī)關(guān)鍵

張教授認(rèn)為脾腎虛損是慢性腎臟病蛋白尿的病機(jī)關(guān)鍵?！澳I”為先天之本，寓真陽(yáng)而涵真陰，“脾”為后天之本，脾虛運(yùn)化無(wú)能，分清泌濁功能下降，同時(shí)攝精不力，精微不攝即出現(xiàn)蛋白尿，土能生金，脾虛土不生金致肺氣虛，精氣不得歸于肺，肺不能輸精于全身，若復(fù)外感風(fēng)邪致肺氣為邪郁，宣降不利，精微物質(zhì)直走膀胱形成尿濁。脾腎先后天互相促進(jìn)，故腎虛封藏失職，腎不藏精，精氣下泄，腎(氣)陽(yáng)虛，火不生土致脾氣 (陽(yáng))虧損，故蛋白尿各證型臨證中均多少伴有脾腎虧虛表現(xiàn)，乃由后天之本漸漸消耗，久及腎精，腎虛溫煦脾土失職，又促使脾氣更虛。

驗(yàn)案舉隅 李某，男，31歲。1個(gè)月前發(fā)生水腫，診斷為腎病綜合征，用強(qiáng)的松治療10余天，尿蛋白仍3+，血漿蛋白24 g/L。初診：面白無(wú)華，身體沉重倦怠，飲食無(wú)味，便溏，腹脹尿少，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。中醫(yī)辨證：脾胃虛弱，濕邪留戀，治以補(bǔ)氣健脾胃，升陽(yáng)除濕。方擬升陽(yáng)益胃湯加減：黃芪40 g，黨參20 g，白術(shù)15 g，黃連10 g，半夏15 g，陳皮10 g，茯苓 10 g，澤瀉 10 g，防風(fēng) 8 g，羌活 15 g，獨(dú)活10 g，白芍10 g，生姜10 g，紅棗3枚。2周后二診，患者尿量增多，腹脹減輕，大便正常，食欲增加，續(xù)服上方半月后復(fù)查尿蛋白1+，血漿蛋白29 g/L，病情明顯好轉(zhuǎn)，之后連續(xù)用40余劑此方加減調(diào)治，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，血漿蛋白漸漸恢復(fù)正常而好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：升陽(yáng)益胃湯首見(jiàn)于李東垣《脾胃論》，原方主要治療脾胃氣虛所致之肺病，原文謂：“脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收……體重節(jié)痛，口苦舌干，食無(wú)味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不嗜食，食不消……當(dāng)升陽(yáng)益胃，名之曰升陽(yáng)益胃湯?！鄙?yáng)益胃湯雖名益胃，實(shí)則升陽(yáng)益脾，故方中君藥用柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活升舉陽(yáng)氣，氣升濕化；臣藥茯苓、白術(shù)、半夏、陳皮健脾益胃，佐以人參、黃芪、炙甘草甘溫補(bǔ)肺益氣。蛋白尿日久，往往脾胃日漸虛弱，濕邪留戀，精微不足，為邪不祛本愈虛之證，故當(dāng)培補(bǔ)后天正氣，以期正勝邪退，雖肺之表證不明顯，但因土虛不能生金，故振奮脾胃陽(yáng)氣，升陽(yáng)化濕，補(bǔ)中有散，散中有收，使正氣足陽(yáng)氣升，自正氣旺而邪難留?，F(xiàn)代中藥藥理研究也表明祛風(fēng)藥能治療并減輕腎炎蛋白尿[2]，張教授臨證認(rèn)為風(fēng)藥必須與補(bǔ)脾胃藥合用，取其風(fēng)能勝濕，濕袪清陽(yáng)升發(fā)之功，脾之運(yùn)化健則濕邪除，邪祛正安故精微固，尿蛋白遂能由減而消。此型蛋白尿多以浮腫為主要臨床表現(xiàn)，病人脾腎陽(yáng)氣不足故畏寒肢冷，面色蒼白，土不制水，溫陽(yáng)化氣失職，清陽(yáng)不升，濕邪留戀，癥狀可見(jiàn)體重倦怠，面色萎黃，飲食無(wú)味，口苦而干，腸鳴便溏，尿少，大量蛋白尿，血漿蛋白低，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈弱。張教授治療此型蛋白尿往往用升陽(yáng)益胃湯加減多能取效。

2 脾腎虧虛所夾水濕、濕熱是腎病蛋白尿的主要病理產(chǎn)物

張教授認(rèn)為脾腎不足，脾不運(yùn)化精微，腎失開(kāi)闔，會(huì)形成水濕邪氣，濕邪郁久化熱，故而水濕、濕熱是蛋白尿的兩種主要病理產(chǎn)物。水濕泛濫肌膚表現(xiàn)癥狀為水腫，或雖無(wú)水腫，卻有頭暈頭重，四肢困重，舌體胖嫩有齒痕，苔滑潤(rùn)等濕濁內(nèi)蘊(yùn)之象。濕濁寒化則為寒濕，熱化則為濕熱，臨證以挾濕熱為多見(jiàn)。

驗(yàn)案舉隅 患者，男，26歲。反復(fù)浮腫2年余，診斷腎病綜合征2年，當(dāng)時(shí)尿蛋白4+，高度浮腫，曾住院用強(qiáng)的松等藥治療病情好轉(zhuǎn)，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，浮腫漸消，但當(dāng)強(qiáng)的松減量至隔日15 mg時(shí)出現(xiàn)反跳，尿蛋白4+，初診時(shí)周身困重，腰酸，尿少色黃，咽喉痛，口苦口干不欲飲，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈滑數(shù)，尿常規(guī)顯示蛋白3+，中醫(yī)辨證為濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)下焦，治以清熱利濕解毒，方擬利濕解毒飲：土茯苓40 g，萆薢 30 g，白花蛇舌草 30 g，瞿麥 15 g，竹葉 10 g，山藥 25 g，薏苡仁 35 g，滑石 20 g，通草 10 g，白茅根25 g，重樓30 g，金櫻子15 g。半月后二診周身困重明顯減輕，咽痛愈，無(wú)口苦，但見(jiàn)腰酸乏力，仍尿黃口干，舌紅苔白，脈細(xì)數(shù)，尿蛋白2+，隔日服強(qiáng)的松10 mg。上方中去重樓，加入黃芪30 g，玄參15 g，麥冬15 g，太子參20 g，半月后三診患者口干腰酸癥狀減，尿液轉(zhuǎn)清，尿蛋白1+，病情明顯好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：臨床觀察慢性腎臟病蛋白尿長(zhǎng)期不消者病邪始終有水濕，并以兼挾濕熱最為常見(jiàn)，其原因可能在于：一是蛋白尿病程纏綿，濕邪郁久易從熱化；二是蛋白尿患者正氣不足易感受外邪 (濕熱或熱毒)；三是有些患者久用口服激素或補(bǔ)腎陽(yáng)等熱性藥物，每有助濕化熱之弊。濕熱內(nèi)蘊(yùn)對(duì)蛋白尿的預(yù)后有重要影響，濕熱下注往往使病情纏綿不易恢復(fù)。張教授將利濕解毒飲用于濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)下焦，精微外泄所致蛋白尿。本方皆淡滲利濕之品，以輕靈淡滲取效，使熱清不礙脾，利濕不傷陰。腎病日久在應(yīng)用清利濕熱藥時(shí)，要注意防止苦寒太過(guò)易于傷脾?？稍谇鍩崂麧袼幹屑尤胍晃豆虧方饳炎樱型ㄖ性⑷x。如病久氣虛者往往伴隨口干、咽痛，可加山豆根、重樓解毒利咽。跟師出診觀察發(fā)現(xiàn)，有些長(zhǎng)期用健脾補(bǔ)腎藥物難以取效的頑固蛋白尿患者，常因反復(fù)感染出現(xiàn)一派濕熱證候，用此方后蛋白尿往往漸漸消失，但是辨證應(yīng)從熱與濕之輕重分析，此方對(duì)濕重于熱型頑固蛋白尿者較佳。

3 脾腎氣陰兩虛，寒熱錯(cuò)雜是腎病蛋白尿病機(jī)演變的基本特征

大多數(shù)蛋白尿病人病程日久，脾腎氣陰兩虧，在演變過(guò)程中，虛實(shí)并見(jiàn)，寒熱錯(cuò)雜是其病機(jī)演變的基本特征。正虛邪濁不易去除，邪留不除易于傷正，若因辨證不明失治誤治，故癥狀表現(xiàn)常虛實(shí)并見(jiàn)、寒熱錯(cuò)雜，往往造成蛋白尿纏綿難愈。因此，張教授認(rèn)為臨證之時(shí)要明辨虛實(shí)輕重，寒熱甚微。

驗(yàn)案舉隅 患者，女，27歲，顏面浮腫反復(fù)發(fā)作伴全身無(wú)力6個(gè)月?！澳I病綜合征”史半年，尿蛋白3+，血壓160/100 mmHg，經(jīng)用甲強(qiáng)龍及降壓藥治療后，尿蛋白一度轉(zhuǎn)陰，血壓130/80 mmHg，強(qiáng)的松減為30 mg時(shí)尿蛋白反復(fù)，尿蛋白1～3+,后加用環(huán)磷酰胺亦無(wú)效，求中醫(yī)治療。顏面虛浮而腫，全血無(wú)力，尿深黃，舌質(zhì)淡，苔白，脈滑。尿蛋白2+，血漿蛋白25 g/L。中醫(yī)辨證：氣陰虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治以補(bǔ)脾腎之氣陰，清利濕熱，方擬清心蓮子飲加減：黃芪50 g，黨參 20 g，地骨皮 15 g，麥冬 15 g，茯苓 15 g，柴胡10 g，車(chē)前子 15 g，金銀花 30 g，蒲公英 30 g，山藥20 g，熟地黃 20 g，山茱萸 20 g，芡實(shí) 15 g，石蓮子15 g，甘草15 g，白花蛇舌草 30 g，益母草30 g。 服藥50劑后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，血漿蛋白升至正常，血壓配合口服降壓藥保持正常。舌淡紅，苔白，脈滑，效不更方，上方略做加減，繼以調(diào)補(bǔ)脾腎，清利濕熱，標(biāo)本兼治，隨訪3個(gè)月尿蛋白陰性，未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：蛋白尿辨證初起多屬氣虛陽(yáng)虛證，日久病情遷延，傷及陰液，日久多成氣陰兩傷證，故治療用藥要顧及氣虛，同時(shí)還要顧及陰虛。張教授多用清心蓮子飲加減治療辨證為氣陰兩虛，兼挾濕熱之證。取其益氣滋陰，清熱秘精之效。方中黃芪、黨參為治氣虛之要藥，地骨皮、麥門(mén)冬、石蓮子、黃芩、柴胡取其滋陰清熱之意。本方在《太平惠民和劑局方》中解釋為“本方治小便白濁，夜夢(mèng)走泄，遺瀝澀痛，便赤如血，男子五淋氣不收斂，陽(yáng)浮于外，五心煩熱”；又謂：“常服清心養(yǎng)神，秘精補(bǔ)虛”等[3]。因本方中黃芪、黨參用量較重(30～50 g)，部分病人服用半個(gè)月常出現(xiàn)口咽干，食少，舌尖赤等陰傷之象時(shí)可適當(dāng)減少參芪用量，酌情加滋陰清熱之品，否則墨守陳規(guī)，多出現(xiàn)陰虛加重，尿蛋白剛減復(fù)增，應(yīng)引起注意。張教授認(rèn)為慢性腎病水腫減輕后，蛋白尿2～3+，血生化白蛋白低于20 g/L，臨床癥狀出現(xiàn)周身乏力，腰酸腰痛，面色無(wú)華，頭眩心悸，手足心熱，口咽干，舌質(zhì)紅或舌尖紅苔白，脈滑或兼有數(shù)象者適用本方加減。凡用本方治療有效者，往往服藥半個(gè)月尿蛋白即消失或減少至1+，同時(shí)血漿白蛋白逐漸提高，血脂水平下降，患者腰痛乏力癥狀減輕，面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，食欲轉(zhuǎn)佳，脈象轉(zhuǎn)有力，整體狀況好轉(zhuǎn)。

4 培脾固腎是治療腎病蛋白尿的根本大法

腎為水火之臟，主封藏，失職則精泄，又為先天之本，以陰陽(yáng)為基。各臟久病多累及于腎。蛋白尿大量流失，精微物質(zhì)大量耗損，精氣愈虧，腎無(wú)所藏。故歸根結(jié)底治療蛋白尿都要培補(bǔ)脾腎，補(bǔ)腎填精強(qiáng)化腎封藏之力為本，腎中精氣得充，精微遺失漸減，蛋白流失減輕，腎臟所主封藏功能恢復(fù)而蛋白尿病愈。

驗(yàn)案舉隅 患者，女，48歲，慢性腎小球腎炎病史4年余，尿蛋白1～3+，時(shí)輕時(shí)重。初診自訴腰痛腰酸，倦怠乏力，夜尿2～3次，尿清長(zhǎng)，時(shí)有頭暈，便溏，脈沉，舌淡胖有齒痕，苔薄白。中醫(yī)辨證為脾腎兩虛，固攝失司，精微外泄之證。治以補(bǔ)腎填精，健脾益氣，方擬參芪地黃湯加減：熟地黃20 g，山茱萸15 g，山藥15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，牡丹皮15 g，肉桂 7 g，附子 5 g，黃芪 30 g，黨參 20 g，菟絲子20 g，金櫻子20 g。上方調(diào)補(bǔ)2個(gè)月后復(fù)診，腰痛腰酸癥狀均消失，周身有力，夜尿1～2次，大便成形，尿蛋白轉(zhuǎn)為弱陽(yáng)性。

按語(yǔ)：蛋白是人體的精微物質(zhì)，由脾化生，由腎收藏，蛋白尿日久，大多脾腎虧虛，故補(bǔ)脾腎固本培元為治療根本大法。參芪地黃湯方中君藥熟地黃、山茱萸補(bǔ)益腎陰而攝精氣，少佐肉桂、附子補(bǔ)命門(mén)真火而引火歸源，陰陽(yáng)雙補(bǔ)；黃芪、黨參、山藥、茯苓、澤瀉補(bǔ)氣健脾滲濕，濕濁祛則脾氣健運(yùn)，后天之源充足，先天之本得補(bǔ)；牡丹皮清泄虛熱，加入金櫻子補(bǔ)腎固攝精氣，菟絲子填腎精。腎氣得固，精氣得充，正氣旺則蛋白流失日減。張教授認(rèn)為若蛋白尿久治不愈，辨證出現(xiàn)腰痛腰酸，倦怠乏力，頭暈耳鳴，夜尿頻多，小便清長(zhǎng)，遺精滑泄，舌淡紅，體胖，脈沉或無(wú)力，辨證屬腎氣不足，精微外泄者用此方治療多可取效。

5 小結(jié)

多種腎病蛋白尿的生成，西醫(yī)病理機(jī)制各異，但中醫(yī)辨證均與脾腎兩臟虛損密切相關(guān)。脾虛不能升清，飲食不能正常化生精微，反而釀為水濕痰濁，水濕之邪久延至臟腑功能損害，脾失統(tǒng)攝，精微不固而下注；濕毒內(nèi)蘊(yùn)日久，濕郁而生熱，熱為陽(yáng)邪，其性開(kāi)泄，可使腎精不固而外泄，腎臟日久受濕熱熏灼，統(tǒng)攝功能失職，精關(guān)不固，開(kāi)多合少，精微下泄，蛋白隨尿而下，病久腎氣更虛，封藏更加失司，病情遷延，纏綿難愈[4]。總之，張教授認(rèn)為脾腎兩臟先后天之本互為因果，也是治療蛋白尿的兩大根本，若調(diào)治不當(dāng)則形成惡性循環(huán)，病情日趨嚴(yán)重甚至發(fā)展為腎衰，若固護(hù)得當(dāng)則脾腎精氣充足，固攝得當(dāng)則蛋白尿漸減。西醫(yī)不同原發(fā)病導(dǎo)致的蛋白尿，雖診斷不同，但中醫(yī)辨證與辨病相結(jié)合，本著同病異治和異病同治的原則，分清虛實(shí)主次，辨明陰陽(yáng)，用中藥?kù)`活辨證論治，補(bǔ)益脾腎兩大主臟之虛損，清泄?jié)駶崤c濕熱之邪實(shí)，瀉實(shí)不忘補(bǔ)脾腎之本，補(bǔ)虛不忘除濕熱之標(biāo)，兼顧氣陰，靈活組方用藥即能手到病除。

[1]汪東卿，孫 偉.蛋白尿的中西醫(yī)研究進(jìn)展[J].四川中醫(yī),2013,31(7):160-164.

[2]李曉曉,王 振.升陽(yáng)益胃湯臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].山東中醫(yī)雜志,2016,35(4):361-362.

[3]郭恒岳.清心蓮子飲的臨床應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)(中醫(yī)中藥分冊(cè))，2004,26(1):15-16.

[4]趙 琛,高俊虹,占永立,等.腎性蛋白尿發(fā)生機(jī)制及治療現(xiàn)狀的中西醫(yī)研究[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2012,27(2):191-193.

（本文編輯 賀慧娥）

Experience from Professor Zhang Qi in the Treatment of Proteinuria in Nephropathy Based on Spleen and Kidney Theory

WANG Yuguang1,ZHANG Qi2*
(1.People's Liberation Army 211 Hospital,Harbin,Heilongjiang 150080,China;2.Heilongjiang Chinese Medicine Academy of Sciences,Harbin,Heilongjaing 150036,China)

Professor Zhang Qi is a famous national Chinese medicine master approved in the first batch. Professor Zhang is good at treating chronic kidney disease with more than 60 years experience in the traditional Chinese medicine clinic and scientific research.He considers that the basic pathogenesis of proteinuria caused by nephropathy is the deficiency of spleen and kidney,the main pathological products are water-dampness and dampness-heat due to deficiency of spleen and kidney,the development characteristics of this disease are both deficiency of Qi-Yin,and cold-heat jumble in spleen-kidney.The essential therapy of reinforcing the spleen and the kidney,such as Shengyang Yiwei decoction,Lishi Jiedu decoction,Qingxin Lianzi decoction and Shenqi Dihuang decoction,shows the good clinical effect in differentially treating proteinuria in nephropathy

proteinuria;deficiency of spleen and kidney;Shengyang Yiwei decocotion;Lishi Jiedu decoction;Qingxin Lianzi decoction;Shenqi Dihuang decoction;Zhang qi

R256.5

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.09.001

本文引用：王宇光，張 琪.國(guó)醫(yī)大師張琪從脾腎論治腎病蛋白尿經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（9）：925-927.

2017-03-16

國(guó)家中醫(yī)藥管理局國(guó)醫(yī)大師張琪名醫(yī)工作室資助項(xiàng)目。

王宇光，女，博士，副主任醫(yī)師，從事中醫(yī)治療腎病、消化系統(tǒng)疾病及風(fēng)濕免疫病研究。

*張 琪，男，國(guó)醫(yī)大師，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師,E-mail:zhangpeiqing@163.com。