沈金明，封 蕾，陳 杰，吳 煜，于建農

（浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院骨傷科，浙江 杭州 310018）

溫針灸聯(lián)合非甾體類消炎藥治療膝骨關節(jié)炎的臨床研究

沈金明，封 蕾，陳 杰，吳 煜，于建農

（浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院骨傷科，浙江 杭州 310018）

目的 觀察溫針灸聯(lián)合非甾體類消炎藥治療膝骨關節(jié)炎的療效。方法 將80例膝骨關節(jié)炎患者隨機分為西藥組和藥灸聯(lián)合組，各40例，西藥組給予口服塞來昔布，藥灸聯(lián)合組在口服西藥基礎上聯(lián)合溫針灸，10 d 1療程，2個療程結束后觀察療效。在治療前、完成治療時、完成治療后3月、6月、1年共5個時間點分別測骨關節(jié)炎指數(shù) (western Ontario and McMaster university osteoarthritis index，WOMAC)，以評價臨床療效。結果 藥灸組治療后WOMAC量表各項評分均較西藥組顯著降低（P＜0.05），直至治療后12月WOMAC總分仍顯著低于對照組（P＜0.05）。在治療后、隨訪3月、隨訪6月時藥灸組治療總有效率高于西藥組 (P＜0.05)。進一步年齡分層研究發(fā)現(xiàn)，60歲人群中藥灸組與西藥組的差距逐漸縮小，而＜60歲人群中直至治療后12月WOMAC總評分仍顯著低于西藥組（P＜0.05）。結論 聯(lián)合溫針灸治療膝骨性關節(jié)炎療效確切，尤其在60歲以下人群中療效更為顯著，值得臨床推廣應用。

膝骨關節(jié)炎；溫針灸；非甾體類消炎藥；骨關節(jié)炎指數(shù)

骨性關節(jié)炎是現(xiàn)代社會最常見的退行性關節(jié)疾病，隨著社會老齡化和肥胖發(fā)生率的增加骨性關節(jié)炎發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升[1]。在65歲以上人群中，膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的發(fā)生率可達30%，是老年人群中下肢殘疾的主要病因[2-3]。伴隨社會老齡化的進程，骨關節(jié)炎患者中將有35%仍處于工作年齡，其對社會經濟的負擔也將愈發(fā)明顯[4]。如何經濟有效地防治KOA已成為改善中老年人生活健康，減輕社會負擔的一個重要課題。

針灸治療KOA，副作用小，有著廣闊的臨床應用前景。近期的Meta分析結果一致提示針灸治療可緩解KOA的疼痛，然而其療效持續(xù)時間，是否可長期緩解疼痛尚存在爭議[5-7]。我院自2014年6月至2015年6月期間，采用溫針灸聯(lián)合西藥治療KOA，并對其有效性進行了對照研究，結果表明溫針灸聯(lián)合西藥治療可以有效緩解KOA癥狀，提高生活質量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月～2015年6月于浙江省中醫(yī)院門診治療的KOA患者80例作為觀察對象。所有患者根據(jù)初診順序按照“隨機數(shù)字表法”分為藥灸聯(lián)合組與西藥組，每組各40例。兩組患者在年齡、性別比、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、病程方面均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，詳見表 1。

表1 兩組患者一般情況

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 KOA診斷標準：參照2007年中華醫(yī)學會骨科學分會提出的骨關節(jié)炎診治指南[8]。（1）近 1個月內反復膝關節(jié)疼痛；（2）X 線片（站立或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節(jié)緣骨贅形成；（3）關節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠、WBC＜2 000個/mL；（4） 中老年患者 （年齡≥40歲）；（5）晨僵≤30 min；（6）活動時有骨摩擦音（感）。綜合臨床、實驗室及 X 線檢查，符合（1）+（2）或（1）+（3）+（5）+（6）或（1）+（4）+（5）+（6）項，即可診斷為 KOA。

1.2.2 納入標準 （1）符合 KOA 診斷標準；（2）未采用手術治療；（3）自愿參加檢查、治療、并配合后續(xù)隨訪工作；（4）患者簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 （1）合并嚴重內科疾病或精神病患者；（2）合并其他疾病影響到關節(jié)的患者，如痛風、類風濕性關節(jié)炎、半月板損傷、關節(jié)結核或腫瘤；（3）妊娠期及哺乳期婦女；（4）曾經接受關節(jié)腔沖洗、關節(jié)內藥物注射的患者等；（5）1月內曾服用激素治療者；（6）曾經進行關節(jié)鏡治療或關手術治療者；（7）病例資料收集不完整的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 西藥組 非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）塞來昔布膠囊100 mg每次口服，每日2次。

1.3.2 藥灸聯(lián)合組 在塞來昔布膠囊口服的基礎上，加用溫針灸。患者平躺于創(chuàng)傷，膝下墊枕頭，屈膝。取患側內膝眼、外膝眼、陽陵泉、陰陵泉、足三里、委中。常規(guī)皮膚消毒后，選用0.38 mm×50 mm毫針刺入，得氣后留針在適當深度，在留針過程中，取長約2 cm的艾條5段，分別插在5個穴位的針尾上（委中穴除外），從其下端點燃施灸，連灸2壯后起針。每日1次，10 d為1療程，休息3 d后繼續(xù)下一療程，2個療程結束后觀察療效。

1.4 療效評價

在治療前、完成治療時、完成治療后3月、6月、1年共5個時間點，采用骨關節(jié)炎指數(shù)(western Ontario and McMaster university osteoarthritis index，WOMAC)評估膝骨關節(jié)炎患者的病情[9]。WOMAC評分是公認的評價膝骨關節(jié)炎的最佳量表，從疼痛、晨僵和關節(jié)功能三方面評價膝關節(jié)的結構和功能，對于膝骨關節(jié)的評估具有較高的可靠性、有效性和敏感性。它包括24個參數(shù)，總積分最低為0分，最高為96分(其中，疼痛20分，晨僵8分，關節(jié)功能68分)，總積分越高提示病情越嚴重。

根據(jù)患者WOMAC總積分，采用尼莫地平法評估療效[10]，計算公式為：[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。評定標準為：治愈≥80%，80%顯效≥50%，50%＞有效≥25%，無效＜25%。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“±s”。計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用自身配對樣本t檢驗，等級資料采用Ridit分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后WOMAC評分比較

如圖1所示，兩組患者治療前WOMAC量表各項評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。西藥組及藥灸聯(lián)合組在治療后WOMAC量表各項評分均較治療前顯著降低 (P＜0.05)，且在治療后3個月、6個月、12個月隨訪時WOMAC量表各項評分較治療前均顯著降低（P＜0.05），提示兩組治療效果均可。進一步比較藥物組和藥灸聯(lián)合組療效，在治療后藥灸聯(lián)合組WOMAC量表各項評分均較西藥組顯著降低 （P＜0.05）；3個月隨訪時藥灸聯(lián)合組的WOMAC量表各項評分均較西藥組顯著降低（P＜0.05）；6個月隨訪時藥灸聯(lián)合組的疼痛、功能及總分評分較西藥組顯著降低（P＜0.05），晨僵評分兩組間無顯著差異（P＞0.05）；12 個月隨訪時藥灸聯(lián)合組的總分評分較西藥組顯著降低（P＜0.05），疼痛、晨僵、功能單項指標兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示藥灸聯(lián)合組療效優(yōu)于單純西藥組，但隨時間推移差異逐漸減小。

圖1 兩組患者治療前后WOMAC評分比較

2.2 按年齡兩組患者治療前后WOMAC評分比較

如圖2所示，治療后＜60歲及≥60歲人群中藥灸聯(lián)合組WOMAC量表各項評分均顯著低于西藥組（P＜0.05）。3 個月隨訪時＜60 歲人群中藥灸聯(lián)合組WOMAC 量表各項評分均顯著低于西藥組（P＜0.05），≥60歲人群中藥灸聯(lián)合組晨僵、功能及總分評分顯著低于西藥組（P＜0.05），疼痛評分兩組間無顯著性差異（P＞0.05）。6 個月隨訪時＜60 歲人群中藥灸聯(lián)合組功能及總分評分顯著低于西藥組（P＜0.05），疼痛及晨僵評分兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），≥60歲人群中WOMAC量表各項評分在兩組間均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 12 個月隨訪時＜60 歲人群中藥灸聯(lián)合組WOMAC總分評分顯著低于西藥組（P＜0.05），其余指標兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），≥60歲人群中WOMAC量表各項評分在兩組間均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。以上數(shù)據(jù)提示隨時間推移＜60歲及≥60歲人群中聯(lián)合針灸治療的優(yōu)勢均逐漸降低，但在＜60歲人群中降低的速度明顯慢于≥60歲人群，直至治療后12月＜60歲人群中聯(lián)合針灸治療的患者療效仍優(yōu)于單純西藥治療的患者。

2.3 兩組患者治療后臨床療效比較

如圖3所示，在治療后、隨訪3月、隨訪6月時藥灸聯(lián)合組的總有效率高于西藥組 (P＜0.05)，隨訪12月時臨床有效率在兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。在治療結束時藥灸聯(lián)合組療效非常理想，所有患者均達到治愈或顯效。提示在西藥治療的同時聯(lián)合應用中醫(yī)溫針灸治療可顯著提高膝骨關節(jié)炎的臨床療效，但其對療效的提高隨時間推移逐漸降低。

圖2 按年齡分組后兩組患者治療前后WOMAC評分比較

圖3 兩組患者治療后臨床療效比較

2.4 不良反應觀察

在治療期間，兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應。

3 討論

膝骨關節(jié)炎屬于“骨痹”范疇，為本虛標實之癥，氣滯血瘀，風寒濕邪痹阻筋肉。中醫(yī)采用標本兼職、補虛祛邪的方法，治療KOA療效顯著[11]。KOA的中醫(yī)治療主要包括內治和外治兩方面，在外治法中針灸具有疏通經絡、調理氣血之功效，被廣泛應用。其中溫針灸法借助針尾燃艾的熱力，經針身直達病所，給人體溫熱刺激，起到溫通經脈、宣暢氣血的作用[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，KOA的基本病變是關節(jié)軟骨的退行性改變及破壞，與機械損傷、免疫機制等相關。溫針灸可促進局部血液循環(huán)，加快局部炎性滲出物的吸收，促進新陳代謝，修復受損組織，緩解膝關節(jié)疼痛，恢復膝關節(jié)功能[13-14]。

溫針灸在治療膝骨關節(jié)炎方面有著廣闊的臨床應用前景。研究報道，在常規(guī)針刺基礎上進行足三里溫針灸發(fā)現(xiàn)，患者疼痛、僵硬、關節(jié)障礙等癥狀緩解時間縮短，有效率增加[15]。比較單純針刺治療與溫針灸治療虛寒型KOA發(fā)現(xiàn)，溫針灸組關節(jié)疼痛緩解程度明顯較高[16]。比較艾箱灸和溫針灸治療早中期KOA發(fā)現(xiàn)，溫針灸膝關節(jié)評分較好，提示溫針灸是治療早中期KOA的有效方法[17]。然而，2016年發(fā)表的三個meta分析得出的結果并不完全一致，分別提示溫針灸與口服藥物治療在緩解疼痛和恢復功能方面無顯著性差異[18]，提示溫針灸可更好地控制疼痛[19]，和提示溫針灸能夠更好地控制KOA癥狀，提高治愈率和顯效率[20]。

我們的研究證實在西藥治療的同時聯(lián)合應用中醫(yī)溫針灸治療可顯著降低WOMAC評分的各項指標，提高膝骨關節(jié)炎的臨床療效，而且在治療后6個月內療效持續(xù)優(yōu)于單純西藥組。溫針灸治療配合西藥治療膝骨關節(jié)炎具有良好療效，療效持續(xù)時間長，具有臨床推廣價值。

隨時間推移聯(lián)合應用溫針灸與單純西藥組療效的差距逐漸縮小，進一步的年齡分層分析發(fā)現(xiàn)，在年齡≥60歲人群中聯(lián)合溫針灸治療的優(yōu)勢縮小較為明顯，而在＜60歲人群中優(yōu)勢縮小的速度明顯慢于≥60歲人群，直至治療后12月＜60歲人群中聯(lián)合溫針灸治療的患者療效仍優(yōu)于單純西藥治療的患者。因此，對于年輕的膝骨關節(jié)炎的患者，聯(lián)合應用溫針灸治療的意義更為突出。

體質分類是中醫(yī)研究的重要內容，是中醫(yī)臨床治療的基礎。目前較為成熟體質分類是王琦的9分法，包括平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質共9種類型，除平和質外其它的8種體質類型均為偏頗體質，目前認為體質偏頗是多種疾病發(fā)生的根源[21]。在60歲以上人群中膝骨關節(jié)炎的中醫(yī)體質分布與年齡關系密切。隨著年齡增長，虛癥及虛實夾雜的體質逐步增多，60歲以上兼夾體質患者比例達48.4%，70歲以上更是高達63.2%[22]，這可能是在60歲以上人群中溫針灸療效不如60歲以下人群的原因之一。

隨著社會老齡化的進展，60歲以下人群尚處于工作階段，膝骨關節(jié)炎對生活質量及工作能力的影響較之60歲以上患者危害更大，而聯(lián)合溫針灸治療對這部分患者的療效更為持久，可帶來理想的社會及經濟效益。總之，聯(lián)合溫針灸治療膝骨性關節(jié)炎療效確切，尤其在60歲以下人群中療效更為顯著，值得臨床推廣應用。

[1]Bijlsma JW,Berenbaum F,Lafeber FP.Osteoarthritis:an update with relevance for clinical practice[J].Lancet.2011,377(9783):2115-2126.

[2]Sangha O.Epidemiology of rheumatic diseases[J].Rheumatology（Oxford）,2000,39 Suppl 2:3-12.

[3]Thomas E,Peat G,Croft P.Defining and mapping the person with osteoarthritis for population studies and public health[J].Rheumatology(Oxford),2014,53(2):338-345.

[4]Taieb C MP,Auges M.Knee Arthritis:A Confirmed Burden[J].Value in Health,2014,17(3):A52.

[5]Yuan QL,Wang P,Liu L,et al.Acupuncture for musculoskeletal pain:A meta-analysis and meta-regression of sham-controlled randomized clinical trials[J].Deutsche Zeitschrift Für Akupunktur,2016,59(4):30-31.

[6]Lin X,Huang K,Zhu G,et al.The Effects of Acupuncture on Chronic Knee Pain Due to Osteoarthritis:A Meta-Analysis[J].J Bone Joint Surg Am,2016,98(18):1578-1585.

[7]MacPherson H,Vertosick EA,Foster NE,et al.The persistence ofthe effects ofacupuncture aftera course oftreatment:A meta-analysis of patients with chronic pain[J].Pain,2017,158(5):784.

[8]中華醫(yī)學會骨科醫(yī)學會.骨關節(jié)炎診治指南(2007年版)[J].中華關節(jié)外科雜志(電子版),2007,1(4):281-285.

[9]Bellamy N， Wilson C,Hendrikz J.Population-based normative values for the Western Ontario and McMaster （WOMAC） Osteoarthritis Index:part I[J].Semin Arthritis Rheum,2011,41(2):139-148.

[10]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則[S].1993:35.

[11]蘇新平，朱克儉，譚旭儀.止痛健骨方對兔膝骨關節(jié)炎模型滑膜及軟骨修復的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學學報,2016，36(4):11-14.

[12]齊麗珍,馬曉芃,洪 玨.古今灸材及灸法的比較[J].中華中醫(yī)藥學刊,2013，31(11):2349-2354.

[13]楊冬梅,林詩彬,梁振波,等.溫針灸治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎療效的超聲監(jiān)測[J].重慶醫(yī)學,2016,45(27):3860-3862.

[14]Tsuchiya M,Sato EF,Inoue M,et al.Acupuncture enhances generation of nitric oxide and increases local circulation[J].Anesth Analg， 2007， 104(2):301-307.

[15]朱 斌,辛隨成.針刺結合足三里溫針灸治療膝骨關節(jié)炎療效分析[J].解放軍預防醫(yī)學雜志，2016(S2):190-191.

[16]王 芳.虛寒型膝骨關節(jié)炎溫針灸治療效果分析[J].醫(yī)學研究雜志，2015,44(10):164-166.

[17]梅 江,楊子入,李 輝.溫針灸治療早中期膝骨關節(jié)炎療效觀察[J].上海針灸雜志，2014，33(1):52-54.

[18]Song GM,Tian X,Jin YH,et al.Moxibustion is an Alternative in Treating Knee Osteoarthritis:The Evidence From Systematic Review and Meta-Analysis[J].Medicine(Baltimore),2016,95(6):e2790.

[19]Li A,Wei ZJ,Liu Y,et al.Moxibustion Treatment for Knee Osteoarthritis:A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Medicine(Baltimore),2016,95(14):e3244.

[20]Wang Y,Xie X,Zhu X,et al.Fire-Needle Moxibustion for the Treatment of Knee Osteoarthritis:A Meta-Analysis[J].Evid Based Complement Alternat Med,2016,2016(222):1-10.

[21]王 琦,朱燕波.中國一般人群中醫(yī)體質流行病學調查——基于全國9省市21 948例流行病學調查數(shù)據(jù)[J].中華中醫(yī)藥雜志,2009，24(1):7-12.

[22]郭婷婷.上海某社區(qū)人群膝骨關節(jié)炎中醫(yī)體質分布研究[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2016,14(18):120-122.

（本文編輯 匡靜之）

Clinical Effect of Fire-Needle Moxibustion Combined with NSAIDs on Knee Osteoarthritis

SHEN Jinming,FENG Lei,CHEN Jie,WU Yu,YU Jiannong
(Department of Orthopaedics,the First Affiliated Hospital of Zhejiang University of Chinese Medicine,Hangzhou,Zhejiang 310018,China)

Objective To observe the curative effect of adjunctive treatment of fire-needle moxibustion and non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)for knee osteoarthritis.Methods 80 patients of knee osteoarthritis (KOA)were randomly divided into the control group and treatment group,40 cases in each group.The control group was administrated with NSAIDs.The treatment group was given with an adjunctive treatment of fire-needle moxibustion and NSAIDs,10 d for one course.Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC)was determined before treatment and 1 day,3 months,6 months,and 12 months after treatment to evaluate the clinical effect.Results The scale of WOMAC in treatment group were significantly lower than those in control group (P＜0.05),and the global scale of WOMAC maintained lower than control group until 12 months after treatment (P＜0.05).The total effective rate of treatment group was higher than the control group during 1 day,3 months,6 months,and 12 months after treatment (P＜0.05).Further age stratified analysis showed that the differences between the observation group and control group among 60 years populations has gradually diminished,while in the patients＜60 years old the global scale of WOMAC in the observation group maintained lower than the observation group until 12 months after treatment (P＜0.05).Conclusion The adjunctive treatment of fire-needle moxibustion and NSAIDs is effective for KOA,especially in the populations ＜60 years old,which is worthy of clinical popularization.

knee osteoarthritis;fire-needle moxibustion;non-steroidal anti-inflammatory drugs;osteoarthritis index

R245.3；R684.3

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.09.022

本文引用：沈金明，封 蕾，陳 杰，吳 煜，于建農.溫針灸聯(lián)合非甾體類消炎藥治療膝骨關節(jié)炎的臨床研究[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2017，37（9）：1008-1012.

2017-02-17

浙江省中醫(yī)藥科技計劃(2017ZQ013)；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目 (2017KY501，2017KY078)；浙江省自然科學基金(LY17H040005)。

沈金明，男，主治醫(yī)師，研究方向：骨性關節(jié)炎的發(fā)病機制及治療，E-mail：shenjinmg@gmail.com。