北京大學(xué)深圳醫(yī)院 （廣東 深圳 518039）

陳保坤 龍飛虎 謝遠(yuǎn)才 牟志民 烏 達(dá)

·胸部疾病·

電視胸腔鏡與胸骨劈開胸腺擴(kuò)大切除治療重癥肌無力療效比較研究

北京大學(xué)深圳醫(yī)院 （廣東 深圳 518039）

陳保坤 龍飛虎 謝遠(yuǎn)才 牟志民 烏 達(dá)

目的 比較電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)與胸骨劈開胸腺擴(kuò)大切除治療重癥肌無力的近期和中遠(yuǎn)期療效。方法 本院53例診斷為非胸腺瘤重癥肌無力(MG)并接受胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的患者。其中胸腔鏡下完成38例，胸骨正中劈開完成15例。所有患者術(shù)后都接受電話隨訪，隨訪時(shí)間超過3年。結(jié)果 全組無重大手術(shù)并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡，VATS組術(shù)后出現(xiàn)1例(2.6%)肌無力危象，開胸組術(shù)后4例(26.7%)出現(xiàn)肌無力危象。與開胸組比較，VATS組術(shù)中出血量更少，(88.1±34.1)ml Vs (352.5±97.0)ml，兩組比較差異有顯著性(P＜0.001)；術(shù)后住院時(shí)間更短(6.8±2.0)天Vs (9.5±3.7)天，兩組比較差異有顯著性(P＜0.001)；手術(shù)時(shí)間兩者之間無明顯差異。VATS組術(shù)后平均隨訪48.3(38-98)個(gè)月，術(shù)后癥狀緩解率94.7%,其中完全緩解率63.1%，與胸骨劈開組(80.0%,13.3%)比較差異無顯著性(P＞0.05)。結(jié)論 胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)較開胸手術(shù)有更好的圍手術(shù)期療效，遠(yuǎn)期療效兩者相當(dāng)，術(shù)中操作的規(guī)范性是保證手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

電視胸腔鏡手術(shù)；重癥肌無力；胸腺擴(kuò)大切除；療效

重癥肌無力(MG)是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫性疾病，該病發(fā)病率不低，每年1百萬人里有8～10人發(fā)病[1]，本研究回顧本單位53例診斷為重癥肌無力并接受胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的患者，比較胸腔鏡和開胸手術(shù)圍手術(shù)期和中長(zhǎng)期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料2007年6月到2012年6月本院53例患者術(shù)前診斷為非胸腺瘤MG并行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)，其中胸腔鏡下完成38例，胸骨正中劈開完成15例。男24例，女29例，平均年齡(40.4±13.6)歲。

1.2 方法所有患者均行胸腺擴(kuò)大切除，切除范圍包括完整的胸腺及縱隔、心包前脂肪組織。胸腔鏡具體手術(shù)方式為全麻雙腔氣管插管，仰右側(cè)抬高30°。左側(cè)單肺通氣，右側(cè)進(jìn)胸，觀察口為腋后線第5肋間，兩個(gè)操作孔分別在腋前線第3肋間和第5肋間，切口長(zhǎng)約1-2cm。切開膈神經(jīng)上方縱隔胸膜，將胸腺組織向右側(cè)牽拉，沿胸腺組織表面分離到可見對(duì)側(cè)縱隔胸膜，游離雙側(cè)的胸腺上、下極，胸腺靜脈予以鈦夾夾畢后離斷。胸骨劈開組為全麻單腔氣管插管，仰臥位，正中劈開胸骨，手術(shù)范圍與胸腔鏡組相似。

患者術(shù)后都接受隨訪，平均隨訪時(shí)間48.3(38-98)個(gè)月，隨訪時(shí)間均為3年以上。術(shù)后訪視間隔時(shí)間視患者的情況而定。隨訪內(nèi)容包括，癥狀緩解程度，術(shù)后疼痛緩解情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或精確Fisher檢驗(yàn)。計(jì)量資料根據(jù)是否為正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)軟件為：SPSS19.0。

2 結(jié) 果

全組無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡。胸腔鏡組手術(shù)平均時(shí)間(144.7±52.9)min，開胸組平均手術(shù)時(shí)間(125.9±31.1)，兩者無顯著性(P=0.114)。胸腔鏡組術(shù)中出血(88.1±34.1)ml，開胸組(352.5±97.0)ml，兩者間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.001)。胸腔鏡組平均ICU觀察時(shí)間(2.2±1.0)天，開胸組(3.7±1.3)天，兩者間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.001)。胸腔鏡組平均住院時(shí)間(6.8±2.0)天，開胸組(9.5±3.7)天，兩者間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.011)。胸腔鏡組術(shù)后1例(2.6%)患者出現(xiàn)肌無力危象，開胸組4例(26.7%)患者出現(xiàn)肌無力危像，兩者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.025)。

術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，胸腔鏡組完全緩解24例，緩解率(63.1%)，開胸組緩解10例，緩解率(66.7%)；腔鏡組部分緩解12例，緩解率(31.6%)，開胸組部分緩解2例，緩解率(13.3%)；腔鏡組1例（2.6%)患者癥狀未緩解，開胸組1例(6.7%)癥狀未緩解；腔鏡組1例(2.6%)癥狀加重，開胸組2例術(shù)后癥狀加重(13.4%)。癥狀加重患者加大溴吡斯的明用量后癥狀能夠控制。

3 討 論

MG是一種自身免疫性神經(jīng)肌肉疾病，會(huì)導(dǎo)致反復(fù)的肌肉無力和疲勞。一般認(rèn)為該病是循環(huán)抗體在突觸后阻斷神經(jīng)肌肉接頭的乙酰膽堿受體而引起[4]。目前，胸腺擴(kuò)大切除術(shù)已成為治療MG的主要選擇之一。上世紀(jì)90年代胸腔鏡技術(shù)被引入胸腺切除術(shù)。因?yàn)槠鋭?chuàng)傷更少，術(shù)后恢復(fù)快，切口更符合美容要求，所以更多的胸外科醫(yī)師愿意選擇胸腔鏡手術(shù)。

本研究中胸腔鏡組術(shù)中出血量更少，住院時(shí)間更短，較開胸手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)。并且術(shù)后肌無力危象發(fā)生率和ICU觀察時(shí)間都明顯優(yōu)于開胸組。我們認(rèn)為，胸腔鏡創(chuàng)傷更少，對(duì)人體生理機(jī)能打擊更小，不容易誘發(fā)肌無力癥狀的加重，較開胸手術(shù)圍手術(shù)期療效更好。

Li等[3]報(bào)道胸腺擴(kuò)大切除術(shù)有50%的完全緩解率和83.3%的總有效率，無論是胸腔鏡組還是開胸組我們的完全緩解率和總有效率與這一報(bào)道相當(dāng)。Keating[13]等對(duì)胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除后患者進(jìn)行了5年的觀察，他們發(fā)現(xiàn)胸腔鏡能達(dá)到與其他技術(shù)相當(dāng)?shù)陌Y狀完全或部分緩解率。在本研究中，胸腔鏡術(shù)后隨訪3年以上完全和部分緩解率分別為63.1%和31.6%，這與開胸組相當(dāng)，也與文獻(xiàn)報(bào)道相似。我們認(rèn)為，胸腺擴(kuò)大切除術(shù)能達(dá)到滿意的癥狀緩解率，而胸腔鏡和開胸手術(shù)相比能達(dá)到相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果。

胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)較開胸手術(shù)有更好的圍手術(shù)期療效，遠(yuǎn)期療效兩者相當(dāng)，術(shù)中操作的規(guī)范性是保證手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

[1] Carr AS, Cardwell CR, Mccarron PO, et al. A systematic review of population bas ed epidemiological studies in Myas thenia Gravis[J]. BMC Neurol,2010,10(1): 46.

[2] Gilhus NE. Myasthenia Gravis[J]. N Engl J Med,2016,375(26): 2570-2581.

[3] Li JF, Li JR, Yang F, et al. L ong-term effects of video-assisted thoracoscopicthymectomy for myasthenia gravis: 5-year followup of 18 cases[J]. National Medical Journal of China,2006,86(33): 2312-2314.

[4] Keating CP,Kong YX,Tay V,et al.VATS thymectomy for nonthymomatous myasthenia gravis: standardized outcome assessment using the myasthenia gravis foundation of America clinical classification[J]. Innovations Technology & Techniques in Cardiothoracic & Vascular Surgery,2011,6(2):104-109.

A Comparative Study of the Efficacy between Video-assisted Thoracoscopic and Transsternalthymectomy for the Treatment of Myasthenia Gravis

CHEN Bao-kun, LONG Fei-hu, XIE Yuan-cai,et al., Peking University Shenzhen Hospital,Shenzhen 518036, Guangdong Province, China

ObjectiveTo compare the short term and long term efficacy of VATS thymectomy (Video-assisted thoracoscopic, VATS) and trans-sternal thymectomy for treatment of myasthenia gravis.MethodsWe retrospectively reviewed 53 patients with non-thymomatous Myasthenia gravis. 38 cases underwent VATS thymectomy, 15 cases underwent trans-sternal thymectomy. All patients were followed up for more than 3 year.ResultsThere was no serious complication and perioperative death in the whole group. One case of postoperative neurological crisis was found in the VATS group. Compared with the thoracotomy group, VATS group had few amount of blood loss, (88.1±34.1) ml Vs (352.5±97.0)ml, the difference between the two groups was significant (P＜0.001), shorter postoperative stay in hospital (6.8±2.0) days Vs (9.5±3.7)days, there is significantly different between two groups (P＜0.001), there is no significantly difference in operating time. In VATS group, the mean follow-up was 48.3 (38-98) months. The partial remission rate was 94.7%, and the complete remission rate was 63.1%, which was not significantly different from that in thoracotomy group (80.0%, 13.3%) (P＞0.05).ConclusionVATS thymetomy has a better perioperative effect than thoracotomy thymetomy, and the long-term efficacy is comparable. Standard operation is the key to ensuring the quality of surgery

VATS; Myasthenia Gravis; Thymetomy; Efficacy

R322.5+3

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2017.04.001

2017-07-11

陳保坤，男，副主任醫(yī)師，主要研究方向：胸外科疾病

陳保坤