袁春云，伍大華*，謝 樂（.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腦病科，湖南 長沙 40006；.湖南中醫(yī)藥大學研究生院，湖南 長沙 4008）

中西醫(yī)結合腦心同治論治大面積腦梗死合并冠心病的體會

袁春云1，伍大華1*，謝 樂2
（1.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腦病科，湖南 長沙 410006；2.湖南中醫(yī)藥大學研究生院，湖南 長沙 410208）

腦卒中是我國主要致殘、致死性疾病，大面積腦梗死是其中預后較差的一類，且常合并冠心病。本文從中西醫(yī)結合腦心同治理論闡述大面積腦梗死合并冠心病的治療體會，主張急性期“閉證宜開”、“脫證宜固”以治其標，后期當滋養(yǎng)肝腎、化痰通絡以治其本，并結合西醫(yī)治療，取得良好療效，值得借鑒。

大面積腦梗死；冠心??；腦心同治；閉證；脫證；中西結合

近年來腦卒中已成為我國致殘和致死的主要疾病，其中缺血性腦卒中占80%，而大面積腦梗死占所有缺血性腦卒中的10%左右。具有疾病急驟、進展迅速、致殘及病死率高的特點[1]。我國2000年全國腦血管病專題研討會制定的大面積腦梗死診斷標準為：大腦半球梗死超過1個腦葉（2個腦葉或以上），梗死直徑在5 cm以上[2]。大面積腦梗死主要因頸內動脈或者大腦中動脈閉塞且有效側枝循環(huán)尚未形成所致。主要臨床癥狀有偏癱、偏身感覺障礙、偏盲及意識水平下降等。往往并發(fā)危及生命的腦細胞性及腦血管性的腦水腫，出現意識障礙、雙側瞳孔改變、惡心嘔吐、呼吸衰竭、心動過緩等顱高壓及腦疝癥狀，非手術內科保守治療時死亡率達41%～80%之間[1]，且大面積腦梗死患者常合并冠心病，需要腦心同時治療。

因心腦二臟在生理病理上有著密切聯系，民國醫(yī)家張錫純提出腦心相通理論，認為“神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心”（《醫(yī)學衷中參西錄·論中醫(yī)之理多包括西醫(yī)之理》）。到現代趙步長教授在此基礎上提出“腦心同治”的治療原則[3]。腦心二臟：（1）生理相關：腦心以血脈為基、共主神明、有著共同的解剖、生理基礎；（2）病理同源：病因均為過食肥甘厚味或過飲酒漿、情志內傷、肝腎虧虛、氣血不足等，病位同在于絡脈，病機同為絡脈瘀阻、絀急、瘀塞等，病理改變同為動脈粥樣硬化；（3）異病同治：中醫(yī)治則同為化痰通絡，西醫(yī)治療原則同為抗動脈粥樣硬化，具體為抗血小板聚集及調脂穩(wěn)定斑塊治療等。大面積腦梗死在中醫(yī)常歸屬于中風中臟腑，又可分為閉證與脫證，閉證宜開，脫證宜固，結合西醫(yī)治療，并依據病情變化及時調整治療方案，特總結于下。

1 閉證

患者肝腎陰血虧虛于下，陰虛化風，夾痰上擾清竅，壅滯絡脈，腦絡瘀阻，性靈蒙蔽，遂發(fā)該病。癥見：突然昏仆，不省人事，半身不遂，牙關緊閉，唇面赤紅，大便秘結，舌紅苔黃膩，脈弦滑。因兼胸痹之疾，可見胸悶、心慌、心痛、氣促等癥狀。中醫(yī)治療宜先以化痰開竅醒神治其標，方用滌痰湯化裁；后當滋養(yǎng)肝腎、化痰通絡以治其本，方用柔肝通絡湯（周慎教授自擬方）。西醫(yī)方面主要在于抗血小板聚集、調脂、脫水減輕腦水腫、改善心肌重構、改善心肌供血等治療。

驗案舉隅：患者李某某，男，40歲，因“左側肢體活動障礙9天，加重伴意識改變1天”于2015年8 月25日入院?；颊哂?月16日突發(fā)左側肢體活動障礙，言語不利，當天去當地住院治療，頭部MRI+ DWI示：右側半卵圓形中心、右側尾狀核，右顳葉異常信號。診斷為“大面積腦梗死（急性期）”。經抗血小板聚集、調脂、減輕腦水腫，營養(yǎng)神經、清除氧自由基等治療后病情較前好轉，可下床行走。但24日突然出現左側肢體活動不利、言語含糊不清加重，不能行走，神志模糊。為求進一步診治，到我院住院診治。既往史：30歲發(fā)現高血壓病，最高血壓190/ 110 mmHg，近期服用卡托普利及尼群地平降壓，血壓控制情況不詳。35歲曾發(fā)腦梗死，當時左側肢體活動障礙，經當地醫(yī)院住院治療后完全康復，未遺留神經功能缺損癥狀。38歲有腦外傷病史，經治療后遺留有智能稍下降（具體不詳），既往有冠心病史，未服藥治療，否認藥物及食物過敏史。個人史：吸煙10余年,每天1包，飲酒10余年。入院時癥見：神志模糊，左側肢體乏力，行走不能，言語不利，偶飲水嗆咳，無頭痛頭暈、惡心嘔吐，無口干口苦，納寐一般，大便秘結難解。舌質暗紅，苔白厚，脈弦滑。查體：神志模糊，查體欠合作，構音不清晰，左側軟顎抬舉無力，左側鼻唇溝變淺，口角右歪，伸舌左偏，左上肢肌力1級，左下肢肌力2級，左巴彬斯基征（+）。心臟：心界向左下擴大，心間搏動點位于第5肋間左鎖骨中線外1 cm，未聞及明顯雜音，雙下肢無水腫。NIHSS評分15分，改良Rankin評分4分。輔助檢查：血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、電解質、血糖、血沉等基本正常，血脂：低密度脂蛋白1.73 mmol/L，NT-proBNP 972.36 pg/mL。心電圖：1.竇性心律，2.左心室肥厚伴勞損。胸部正側位片：心影增大，呈普大影，肺血增多，建議進一步檢查。心臟彩超：左心肥大、升主動脈彈性減退、二、三尖瓣、主動脈瓣輕度返流、左心衰。頸部血管彩超：雙側頸總動脈內膜中層增厚、雙側頸部血管斑塊形成（扁平斑較大的有31.3 mm×4.5 mm）。顱腦CT：1.右側額、顳及頂葉多發(fā)腦梗死，右側額葉梗塞灶內少量出血可能，建議復查或MRI。磁共振顱腦平掃+MRA+DWI：1.右側顳葉及枕葉大片異常信號，考慮為：大面積亞急性腦梗死；2.顱內多發(fā)腔隙性腦梗塞，腦白質病變；3.右側大腦中動脈M1段狹窄，遠端分支稀疏，請結合臨床。DSA（2015年9月5日）：右側大腦中動脈M1段狹窄80%，余血管走形正常 。診斷：中醫(yī)診斷：中風（中臟腑）痰蒙神竅證。西醫(yī)診斷：1.大面積腦梗死(急性期)、2.高血壓?。?級 很高危組）、3.冠心?。孕募∪毖C合征 心功能Ⅱ級）、4.雙腎結石、5.陳舊性腦梗死。入院后采用中西結合腦心同治，中醫(yī)方面擬方滌痰湯合星蔞承氣湯化裁化痰通腑、開竅醒神，藥用：膽南星10 g，瓜蔞皮10 g，大黃6 g，厚樸6 g，丹參30 g，葛根30 g，僵蠶10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，石昌蒲10 g，郁金10 g，白術10 g，茯苓10 g，地龍10 g，紅花6 g，神曲10 g。7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。二診：上方服后，結合西醫(yī)治療，患者神識轉清、痰濕得化、腑氣得通，故轉方柔肝通絡湯化裁滋養(yǎng)肝腎、化痰通絡以治其本：桑椹子15 g，枸杞30 g，丹參30 g，葛根30 g，豨簽草15 g，大伸筋15 g，山楂15 g，地龍 10 g，蟬蛻10 g，白芍15 g，天麻10 g，石斛10 g，當歸10 g，郁金10 g，石昌蒲10 g。7劑，水煎服，日1劑，分2次服溫服。西醫(yī)治療采用抗血小板聚集、調脂、減輕腦水腫、營養(yǎng)腦神經、降壓、改善心肌重構、改善心肌供血等措施。療效：經積極治療后患者出院時神志清楚，認知功能下降，能自由步行行走，左上肢肌力5-級，左下肢5級。NIHSS評4分，改良Rankin評分2分。

按：該患者雖正值壯年，然稟賦肝腎虧損，久患風眩之疾，加之攝生不慎，恣食膏梁厚味，起居無常，“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”（《素問·經脈別論》），“胃之支脈上絡心腦”（《重訂通俗傷寒論》何秀山按），“濁氣”運化不及，蓄積腦絡，化生痰脂，痰濁為患，促使腦絡瘀阻的形成。金元四大家之朱丹溪就提出“濕土生痰，痰生熱，熱生風”，明代醫(yī)家王綸亦言“若血濁氣滯，則凝聚而為痰”（《明醫(yī)雜著》）。近代醫(yī)家張山雷同樣指出“卒中之證，肝陽上擾，氣升火升，無不挾其胸中痰濁，陡然泛濫，壅塞氣道，以致性靈蒙蔽，昏瞀無知”。故此患者肝腎陰虛虧于下，陰虛化風，夾痰上擾清竅，壅滯絡脈，腦絡瘀阻，導致肢體偏枯、神識昏蒙，諸癥乃生，尊“急則治其標”原則，初診擬方滌痰湯合星蔞承氣湯化裁以化痰通絡、開竅醒神?；颊呔没夹乇灾玻蛐闹j脈與腦絡同屬一體，“濁氣”運化不及，蓄積絡脈，化生痰脂，痰濁為患，同時促使心腦絡脈瘀阻的形成。故選用丹參、紅花、地龍、半夏、陳皮、瓜蔞皮等化痰祛瘀寬胸之品，以冀心腦絡脈同時得治。二診患者神識轉清、痰濕得化、腑氣得通，故轉方柔肝通絡湯化裁滋養(yǎng)肝腎、化痰通絡以治其本。二診同樣選用丹參、地龍、石菖蒲、郁金等化痰祛瘀之品心腦同治。該患者中風期間患者記憶力銳減，乃因“腦為髓之海”（《靈樞·海論》），肝腎之陰精，因癱瘓肢體濡養(yǎng)之所需而消耗更多，因腦絡瘀阻而上承更難，使腦髓之虛者更虛，加之肝風挾痰上擾，痰邪蒙蔽清竅，腦竅失卻靈巧之性，故使健忘、智能障礙。

西醫(yī)方面，該患者既往有高血壓病、冠心?。孕募∪毖C合征 心臟擴大心功能II級）等病史，中風期間采用改善心肌供血、改善心肌重構、擴冠護心，經處理，患者耐受DSA手術，術中生命體征平穩(wěn)，未出現心衰現象，為大面積腦梗死的診治提供保障。患者腦梗死為顱內動脈狹窄，灌注不足，血栓清除率下降，呈進展性大動脈粥樣硬化型大面積腦梗死。治療上予以阿司匹林抗血小板聚集，他汀類調脂。依據《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014》，大面積腦梗死急性期采用單抗治療[4]。而患者DSA發(fā)現右側大腦中動脈M1段狹窄80%，但側枝循環(huán)建立良好，故暫不考慮支架治療，依據AHA/ASA 2014年發(fā)布的“Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack”、《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014》：由顱內主要血管重度狹窄（70～99%）導致的近期（30 d內）發(fā)生卒中或TIA的患者，可推薦聯合氯吡格雷和阿司匹林治療90 d，故建議患者雙抗治療90 d[4-5]。依據《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》，選用“黃金搭檔”β受體阻滯劑與ACEI類藥物改善心肌重構、降低心衰患者病死率[6]。腦梗死與冠心病的基礎同為動脈粥樣硬化，此患者頸部動脈硬化并斑塊形成是為佐證，選用的抗血小板聚集與調脂藥物在預防腦梗死的同時可以預防心血管事件的發(fā)生，這也是心腦同治的典范。

2 脫證

其基本病機同樣在于肝腎真陰虧竭于下，龍雷之火失其涵養(yǎng)則化風上擾清竅，腦中氣血逆亂，脈絡阻滯。不同則是脫證中出現清竅閉塞，腦中陰陽氣不相順接而欲離，進而發(fā)生昏聵、不省人事，出現內閉外脫之危重。癥見：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢體軟癱，顴面淡紅或青紫，氣息微弱，自汗淋漓，二便失禁，舌淡紫苔白，脈微欲厥。中醫(yī)治療當先固其元氣，方選獨參湯或參附湯，也可以選用參麥注射液、生脈注射液或參附注射液靜滴以益氣回陽。后期當隨證之變化辨證施治。西醫(yī)方面在于抗血小板聚集、調脂、脫水減輕腦水腫、改善心肌重構、改善心肌供血等治療。

驗案舉隅：患者陳某某，女，83歲。因“左側肢體乏力、口角流涎1 d，伴意識障礙1 h”于2015年11 月16日入院?；颊呒覍俅V患者一天前無明顯誘因出現左側肢體乏力、口角流涎、行走不穩(wěn)，當時未引起重視。今為求中西結合診治來我院門診就診，門診查頭部CT時突然出現意識障礙、神志昏迷，立即送至我科搶救治療。既往史：既往有“冠心病”病史10余年，未規(guī)律服藥治療，有“高血壓病”病史10余年，最高血壓達180/100 mmHg，未規(guī)律服藥治療。入院時癥見：神志昏迷，呼之不應，口角流涎，四肢軟癱，大小便失禁，舌紅苔白，脈微細數并結代。查體：BP：80/50 mmHg，神志昏迷，呼之不應，心率 142 次/min，心律不齊，第一心音強弱不等。四肢未見自主活動，四肢腱反射減弱，雙巴氏征（-）。NIHSS評分18分，改良Rankin評分5分。入院急查頭部CT未見出血病灶，床邊心電圖示：快速型房顫。入院診斷中醫(yī)：中風（中臟腑 脫證）元氣衰敗證。西醫(yī)診斷：1.腦梗死(急性期)2.冠心?。孕募∪毖C合征心功能Ⅱ級心房纖顫）、3.高血壓?。?級很高危組）。入院后急予以參麥注射液益氣回陽升壓、醒腦靜注射液開竅醒神，患者神志逐漸轉清，血壓回升至正常。繼續(xù)予以抗血小板聚集、調脂、脫水減輕腦水腫、清除氧自由基、抑制胃酸保護胃黏膜、改善心肌供血、改善心肌重構、維持水電酸堿平衡等處理，患者房顫消失，恢復竇性心律。19日完善頭部MRI+ DWI：1.右側額、顳、頂葉大面積急性腦梗死；2.腦內多發(fā)腔隙性腦梗死；3.腦白質疏松癥，腦萎縮。頸動脈彩超：雙側頸動脈內膜中膜增厚并硬化斑塊形成（硬斑、混合斑），左側頸內動脈起始段輕度狹窄。心臟彩超示：1.左心房增大；2.升主動脈硬化；3.二、三尖、主動脈瓣輕度返流；4.左室舒張功能減退。故西醫(yī)診斷修正為：大面積腦梗死（急性期）。予以加強脫水，患者血壓185/83 mmHg，舌紅苔黃厚，脈弦細。故中醫(yī)辨證為肝風內動、痰瘀阻絡，擬方熄風化痰通絡湯化裁（國醫(yī)大師劉祖貽經驗方）平肝熄風、化痰通絡，藥用：天麻10 g，鉤藤20 g，菊花15 g，法半夏10 g，丹參30 g，葛根30 g，蟬蛻10 g，膽南星10 g，天竺黃10 g，竹茹 10 g，石昌蒲10 g，蜜遠志10 g，郁金10 g，甘草3 g。共5劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。二診：上方服后，結合西醫(yī)及康復治療，患者舌苔黃厚明顯改善，故轉方熄風通絡湯化裁（國醫(yī)大師劉祖貽經驗方）平肝熄風、化瘀通絡，藥用：天麻10 g，鉤藤20 g，刺蒺藜10 g，丹參30 g，葛根30 g，地龍10 g，苦丁茶10 g，豨薟草15 g，杜仲25 g，桑寄生30 g，山楂15 g，玉米須30 g，夏枯草10 g，絡石藤 30 g。共7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。后以周慎教授經驗方柔肝通絡湯化裁善后。療效：經積極治療后患者出院時神志清楚，能緩慢步行行走，左上肢肌力3-級，左下肢4-級。NIHSS評分5分，改良Rankin評分2分。

按：患者年老體衰，久患“胸痹”、“風?！敝?，肝腎真陰虧竭于下，龍雷之火失其涵養(yǎng)則化風上擾清竅，腦中氣血逆亂，脈絡阻滯。此次發(fā)病時更兼“心悸（房顫）”之疾。此為胸痹日久，心包絡脈瘀阻不暢，心之氣營虧虛，心體失養(yǎng)，以致心之動擊失序，正如《素問·三部九候論》言“參伍不調者病”，心體動擊失序則易導致氣血運行逆亂，痰濁瘀血由是而生。心中之新生痰瘀病理產物隨龍雷之火循肝經上擾清竅，則清竅閉塞，臟腑之氣不能與腦中元神相接，上下不相交通，神機失用，重則腦中陰陽不相順接而欲離，進而發(fā)生昏聵、不省人事，出現內閉外脫之危重[7]。此患者經參麥注射液益氣回陽升壓、醒腦靜注射液開竅醒神后，患者神志逐漸轉清，血壓回升至正常，此誠中醫(yī)能治急危重癥之典范。經中西結合治療腦中陰陽之氣得以順接，然龍雷之火仍亢于上，故中藥湯劑初診選用國醫(yī)大師經驗方熄風化痰通絡湯化裁，方中天麻、鉤藤、菊花平肝熄風，蟬蛻熄風通絡，石昌蒲、蜜遠志化痰開竅，更有丹參、葛根化瘀通絡，半夏、膽南星、天竺黃、竹茹化痰通絡，腦心同治。二診患者痰濕得化，故轉方國醫(yī)大師劉祖貽經驗方熄風通絡湯化裁平肝熄風、化瘀通絡，患者龍雷之火得以潛藏，故轉方周慎教授經驗方柔肝通絡湯滋補肝腎、化瘀通絡以治其本以鞏固療效。

西醫(yī)方面，患者長期患冠心病、高血壓病病史多年，頸動脈多發(fā)斑塊。此次發(fā)病時新發(fā)心房纖顫，為房顫導致血流動力學改變，心房內血流速度減慢，血液粘稠度升高，形成附壁血栓，栓子脫落隨血流入腦，阻塞大腦中動脈，形成大面積腦梗死，為典型的心病及腦。治療上經積極改善心肌供血、改善心肌重構、穩(wěn)定心律、抗血小板聚集、調脂等治療后患者恢復竇性心律。此案提示，冠心病心房纖顫需早發(fā)現、早治療，以避免發(fā)生嚴重的腦血管事件。此案與前案之抗血小板聚集及調脂同為腦心同治之實例。

[1]周紅青,劉 鳴.大面積腦梗死的研究進展[J].實用醫(yī)院臨床雜志, 2013，10(3):9-12.

[2]黃如訓,郭玉璞.2000年廣州全國腦血管病專題研討會腦卒中的分型分期治療(建議草案)[J].中國神經精神疾病雜志,2001，27(1): 73-75.

[3]趙步長,莊 欣.論心腦血管疾病的腦心同治原則[J].世界中醫(yī)藥, 2006，1(1):16-17.

[4]中華醫(yī)學會神經病學分會,中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014[J].中華神經科雜志,2015,48(4):258-273.

[5]Kernan WN,Ovbiagele B,Black HR,et al.Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke,2014,45(7):2160-2236.

[6]中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會，中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志,2014,42 (2):98-122.

[7]袁肇凱.郭振球教授學術經驗擷英(三)——謹守五臟病機,調治老年諸疾[J].湖南中醫(yī)藥大學學報,2013，33(3):47-49.

（本文編輯 李 杰）

The Experience of Preserving Pathogenesis Theory based on Integrated Chinese and Western Medicine in Treating Massive Cerebral Infarction Combined with Coronary Heart Disease

YUAN Chunyun1,WU Dahua1*,XIE Le2
(1.Neurology Department,the Affiliated Hospital of Hunan Institute of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410006,China; 2.Graduate School,Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

Stroke is a high morbidity and mortality disease in China.Massive cerebral infarction,which often combine with coronary heart disease,has a poor prognosis.Here we present the experience of treating brain and heart simultaneously with integrated Chinese and Western medicine in massive cerebral infarction combined with coronary heart disease."The open treatment principles ought be used in blocking syndrome"and"The astringent therapy ought to be used in collapsed syndrome"were proposed to merely alleviate the symptoms in the acute phase.Nourishing liver and kidney,removing phlegm, and dredging collaterals ought to be used in the late phase.The treatment combined with Western medicine show good effect.

massive cerebral infarction;coronary heart disease;preserving pathogenesis theory;blocking syndrome;collapsed syndrome;integrated Chinese and Western medicine

R2-031；R25

B

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2017.04.015

2016-01-05

袁春云，女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結合治療心腦血管疾病研究。

*伍大華，女，博士，主任醫(yī)師，E-mail：893049352@qq.com。

本文引用：袁春云，伍大華，謝 樂.中西醫(yī)結合腦心同治論治大面積腦梗死合并冠心病的體會[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2017，37（4）：398-401.