陳曙光

摘要：醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)質(zhì)上是由政府牽頭對醫(yī)療資源進(jìn)行優(yōu)化整合的一種醫(yī)改方法。目的是使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源通過醫(yī)聯(lián)體縱向下沉，從而達(dá)到醫(yī)療資源最大化利用和居民就診的合理分流。文章首先分析了醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建存在的關(guān)鍵問題，對醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建提出建議：統(tǒng)一管理，優(yōu)化資源；建立信息共享平臺；加大宣傳力度，提高醫(yī)聯(lián)體的信任度；促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療協(xié)作、人才培養(yǎng)、醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備共享；優(yōu)化診療流程；加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力；轉(zhuǎn)變患者就診觀念等。在醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建的過程中，需要以患者需求為導(dǎo)向，以提高醫(yī)療資源的利用效率、保證醫(yī)療質(zhì)量為原則，提供既滿足基本醫(yī)療需求，又適合高層次需求的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)高效利用醫(yī)療資源，全面促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展和為患者提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療聯(lián)合體；資源整合；分級診療

醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）是為了在區(qū)域范圍內(nèi)發(fā)揮大醫(yī)院的支持作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享、醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)、醫(yī)療信息互聯(lián)，使居民就近享受優(yōu)質(zhì)服務(wù)。它的模式是一定地域內(nèi)不同層級和類型的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建醫(yī)療集團(tuán)或成立協(xié)作聯(lián)盟，成為責(zé)任和利益共同體，這是遵照新醫(yī)改對公立醫(yī)院實(shí)施改革的一項(xiàng)探索性舉措[1]。建立醫(yī)聯(lián)體，可以促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向下沉，實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)基層”，從而達(dá)到醫(yī)療資源最大化利用和居民就診的合理分流，實(shí)現(xiàn)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診格局。

1 面臨的障礙

1.1管理體制的問題 醫(yī)聯(lián)體由不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建而成，必然會(huì)存在一些問題，如管理水平、服務(wù)水平、醫(yī)療水平、經(jīng)濟(jì)水平以及人力資源發(fā)展不均；不同機(jī)構(gòu)之間的交聯(lián)也必然會(huì)存在沖突，如信息標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)整合等方面。這必然會(huì)對醫(yī)聯(lián)體的有序運(yùn)轉(zhuǎn)、管理和作用的發(fā)揮帶來影響。正是由于存在如醫(yī)療水平、利益分配、患者信任度等多方面的因素的差異，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診通道不暢成為了突出的問題。

1.2利益的補(bǔ)償和協(xié)調(diào)機(jī)制的問題 在我國由于行政區(qū)域劃分的不同，人事編制、分級財(cái)政等也有很大的不同，這大大的制約了醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局。同時(shí)，在醫(yī)聯(lián)體覆蓋的區(qū)域內(nèi)，醫(yī)保統(tǒng)籌層次不同也是一個(gè)制約因素。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的國家財(cái)政補(bǔ)償，不同層級機(jī)構(gòu)利益訴求也不同：三級醫(yī)院，政府主要是對管理費(fèi)用作出補(bǔ)償；二級醫(yī)院，政府主要是補(bǔ)助一定金額的的設(shè)備、基建費(fèi)用以及承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，政府核算后作出支出。不同的補(bǔ)償機(jī)制會(huì)引起不同的利益沖突，進(jìn)而對醫(yī)聯(lián)體作用的發(fā)揮產(chǎn)生影響。

1.3信息化發(fā)展不均的問題 信息化是建立醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)，但由于不同層級不同地域的設(shè)施不同、標(biāo)準(zhǔn)不一、信息化水平不同導(dǎo)致醫(yī)療信息數(shù)據(jù)兼容、流通等在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的不能實(shí)現(xiàn)共享，對醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行造成影響[2]。

1.4患者短期內(nèi)難以轉(zhuǎn)變就醫(yī)習(xí)慣的問題 由于現(xiàn)有轉(zhuǎn)診技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)患者缺乏信任，患者短期內(nèi)難以轉(zhuǎn)變就醫(yī)習(xí)慣，在聯(lián)合體內(nèi)部也存在向上聚集的特點(diǎn)，患者分流、分診效果不明顯。

2 對策

2.1統(tǒng)一管理，優(yōu)化資源 醫(yī)聯(lián)體各成員單位的負(fù)責(zé)人組成醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)，定期舉行例會(huì)，商討發(fā)展戰(zhàn)略、管理規(guī)范、資源統(tǒng)籌、就醫(yī)模式等，形成統(tǒng)一管理體制。根據(jù)不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)差異，實(shí)施分級診療和雙向轉(zhuǎn)診以及臨床路徑管理。制訂適用于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)檢查質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，共享醫(yī)療資源，信息互通互聯(lián)，同一區(qū)域發(fā)展幾個(gè)醫(yī)聯(lián)體，鼓勵(lì)競爭，鼓勵(lì)患者同醫(yī)聯(lián)體簽約，自由選擇[3]。采取大醫(yī)院對小醫(yī)院幫扶幫帶、專家下基層指導(dǎo)等措施，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平。

2.2建立信息共享平臺 由大醫(yī)院牽頭建立以臨床信息系統(tǒng)為核心的數(shù)字化信息共享平臺。利用優(yōu)質(zhì)資源，建立高質(zhì)量的基層遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系，以提高基層醫(yī)療的高效性、實(shí)時(shí)性、可靠性；建立信息共享的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)收集、互換系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)框架，實(shí)現(xiàn)科研與臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化機(jī)制。通過搭建平臺，檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)，避免重復(fù)檢查。

2.3加大宣傳力度，提高醫(yī)聯(lián)體的知曉率和信任度 注重輿論宣傳的作用，通過媒體加強(qiáng)宣傳力度，讓廣大群眾知曉醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)越性；對醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)宣教，讓醫(yī)務(wù)人員從本質(zhì)上了解、接受醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展。

2.4促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療協(xié)作、人才培養(yǎng)、醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)共享。定期實(shí)施健康教育，新研發(fā)的藥品和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備可以支援給縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。制定人才流動(dòng)機(jī)制，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)派人員到三級綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修，了解醫(yī)學(xué)發(fā)展形勢并更新醫(yī)學(xué)知識，學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)等，并將疑難重癥患者轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；三級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期派遣醫(yī)療隊(duì)到各個(gè)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展義診活動(dòng)，并開展會(huì)診疑難病例的工作。通過組建醫(yī)聯(lián)體，建立持續(xù)穩(wěn)定的長效協(xié)作機(jī)制，推動(dòng)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展[4]。

2.5優(yōu)化“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部診療流程 在一、二級醫(yī)院診治常見病、多發(fā)病，在三級醫(yī)院診治疑難危重癥疾病。如下轉(zhuǎn)的患者病情危重，可以通過遠(yuǎn)程會(huì)診的方式或者上轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院進(jìn)行治療。待病情平穩(wěn)后，可將患者回轉(zhuǎn)至一、二級醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)護(hù)理、健康管理和后續(xù)治療。醫(yī)聯(lián)體的實(shí)施將原來以疾病為中心的階段性的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹行牡南到y(tǒng)性健康服務(wù)[5]。

2.6轉(zhuǎn)變患者就診觀念 大多數(shù)患者的觀念里還認(rèn)為基層醫(yī)院水平低，對社務(wù)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和一、二級醫(yī)院的技術(shù)水平不信任，寧愿跑遠(yuǎn)距離的三級醫(yī)院就診，也不愿就近選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，同樣也會(huì)抵觸自上而下的轉(zhuǎn)診。要從根本上轉(zhuǎn)變患者的觀點(diǎn)，解除分級診療的阻力，就需注重基層人才的培養(yǎng)。首先，應(yīng)加強(qiáng)全科醫(yī)生得培訓(xùn)和提高他們的專業(yè)技能。利用醫(yī)聯(lián)體模式的優(yōu)勢，做好?？茖趲头龉ぷ鳎嫦蛩嗅t(yī)聯(lián)體成員單位制定人才培訓(xùn)計(jì)劃，建立人才輪轉(zhuǎn)機(jī)制，如定期實(shí)施全科醫(yī)生到上級醫(yī)院免費(fèi)進(jìn)修，以及定期實(shí)施上級醫(yī)院到下級醫(yī)院指導(dǎo)、教學(xué)和查房的機(jī)制。避免青年醫(yī)生因?yàn)殚L期見不到復(fù)雜病例、知識水平得不到提升而跳槽，基層人才隊(duì)伍才會(huì)進(jìn)一步穩(wěn)定。其次在工資待遇和晉升方面，政策不斷向基層傾斜，更多的優(yōu)惠政策才能吸引住更多的優(yōu)秀人才，組建出更加優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)，才會(huì)從根本上轉(zhuǎn)變患者的觀念。

2.7加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力 醫(yī)生的流動(dòng)是患者流動(dòng)的前提條件，要使醫(yī)聯(lián)體能夠發(fā)揮作用，解決“看病難”的問題，就必須解決在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)生柔性流動(dòng)得問題。這首先的建立常態(tài)化流動(dòng)，即派遣上級醫(yī)院的醫(yī)生到基層，比如定期派遣固定專家到成員單位開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)、查房和出診等，也可以是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部單位根據(jù)重點(diǎn)學(xué)科和優(yōu)勢技術(shù)科室之間進(jìn)行對接，鼓勵(lì)上級醫(yī)院退休醫(yī)生到下級機(jī)構(gòu)開展服務(wù)，以克服醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部較為松散的合作缺陷，其次是基層醫(yī)師參與上級醫(yī)院疑難病例討論、查房、科研協(xié)作、學(xué)術(shù)交流等，通過學(xué)習(xí)提高診療服務(wù)能力[6]。

總之，在醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建的過程中，需要以患者需求為導(dǎo)向，以提高區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率、保證醫(yī)療質(zhì)量為原則，提供既滿足群眾基本醫(yī)療需求，又適合特定人群高層次需求的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)高效利用醫(yī)療資源，全面促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展和為患者提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目標(biāo)。

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編輯/翟辰萬