王敬麗　周晨　李麗平

摘要：目的 調(diào)查社區(qū)2型糖尿病患者的自我管理行為的現(xiàn)狀。方法 隨機抽取社區(qū)規(guī)范管理的460例糖尿病患者，進行問卷調(diào)查和結果分析。結果 吸煙飲酒行為在男女性別之間有統(tǒng)計學差異，P<0.001。遵醫(yī)服藥維度得分最高，而行為改變得分相對較低。自我效能得分以遵醫(yī)服藥維度最高，得分最低為血糖監(jiān)測維度。結論 社區(qū)糖尿病管理中患者自我管理行為和自我效能有待提高，建議有條件的社區(qū)開展糖尿病群組管理模式。

關鍵詞：2型糖尿病；自我效能；自我管理行為；社區(qū)管理

我國成人糖尿病患者糖尿病是一組以慢性血糖水平升高為特征的代謝性疾病，已成為威脅我國居民健康的重要公共衛(wèi)生問題之一。2010年全國抽樣調(diào)查結果顯示：我國成年人糖尿病患病率為11.6%、總數(shù)達9240萬。糖尿病治療率僅為25.8%，控制率僅為39.7%[1-2]。2010年糖尿病防治指南指出糖尿病防治策略是全面治療心血管危險因素，除積極控制高血糖外，還應糾正脂代謝紊亂、嚴格控制血壓、抗血小板治療、控制體重和戒煙等并要求達標，而這每一項危險因素的控制都離不開自我行為的管理，故《中國糖尿病防治指南》強調(diào)明確指出，糖尿病患者的行為和自我管理能力也是糖尿病是否成功控制的關鍵，自我管理行為是影響糖化血紅蛋白的重要因素之一[3-5]。社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為社區(qū)居民的"健康守門人"，在糖尿病管理過程中應承擔重要的責任，2005年起，上海把糖尿病納入社區(qū)管理。現(xiàn)在社區(qū)糖尿病管理多以團隊形式進行門診、健康教育和電話隨訪管理服務為主[6-7]。本文是對社區(qū)糖尿病管理中患者的自我管理行為和自我效能的現(xiàn)狀進行描述和分析。

1資料與方法

1.1一般資料 2014年5月，采取整群抽樣的方法。在本社區(qū)的32個居委和3個村按照居住情況和經(jīng)濟條件狀況分別抽取3個條件較好的居委和1個相對較差的村，結合糖尿病管理資料，對所有患者進行問卷調(diào)查。納入標準：年齡在35～75歲且符合2013年中國糖尿病防治指南診斷標準的患者；居住在本社區(qū)半年以上并且規(guī)范管理中；知情同意。排除標準：1型糖尿?。恍袆硬槐?、聽力下降等無法參加調(diào)查的患者。

1.2方法 所有患者在約定日來到調(diào)查中心，由通過培訓的調(diào)查員進行問卷式調(diào)查，內(nèi)容包括人口學資料、疾病史、行為習慣等。

1.3問卷 糖尿病患者自我管理行為水平的評估采用Toobert編制的《密西根糖尿病自我管理行為問卷》，內(nèi)容涉及飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理、遵醫(yī)囑服藥及吸煙6個維度13個條目。除吸煙條目外，其他條目均以0～7分表示，分值越高代表糖尿病自我管理水平越好。糖尿病自我效能量表由王景璇設計，包含飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵囑服藥、血糖監(jiān)測、足部護理和預防及處理高、低血糖六個維度26個條目，每個條目"1～5"分，總量表評分范圍26～130分，各維度采用均分來表示，滿分5分，分值越高表示自我效能（自信心）越高。

1.4統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)由專人雙份錄入計算機，并經(jīng)過邏輯查錯和一致性檢驗。應用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用x±s表示，計數(shù)資料用率表示。

2結果

2.1糖尿病患者一般資料 獲得2型糖尿病的人口學資料共508名，發(fā)放患者問卷500份，回收460份，回收率為92%。男性216例，女性242例；平均年齡為（67.86±7.57）歲。其中316例（69.0%）為65歲及以上的老年患者；婚姻狀況方面，在婚的比例較高，占92%；文化程度方面，以初中，高中專及技校為主，分別占34.2%和30.9%，小學及以下學歷占16.6%，而大專及以上學歷者占18.3%；家庭人均月收入方面，小于1500元和5001元及以上患者所占比例較少，分別為5.1%和10.5%，大部分患者為1501～3000元，比例為55.1%，另有29.3%的患者為3001～5000元；病程方面，5年之內(nèi)的新患者所占比例最高，為36.3%，5～10年之內(nèi)的患者所占比例為29.2%，大于15年病程的患者比例較低，僅為18.6%?？床「顿M方式方面，93.0%的患者都是醫(yī)療保險方式，自費和公費醫(yī)療患者所占比例很小，分別是2.0%和5.0%。是否合并其他慢性病方面，絕大多數(shù)患者除了患有糖尿病，還患有1種以上的其他慢性病，比例達到了77.9%。自評健康狀況方面，63.4%的患者認為自己的健康狀況一般，另有16.2%的患者認為自己的健康狀況差，其他情況者所占比例較小，見表1。

2.2糖尿病患者自我管理行為的現(xiàn)狀 調(diào)查對象中吸煙者78例，占17.0%，其中男性吸煙者76例，占吸煙人數(shù)的97.4%。飲酒者66例，占14.4%，其中男性飲酒者58例，占飲酒人數(shù)的87.9%；吸煙飲酒行為在男女性別之間有統(tǒng)計學差異（P<0.001）。其他自我管理行為見表2，遵醫(yī)服藥維度得分最高（5.20±3.00），而行為改變得分相對較低，特別是血糖監(jiān)測（2.96±1.06）和足部護理維度（3.32±2.86）。

2.3患者自我效能得分的現(xiàn)狀 社區(qū)糖尿病患者自我效能水平方面，飲食控制（3.49±0.96）分，規(guī)律鍛煉（3.42±1.21）分，遵醫(yī)服藥（4.04±1.13）分，血糖監(jiān)測（2.96±1.06）分，足部護理（3.45±1.06）分，預防及處理高低血糖（3.55±1.11）分，總體自我效能均分為（3.50±0.80）分。自我效能得分以遵醫(yī)服藥維度最高，得分最低的為血糖監(jiān)測維度，見表3。

3討論

糖尿病復雜的發(fā)病過程使人類至今尚未找到根治的方法，這就意味著患者需要終身接受治療，但遺憾的是，即使是在發(fā)達國家，也有約2/3的患者得不到有效管理[8]。大華社區(qū)常住人口約16萬，目前糖尿病建檔人數(shù)為4198例，管理人數(shù)為3851例，規(guī)范管理人數(shù)為3014例，約占患病人群的30%。糖尿病的管理以全科團隊的模式開展，團隊由全科醫(yī)生、護士和防保人員組成，管理基本上實現(xiàn)信息化。糖尿病患者門診確診后，團隊具體分管居委的醫(yī)護人員繼續(xù)進行隨訪，隨訪形式包括門診隨訪和電話隨訪。

研究中發(fā)現(xiàn)遵醫(yī)服藥維度得分最高，但距離滿分尚有差距，而非藥物治療依從性，特別是血糖監(jiān)測、足部護理和具體飲食三個維度的得分距離滿分存在較大差距，依從性較差，是未來工作需要加強改善的地方。分析原因，與健康信念模型一致，當患者認為藥物治療（包括吃藥和注射胰島素）對其病情控制有益，藥物治療就會更受關注，則患者遵醫(yī)服藥依從性就會很高，當藥物不可及如胰島素配備不到，藥物效果不好，這種認知中的障礙就會降低患者依從性。非藥物治療的依從性相對較低，原因在于生活方式的改變會更復雜，難以持續(xù)下去，而這種改變也沒有直接的效果，再加上目前對于非藥物治療的重要性認識不足，導致行為自我管理方面的依從性不高。提示，需要提高患者非藥物治療依從性的意識，認識到行為改變對于病情控制的重要性，特別是針對患者得分較低的維度，如血糖監(jiān)測和足部護理，在日常診療和隨訪過程中提供針對性的服務及技能的培訓。

自我效能（self-efficacy）[9]是指人們對某一行為達到預期結果的能力的主觀判斷，即對自己行為能力的自信心。自我效能是人類行為動機、健康和個體成就的基礎。從患者自我效能得分來看，除藥物治療依從性達到4分外，其他各維度都在2.9～3.5分，距離滿分5分尚存在一定差距，而得分最低的是血糖監(jiān)測維度，得分不到3分。班杜拉（Bandura）提出并認為自我效能影響患者的生理、心理和行為多方面，并最終影響患者的健康。多項有關糖尿病患者自我管理行為影響因素分析研究也證實，自我效能會對其行為起促進作用，自我效能高的患者健康自我管理行為完成度也較高。從健康信念模型的相關理論也可以對此進行解釋，當患者自信自己能夠成功地改變這種行為的時候，其行為會傾向于發(fā)生改變，因此當患者通過增加知識或提高技能，行為改變的自信心提高，態(tài)度建立時，其行為改變的概率就會大大提高。因此，提示糖尿病社區(qū)管理應該從關注糖尿病患者的知識、態(tài)度出發(fā)，提高其自我效能，從而促進自我管理行為的改變。

群組看病作為一種新型的疾病管理模式，與傳統(tǒng)"一對一"看病相比較，最明顯的特點是"多對多"，即由護士、全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)師等組成服務團隊同時為多名患者提供健康教育、技能培養(yǎng)和個體診療等服務[7]。與傳統(tǒng)模式相比較，這種"多對多"的形式，不但可以增加醫(yī)患交流的時間、豐富服務的內(nèi)容，而且有利于患者間相互學習、相互幫助，提高自我效能和自我管理技能[10]。國外研究結果表明，糖尿病群組看病不但可以改善患者的行為和心理健康狀態(tài)，而且有利于糖化血紅蛋白的控制和減少醫(yī)療費用[11-12]。

社區(qū)糖尿病管理中患者自我管理行為有待提高，建議有條件的社區(qū)開展糖尿病群組管理模式。

參考文獻：

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編輯/申磊