劉春立

[摘要]目的 探討外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)支持鋼板修復(fù)脛骨平臺骨折（FTP）的效果及對患者完全負(fù)重時間的影響。方法 選取2012年1月～2015年1月我院收治的95例FTP患者，按照手術(shù)方式的不同，將采用雙支持鋼板固定治療的44例患者分為對照組，采用外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)支持鋼板固定治療的51例患者分為觀察組。比較兩組的治療效果及完全負(fù)重時間。結(jié)果 觀察組骨折愈合時間和完全負(fù)重時間分別為（93.51±18.74）d和（101.88±22.38）d，均顯著短于對照組的（106.33±19.56）d、（118.43±28.26）d（P<0.05）；兩組脛骨平臺內(nèi)翻角（TPA）和后傾角（PSA）在術(shù)后1年無明顯變化（P>0.05）；觀察組和對照組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為94.12%和77.27%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 與雙支持鋼板固定相比，外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)支持鋼板固定治療在縮短FTP患者的骨折愈合時間和完全負(fù)重時間以及提高膝關(guān)節(jié)功能方面更具優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞]脛骨平臺骨折；外側(cè)鎖定鋼板；內(nèi)側(cè)支持鋼板；完全負(fù)重時間

[中圖分類號] R687.3+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（a）-0060-03

[Abstract]Objective To investigate the effect of lateral locking plate combined with medial support plate in the repair of fracture of tibial plateau（FTP） and its effect on complete loading time.Methods 95 patients with FTP were selected in our hospital from January 2012 and January 2015.According to the different surgical methods，44 patients with double support plate fixation were divided into control group，51 patients treated by lateral locking plate combined with medial support plate were divided into obervation group.The treatment effect and the full weight bearing time were compared.Results Fracture healing time and full weight bearing time in the observation group was respectively （93.51±18.74） d and （101.88±22.38） d，significantly shorter than （106.33±19.56） d，（118.43±28.26） d in the control group （P<0.05）.TPA and PSA of two groups in one year after operation had no significant change （P>0.05）.Knee joint function excellent and good rate was respectively 94.12% and 77.27% in the observation group and the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of complications between two groups （P>0.05）.Conclusion Compared with double support plate fixation，lateral locking plate combined with medial support plate fixation in the treatment of patients with FTP in shortening fracture healing time and full weight bearing time and improving the function of knee joint has more advantages.

[Key words]Tibial plateau fracture；Lateral locking plate；Medial support plate；Complete loading time

脛骨平臺骨折（fracture of tibial plateau，F(xiàn)TP）是臨床常見的負(fù)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，多因暴力撞擊或軸向壓力造成[1]。脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，損傷后，內(nèi)、外平臺受力失衡，易導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎性改變，加之脛骨平臺解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，并附著多種韌帶組織，因此FTP治療難度較大，且預(yù)后差、致殘率高，給患者的身心健康及生活質(zhì)量帶來極大的影響[2-3]。近年來，隨著社會的高速發(fā)展，交通事故等造成的FTP不斷增加，成為臨床研究的熱點(diǎn)。目前，鎖定鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)支持鋼板固定以創(chuàng)傷小、角度穩(wěn)定、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢成為FTP治療的推薦方法之一[4]。本研究探討外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)支持鋼板修復(fù)FTP的療效及對患者完全負(fù)重時間的影響，為臨床應(yīng)用提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2015年1月我院收治的FTP患者95例，均符合FTP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查及醫(yī)師查體確診；所有病例均為新鮮閉合骨折，且無重要神經(jīng)、血管損傷；排除骨纖維瘤等病理性骨折、陳舊骨折等，合并重要神經(jīng)、血管、組織等嚴(yán)重?fù)p傷、全身性疾病以及存在手術(shù)禁忌的患者。按照手術(shù)方式的不同將患者分為對照組和觀察組，分別為44例和51例。將采用雙支持鋼板固定治療的患者分為對照組，其中男24例，女20例；年齡22～71歲，平均（47.17±7.24）歲；骨折至入院時間1～11 d，平均（5.11±1.83）d；骨折原因：交通事故19例，墜跌14例，重物砸傷11例；Schatzker分型：Ⅳ型23例，Ⅴ型16例，Ⅵ型5例；合并損傷：半月板3例，副韌帶5例。將采用外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)支持鋼板固定治療的患者分為觀察組，其中男28例，女23例；年齡23～70歲，平均（46.85±7.76）歲；骨折至入院時間1～10 d，平均（4.91±1.86）d；骨折原因：交通事故22例，墜跌17例，重物砸傷12例；Schatzker分型：Ⅳ型27例，Ⅴ型19例，Ⅵ型5例；合并損傷：半月板3例，副韌帶6例。兩組一般資料（包括性別、年齡、骨折原因、分型）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過，所有患者均知情同意并簽字確認(rèn)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后均給予常規(guī)治療，包括消腫、脫水、患肢脛骨干牽引等，完善術(shù)前檢查，評估手術(shù)風(fēng)險；待損傷部位完全消腫及膝關(guān)節(jié)血運(yùn)良好后行手術(shù)治療。

1.2.2手術(shù)方式 患者取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉成功后，以內(nèi)、外側(cè)雙切口入路暴露損傷部位：首先于脛骨干骺端后內(nèi)側(cè)緣后側(cè)1 cm處切開，分離鵝足肌腱與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，牽起附著的肌肉、神經(jīng)等，充分顯露內(nèi)側(cè)骨折端；然后于脛骨干骺端前外側(cè)與髕骨外側(cè)1～2 cm處做平行于髕骨長軸的切口至Gerdy結(jié)節(jié)，進(jìn)一步暴露骨折端及半月板，將半月板牽起以便顯露關(guān)節(jié)面骨折端。清理內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面及干骺端骨折部位后復(fù)位，然后修復(fù)整理塌陷及分離的骨折平面，必要時可取自身髂骨進(jìn)行缺損處填塞修復(fù)。復(fù)位成功后，以不同方式進(jìn)行固定治療：觀察組采取外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)支持鋼板固定，首先評估患者的損傷情況，將鎖定鋼板用于損傷程度較嚴(yán)重的一側(cè)，則另外一側(cè)通過支持鋼板固定；對照組采用雙支持鋼板固定，即內(nèi)外側(cè)均以支持鋼板進(jìn)行固定。固定完成后，采用C形臂X線機(jī)檢查骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況，滿意后逐層閉合切口加壓包扎，并常規(guī)引流。對于半月板及副韌帶損傷的病例，待骨折愈合后再擇期行修復(fù)或重建手術(shù)。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)格觀察患者的各項(xiàng)體征，給予抗感染、消腫等常規(guī)治療；術(shù)后2～3 d指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動，撤去引流管；術(shù)后3～14 d可借助CPM機(jī)對膝、踝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸訓(xùn)練；術(shù)后30 d可執(zhí)拐進(jìn)行不負(fù)重行走；12～16周后按照患者的恢復(fù)情況逐漸增加活動量；待骨折線完全消失后開始負(fù)重行走，同時矯正患者的步態(tài)，以恢復(fù)正常行走功能。

1.3觀察指標(biāo)

定期對兩組患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)X線片檢查，評估骨折愈合情況，記錄骨折愈合時間和完全負(fù)重時間；術(shù)后即刻及術(shù)后1年的脛骨平臺內(nèi)翻角（tibial plateau angle，TPA）、后傾角（posterior slop angle，PSA），并采用紐約特種外科醫(yī)院（surgical special hospital，HSS）膝關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)[5]評估兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能，該標(biāo)準(zhǔn)主要包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形等7項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，其中>85分為優(yōu)，70～85分為良，60～69分為中，<60分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組觀察指標(biāo)的比較

觀察組骨折愈合時間和完全負(fù)重時間均顯著短于對照組（P<0.05）；兩組TPA和PSA在術(shù)后1年無明顯變化（P>0.05）（表1）。

2.2兩組膝關(guān)節(jié)功能情況的比較

觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為94.12%，顯著高于對照組的77.27%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

觀察組共發(fā)生12例（23.53%）并發(fā)癥，其中深部感染2例、復(fù)位丟失2例、對線丟失1例、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)2例、關(guān)節(jié)間隙變窄5例；對照組共發(fā)生18例（40.91%）并發(fā)癥，其中深部感染4例、復(fù)位丟失3例、對線丟失3例、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)2例、關(guān)節(jié)間隙變窄6例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

FTP是骨科常見疾病之一，多由高能量創(chuàng)傷造成，若治療不當(dāng)，骨折對線不滿意，平臺不平整，易造成膝關(guān)節(jié)功能障礙、畸形愈合、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等多種并發(fā)癥，影響治療效果及預(yù)后[6]。因此，臨床治療上力求達(dá)到恢復(fù)正常對線對位、保持關(guān)節(jié)面平整、促進(jìn)骨折完全愈合，最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的目的。目前，治療FTP的方法很多，包括傳統(tǒng)加壓鋼板及螺釘固定、外固定架固定、關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定以及微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定（LISS）[7]。但是傳統(tǒng)加壓鋼板及螺釘固定易造成骨膜損傷，影響血運(yùn)，推遲骨折愈合，且固定后易受力變形，導(dǎo)致骨折處再次錯位，影響治療效果，增加并發(fā)癥的發(fā)生[8]；外固定架固定后感染的發(fā)生概率較高，且易出現(xiàn)固定失效[9]；而LISS雖具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但對操作者的要求較高，且費(fèi)用高昂，無法普及[10]。因此，尋找適宜的手術(shù)方法仍是FTP治療的關(guān)鍵。

近年來，外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)支持鋼板固定治療以穩(wěn)定性好、骨折愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢逐漸成為FTP的主要治療方式[11-12]，其優(yōu)勢主要表現(xiàn)在：①鎖定鋼板為螺絲孔結(jié)構(gòu)，而此結(jié)構(gòu)具有較強(qiáng)的剪切力和穩(wěn)定性，對關(guān)節(jié)面起到有效的支撐，并使復(fù)位角度不易丟失；②鎖定螺絲釘與鋼板之間存在5°的偏差角度，可有效避免鋼板對骨膜的損傷，維持骨折端骨膜血運(yùn)暢通，有利于骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[13]。相關(guān)資料顯示，外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)支持鋼板固定可有效縮短FTP患者的骨折愈合時間及完全負(fù)重時間，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[14]。本研究結(jié)果中，觀察組骨折愈合時間和完全負(fù)重時間均顯著短于對照組，兩組TPA和PSA在術(shù)后1年無明顯變化，觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對照組，與相關(guān)研究的結(jié)果一致[15-16]。

本研究中兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異不顯著，但深部感染、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等發(fā)生率仍然較高，需要繼續(xù)加強(qiáng)感染預(yù)防，提高護(hù)理質(zhì)量，并改進(jìn)手術(shù)操作。本研究僅對比了外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)支持鋼板修復(fù)術(shù)與雙支持鋼板固定治療方法，與其他方法的比較仍需進(jìn)一步進(jìn)行。同時本研究納入樣本數(shù)較少，隨訪時間較短，對患者術(shù)后恢復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生情況搜集的資料尚不完全，仍需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，雙支持鋼板固定與外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)支持鋼板固定對于FTP均有良好的治療效果，但后者在促進(jìn)FTP患者骨折愈合、縮短完全負(fù)重時間以及提高膝關(guān)節(jié)功能方面更具優(yōu)勢。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張輝.雙切口雙鋼板在SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折治療中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué)，2013，35（22）：2015-2017.

[2]袁彥成，曾軍平，胡國富，等.鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折42例臨床分析[J].江西醫(yī)藥，2012，47（5）：459-460.

[3]Timmers TK，van der Ven DJ，de Vries LS，et al.Functional outcome after tibial plateau fracture osteosynthesis：a mean follow-up of 6 years[J].Knee，2014，21（6）：1210-1215.

[4]徐華，蔡宇，李文成，等.外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)支持鋼板與雙支持鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的療效對比[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（11）：2554-2556.

[5]Hofstede SN，Nouta KA，Jacobs W，et al.Mobile bearing vs fixed bearing prostheses for posterior cruciate retaining total knee arthroplasty for postoperative functional status in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis[J].Cochrane Db Syst Rev，2015，2（1）：1-48.

[6]Scott CE，Davidson E，MacDonald DJ，et al.Total knee arthroplasty following tibial plateau fracture：a matched cohort study[J].Bone Joint J，2015，97-B（4）：532-538.

[7]吳洪亮，孫貴才，劉明海等.關(guān)節(jié)鏡下輔助微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折療效觀察[J].江西醫(yī)藥，2014，49（11）：1218-1219.

[8]李江平.膝前后聯(lián)合入路鋼板置入固定修復(fù)SchatzkerⅤ及Ⅵ型脛骨平臺骨折[J].中國組織工程研究，2015，19（22）：3560-3564.

[9]劉宗超，蔣燕，楊家福，等.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架與鋼板治療脛骨平臺骨折的療效分析[J].中國矯形外科雜志，2012，20（6）：505-508.

[10]李偉標(biāo).關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的體會[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（28）：409.

[11]王運(yùn)廣.外側(cè)鎖定聯(lián)合內(nèi)側(cè)支持鋼板與雙支持鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的臨床效果[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2016， 20（17）：2333-2334.

[12]李哲，孫賀，付世杰，等.內(nèi)外側(cè)鋼板聯(lián)合治療在脛骨平臺骨折中的臨床應(yīng)用觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015， 14（17）：1431-1435.

[13]Lee MH，Hsu CJ，Lin KC，et al.Comparison of outcome of unilateral locking plate and dual plating in the treatment of bicondylar tibial plateau fractures[J].J Orthop Surg Res，2014，9（1）：62.

[14]馬運(yùn)宏.外側(cè)鎖定聯(lián)合內(nèi)側(cè)支持鋼板與雙支持鋼板內(nèi)固定修復(fù)脛骨平臺骨折的比較[J].中國組織工程研究，2014， 18（35）：5616-5621.

[15]李忠，李建兵.外側(cè)LISS鎖定鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)重建鋼板與普通雙鋼板治療重度脛骨平臺骨折的臨床療效比較研究[J].浙江創(chuàng)傷外科，2015，20（6）：1158-1160.

[16]郝松楠.鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（10）：50-52.

（收稿日期：2016-09-19 本文編輯：方菊花）