熊林　夏炳樹　王軍

【摘要】 目的：比較微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定（MIPPO）結(jié)合鎖定加壓鋼板（LCP）手術(shù)與常規(guī)解剖鋼板內(nèi)固定（ORIF）治療老年骨質(zhì)疏松肱骨近端骨折的臨床療效。方法：2011年8月-2015年12月因新鮮老年骨質(zhì)疏松肱骨近端骨折行手術(shù)治療并獲得隨訪的患者46例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為MIPPO組（MIPPO結(jié)合LCP）26例，ORIF組（常規(guī)解剖鋼板內(nèi)固定）20例。對比分析兩組患者一般資料、手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、平均住院天數(shù)、骨折愈合時間、術(shù)后發(fā)生鋼板螺釘松動、斷裂以及骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率，Neers評分評價肩關(guān)節(jié)功能。結(jié)果：MIPPO組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間和骨折愈合時間顯著優(yōu)于ORIF組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Neer評分，MIPPO組優(yōu)良率92.3%，ORIF組優(yōu)良率80.0%，MIPPO組優(yōu)于ORIF組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪結(jié)束后顯示ORIF組患者傷口淺表感染3例、骨折延遲愈合2例，兩組均無骨折不愈合、繼發(fā)性神經(jīng)損傷、血管損傷、內(nèi)固定斷裂失敗、肩峰撞擊中等并發(fā)癥。結(jié)論：MIPPO結(jié)合LCP手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松肱骨近端骨折手術(shù)簡單易行，術(shù)后臨床療效好且肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，因而值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 肱骨近端骨折； 微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板技術(shù)； 鎖定加壓鋼板； 老年患者； 臨床療效

【Abstract】 Objective：To investigate and compare the clinical effectof minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis （MIPPO） combined with locking compression plate （LCP） with normal anatomic plate internal fixation （ORIF） in the treatment of osteoporotic proximal humerus fractures.Method：From August 2011 to December 2015，46 patients with fresh osteoporotic proximal humerus fracture received surgical treatment were divided into two groups according to the random number table methods，MIPPO group （26 cases） who were treated with MIPPO combined with LCP，and ORIF group （20 cases） who were fixed through ORIF.Medical record was collected to compare demographic data，operation time，intraoperative fluoroscopy frequency， blood loss，duration of hospitalization，time to union，rate of complications，and Neer shoulder joint functional score.Result：The incision length， operative time， blood loss， postoperative hospital stay and fracture healing time of MIPPO group were significantly better than those of ORIF group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Neer score of shoulder joint function after operation， the excellent and good rate of MIPPO group was 92.3% higher than that of ORIF group 80.0%，the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. By the end of follow-up showed that ORIF group patients with superficial wound infection in 3 cases， delayed fracture healing in 2 cases， the two groups had no nonunion， secondary nerve injury， vascular injury， fracture fixation failure， impingement secondary complications.Conclusion：MIPPO combined with LCP is a very effective way in the treatment of osteoporotic proximal humerus fractures，with good operability and better clinical efect，which is worthy of clinical application.

【Key words】 Proximal humerus fracture； Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis； Locking compression plate； Elderly patients； Clinical effect

First-authors address：Zhongshan Banfu Hospital，Zhongshan 528459，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.011

隨著骨折內(nèi)固定理論技術(shù)的不斷創(chuàng)新，代表BO生物力學(xué)內(nèi)固定的微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板技術(shù)（Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis，MIPPO）和鎖定加壓鋼板（Locking Compression Plate，LCP）廣泛運用于四肢長骨的骨折治療。肱骨近端為骨密質(zhì)向骨松質(zhì)移行交接部位，為肱骨近端常見骨折，其占全身骨折的4%～5%[1]，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松給老齡患者肱骨近端骨折治療帶來諸多困難，既往保守治療常導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能喪失，而手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定能夠盡快恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能因而是治療趨勢[2]。但是骨質(zhì)疏松患者骨強(qiáng)度和質(zhì)量差，術(shù)后易發(fā)生內(nèi)固定失敗或移位。MIPPO技術(shù)具有創(chuàng)傷小、骨折血運保護(hù)良，LCP具有良好鉚合力和抗拔出力，兩者結(jié)合是一種理念和技術(shù)創(chuàng)新[3]。本研究對本院2011年8月-2015年12月收治46例肱骨近端骨折患者、分別采用MIPPO結(jié)合LCP手術(shù)或常規(guī)解剖鋼板內(nèi)固定，療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年8月-2015年12月因肱骨近端骨折而至本院行手術(shù)治療的老年患者46例（年齡≥60歲），分為A組常規(guī)解剖鋼板內(nèi)固定（ORIF）20例、B組MIPPO結(jié)合LCP手術(shù)（MIPPO）26例，所有骨折均為新鮮骨折，受傷至手術(shù)時間1～7 d，平均2.8 d。術(shù)前積極治療基礎(chǔ)疾患，完善影像學(xué)檢查。記錄兩組患者的一般資料，如性別、年齡、骨折類型分布、術(shù)前內(nèi)科合并癥及ASA評分等，所有手術(shù)均由高年資創(chuàng)傷專科醫(yī)師完成。資料采集及操作均獲得患者知情同意和本院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者基本資料如性別、年齡、骨折類型等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，無合并其他部位骨折，無合并神經(jīng)損傷，術(shù)后隨訪1年以上，X-ray提示骨質(zhì)疏松。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：肱骨近端開放新骨折，合并神經(jīng)、血管損傷，合并多發(fā)傷，肱骨頭損傷嚴(yán)重，合并嚴(yán)重慢性內(nèi)科疾患。

1.3 方法 MIPPO組：臂叢或全身麻醉、患者俯臥位肩部墊高，上臂外展90°、前臂旋后。于肩峰下肱二頭肌三角肌之間切口，遠(yuǎn)端切口2 cm顯露接骨板遠(yuǎn)端。將鋼板由近端切口插入、于骨膜外行肌下隧道跨過骨折端，術(shù)中透視見骨折線復(fù)位及應(yīng)力滿意后，導(dǎo)向引導(dǎo)下植入螺釘，透視后關(guān)閉切口。ORIF組：手術(shù)體位及麻醉同上，經(jīng)胸大肌三角肌間隙，牽引復(fù)位骨折，恢復(fù)頸干角、肱骨頭后傾角，克氏針固定，放置大小位置合適的鋼板，擰入螺釘。Xray透視滿意后，沖洗并關(guān)閉切口。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，規(guī)范行抗骨質(zhì)疏松治療，康復(fù)訓(xùn)練采用英國利物浦大學(xué)康復(fù)指導(dǎo)手冊進(jìn)行。術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行肱二頭肌等長鍛煉，不進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能活動。術(shù)后1周起進(jìn)行被動功能鍛煉：鐘擺樣運動及被動前屈、外旋鍛煉。術(shù)后3周起主動外展、屈曲肩關(guān)節(jié)鍛煉。術(shù)后6周可加強(qiáng)前屈、外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收等肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，術(shù)后10～12周增加訓(xùn)練范圍和力量。

1.4 觀測指標(biāo) 收集兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、平均住院天數(shù)、骨折愈合時間、術(shù)后發(fā)生鋼板螺釘松動、斷裂以及骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率，采用Neers評分評價肩關(guān)節(jié)功能。Neers評分：疼痛占35分，功能占30分，活動范圍占25分，解剖位置占10分?？偡执笥?9分為優(yōu)，大于80分為良，大于70分為中，70分以下為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍手術(shù)期參數(shù)比較 MIPPO組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間和骨折愈合時間顯著優(yōu)于ORIF組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者的臨床療效比較 MIPPO組優(yōu)良率92.3%，ORIF組優(yōu)良率80.0%，MIPPO組優(yōu)于ORIF組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較 隨訪結(jié)束后顯示ORIF組患者傷口淺表感染3例，骨折延遲愈合2例。兩組均無骨折不愈合、無繼發(fā)性神經(jīng)損傷、無血管損傷、無內(nèi)固定斷裂失敗、無肩峰撞擊中等并發(fā)癥。

3 討論

肱骨近端骨折為肱骨外科頸以遠(yuǎn)1～2 cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面間的骨折，包含肱骨頭、大小結(jié)節(jié)、干骺端等結(jié)構(gòu)。肱骨近端骨折手術(shù)治療參考BO原則：恢復(fù)大小結(jié)節(jié)解剖復(fù)位、維持復(fù)位骨折的穩(wěn)定性、減少骨折部位軟組織剝離以保護(hù)肱骨頭血供，防止肱骨頭缺血性壞死及骨折不愈合；早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉、恢復(fù)其功能[4]。骨質(zhì)疏松的老年患者肱骨近端骨折特征為：常為復(fù)雜粉碎性骨折，常規(guī)鋼板螺釘難達(dá)到解剖復(fù)位[5]；復(fù)雜粉碎性骨折常伴有肩關(guān)節(jié)脫位；受傷機(jī)制常為間接暴力所致；老年患者常并存高血壓、冠心病、糖尿病等多種疾患，手術(shù)風(fēng)險高[6]。此類較為復(fù)雜的老年肱骨近端骨折，手術(shù)治療是臨床共識，既往手術(shù)方式包括克氏針、三葉草鋼板、解剖鋼板等，但上述內(nèi)固定臨床療效欠佳、并發(fā)癥較多[7]。

鎖定加壓鋼板（Locking Compress Plate，LCP）是近年來AO組織研發(fā)的新一代接骨板[8]，由傳統(tǒng)有限接觸動力加壓鋼板與鎖定內(nèi)固定結(jié)合而成，具有如下特點：解剖形態(tài)設(shè)計、術(shù)中無需折彎；鎖定螺釘孔設(shè)計，鎖定螺釘不同方向、形成良好的鉚合力和抗拔出力，有利于老年骨質(zhì)疏松患者；鎖定鋼板類似內(nèi)固定支架，無需緊密貼合骨，減少骨破壞，減少骨折局部血運干擾；縫合孔設(shè)計，對移位大小結(jié)節(jié)進(jìn)行縫合固定，尤為適宜三部分或四部分骨折；自攻型螺釘設(shè)計，操作便捷，手術(shù)時間縮短，老年患者全身循環(huán)代謝干擾小；內(nèi)固定堅強(qiáng)可靠，術(shù)后無聯(lián)合需外固定支架，可早期行肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，降低關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[9]。生物力學(xué)實驗證實LCP是治療肱骨近端骨折最穩(wěn)定的內(nèi)固定方式[10]。

劉璠[11]認(rèn)為LCP是治療復(fù)雜肱骨近端粉碎性骨折首選器械，尤適于Neer 三、四部分型骨折，因其骨折粉碎、穩(wěn)定性破壞嚴(yán)重、肱骨頭血運破壞嚴(yán)重，常伴發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位，因而普通鋼板螺釘治療療效較差。

微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板（MIPPO）技術(shù)是為保護(hù)骨與軟組織血供，放棄對骨折粉碎區(qū)精確復(fù)位，用長橋式鋼板在骨折軸向長度和旋轉(zhuǎn)角度復(fù)位情況下，對骨折近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)行連接固定，無需剝離骨折粉碎處軟組織，有利于保護(hù)局部血供，有利于骨痂生長，最終促進(jìn)骨折愈合[12-13]。MIPPO技術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)設(shè)計、符合骨折生物學(xué)治療原則，其與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）手術(shù)相比，其優(yōu)勢在于：手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快；間接復(fù)位獲得穩(wěn)定彈性固定，降低內(nèi)固定失敗風(fēng)險；手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、失血少，術(shù)后感染、骨折不愈合等并發(fā)癥低[14]。LCP鋼板采用楔形設(shè)計，有利于微創(chuàng)切口插入，避免骨膜和軟組織損傷，是應(yīng)用MIPPO的理想生物材料[15]。研究顯示微創(chuàng)切口聯(lián)合LCP鋼板內(nèi)固定術(shù)后患者骨痂生長快、骨折愈合率高，局部生物學(xué)微環(huán)境完整，術(shù)后抗感染能力強(qiáng)[16]。Kao等[17]將MIPPO技術(shù)應(yīng)用于股骨骨折，Bhat等[18]將MIPPO技術(shù)運用于脛骨骨折，Wei等[19]將MIPPO技術(shù)運用于橈骨骨折，均取得良好手術(shù)療效。切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）治療肱骨近端骨折需要經(jīng)過胸大肌三角肌間隙，手術(shù)切口及創(chuàng)傷大，手術(shù)耗時長，術(shù)中需要廣泛剝離以顯露，骨折區(qū)域及肱骨頭血運破壞嚴(yán)重，術(shù)后易伴發(fā)切口感染、骨折延遲愈合甚至不愈合，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能受到影響[20]。

鑒于我國目前老年化趨勢加劇，老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢。本研究擬探討MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松肱骨近端骨折的臨床應(yīng)用研究，結(jié)果顯示MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP內(nèi)固定手術(shù)切口小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)中軟組織剝離少、創(chuàng)傷小，術(shù)后感染及骨折不愈合并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后患者可以早起行功能康復(fù)鍛煉，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，因此值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Maier D，Jaeger M，Izadpanah K，et al.Proximal humeral fracture treatment in adults [J].The Journal of Bone and Joint Surgery American Volume，2014，96（3）：251-261.

[2]王馳，袁定坤.鎖定髓內(nèi)針系統(tǒng)與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床比較[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（6）：32-36.

[3]韓杰，王大偉，李書振，等.MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP內(nèi)固定治療四肢骨折的效果評價[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（14）：63-67.

[4] Xie L，Ding F，Zhao Z，et al.Operative versus non-operative treatment in complex proximal humeral fractures：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Springer Plus，2015，4（1）：1-9.

[5]胡奕山，林本丹，鐘志剛.鎖定接骨板治療肱骨近端骨折[J].中國矯形外科雜志，2004，12（16）：1214-1216.

[6] Vijayvargiya M，Pathak A，Gaur S.Outcome Analysis of Locking Plate Fixation in Proximal Humerus Fracture[J].Journal of Clinical and Diagnostic Research：JCDR，2016，10（8）：RC01-05.

[7]蔡春水，張毅，趙新建.肱骨近端移位骨折的外科治療[J].中國矯形外科雜志，2004，12（20）：1544-1546.

[8] Miller D L，Goswami T，Prayson M J.Overview of the locking compression plate and its clinical applications in fracture healing[J].Journal of Surgical Orthopaedic Advances，2008，17（4）：271-281.

[9]沈偉輝，蒲鵬吉，李宏，等.改良Henry入路結(jié)合LCP鋼板微創(chuàng)治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（14）：41-44.

[10] Drobetz H，Bryant A L，Pokorny T，et al.Volar fixed-angle plating of distal radius extension fractures：influence of plate position on secondary loss of reduction-a biomechanic study in a cadaveric model[J].The Journal of Hand Surgery，2006，31（4）：615-622.

[11]劉璠.關(guān)于老年性肱骨近端骨折手術(shù)方式選擇的探討[J].中華外科雜志，2006，44（4）：279-281.

[12] Huri G，Bicer O S，Ozturk H，et al.Functional outcomes of minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis （MIPPO） in humerus shaft fractures：a clinical study[J].Acta Orthopaedica Et Traumatologica Turcica，2014，48（4）：406-412.

[13] 郭飛.應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（33）：130-132.

[14] Zhang Q X， Gao F Q， Sun W，et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis versus open reduction and internal fixation for distal tibial fractures in adults：a meta analysis[J].China Journal of Orthopaedics and Traumatology，2015，28（8）：757-762.

[15]候之啟，陳銘，戈濤.MIPPO技術(shù)LCP鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19（11）：736-738.

[16] Choi S，Kang H，Bang H.Technical tips：dualplate fixation technique for comminuted proximal humerus fractures[J].Injury，2014，45（8）：1280-1282.

[17] Kao F C，Tu Y K，Su J Y，et al.Treatment of distal femoral fracture by minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis：comparison between the dynamic condylar screw and the less invasive stabilization system[J].The Journal of Trauma，2009，67（4）：719-726.

[18] Bhat R，Wani M M，Rashid S，et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis for closed distal tibial fractures：a consecutive study based on 25 patients[J].European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology：Orthopedie Traumatologie，2015，25（3）：563-568.

[19] Wei X M，Sun Z Z，Rui Y J，et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis for distal radius fractures with long-segment metadiaphyseal comminution[J].Orthopaedics & Traumatology，Surgery & Research：OTSR，2016，102（3）：333-338.

[20] Gao Y B， Tong S L， Yu J H，et al.Case control study on open reduction internal fixation （ORIF） and minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis （MIPPO） for the treatment of proximal humerus fractures in aged[J].China Journal of Orthopaedics and Traumatology，2015，28（4）：335-339.

（收稿日期：2016-11-08） （本文編輯：周亞杰）