鄭雪文

【摘要】 目的：觀察比較腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的臨床療效以及細(xì)胞免疫功能的影響。方法：隨機(jī)選擇2015年1-12月本院進(jìn)行胃十二指腸穿孔治療患者60例，根據(jù)來診時(shí)間序列號(hào)單號(hào)為觀察組，雙號(hào)為對(duì)照組，每組各30例。觀察組患者行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，對(duì)照組患者行開腹手術(shù)。觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、感染、腸粘連等術(shù)后并發(fā)癥情況以及CD3+、CD4+、C反應(yīng)蛋白（CRP）在術(shù)前、術(shù)后第1、3、5天的變化。結(jié)果：觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，但是術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況均明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者CD3+、CD4+手術(shù)前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是觀察組術(shù)后1、7 d明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后CRP均有所升高，但對(duì)照組升高的更為明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，且其對(duì)患者細(xì)胞免疫功能的影響則明顯更低，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)； 療效； 細(xì)胞免疫功能

【Abstract】 Objective：To explore the efficacy of laparoscopic gastric ulcer perforation repair and traditional open surgery and the affect on cellular immune function.Method：60 cases of gastric and duodenal perforation patients were selected in our hospital from January to December 2015，they were divided into observation group of single number and control group of double number according to the visiting time，30 cases in each group.Observation group underwent laparoscopic gastric ulcer perforation repair，the control group underwent laparotomy.Surgery time，blood loss，bowel recovery time，postoperative hospital stay，infection，adhesions and other complications of two groups were observed and compared，the change of CD3+，CD4+，C-reactive protein （CRP） in the preoperative time and postoperative after 1，3，5 d of two groups were observed.Result：Operative time of observation group was significantly longer than the control group，but the amount of blood loss，bowel recovery time，hospital stay and complications were significantly less than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The two groups CD3+ and CD4+ number had no significant difference before and after surgery（P>0.05），but at 1 and 7 d after surgery，the observation group were significantly higher than control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The postoperative CRP of two groups were increased，but the control group increased more significantly，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The clinical efficacy of laparoscopic duodenal ulcer perforation repair surgery is better than traditional open surgery，its impact on patients cellular immune function is significantly lower，and should be promoted in clinical application.

【Key words】 Laparoscopy； Gastroduodenal perforation repair； Efficacy； Cellular immunity

First-authors address：Puning Overseas Chinese Hospital，Puning 515300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.014

胃十二指腸潰瘍是臨床常見的消化道疾病，如果在治療過程中，治療不及時(shí)或不徹底則將導(dǎo)致穿孔、出血，甚至有惡變的危險(xiǎn)[1]。其病機(jī)包括：破壞因素如胃酸、胃蛋白酶等對(duì)胃黏膜的損傷；增強(qiáng)的促進(jìn)破壞因素，非甾體抗炎藥的應(yīng)用增加等。穿孔是其較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，既往治療以開腹手術(shù)為主，但是對(duì)患者損傷較大，并發(fā)癥多，恢復(fù)慢。目前臨床工作中腹腔鏡的開展已經(jīng)較為廣泛，為了觀察腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的臨床療效以及對(duì)患者細(xì)胞免疫功能的影響，本院進(jìn)行了本次研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2015年1-12月本院進(jìn)行胃十二指腸穿孔治療患者60例，其中男43例，女17例；年齡22～59歲，平均（33.40±5.88）歲；穿孔直徑0.5～1.3 cm，平均（0.74±0.33）cm，胃穿孔患者34例，十二指腸潰瘍穿孔患者26例。以來診時(shí)間排序，序列號(hào)單號(hào)患者為觀察組，序列號(hào)雙號(hào)患者為對(duì)照組，每組各30例。觀察組中男

16例，女14例；年齡19～58歲，平均（35.1±8.7）歲；

發(fā)病至入院手術(shù)平均時(shí)間間隔為（8.7±5.3）h；

16例為胃潰瘍穿孔患者，14例為十二指腸潰瘍穿孔患者；穿孔直徑0.5～1.1 cm。對(duì)照組中男15例，女15例；年齡17～60歲，平均（37.1±7.3）歲；發(fā)病至入院手術(shù)平均時(shí)間間隔為（9.8±4.7）h；

18例為胃潰瘍穿孔患者，12例為十二指腸潰瘍穿孔患者；穿孔直徑0.6～1.3 cm。兩組患者無其他器質(zhì)性疾病，無所用藥物的過敏反應(yīng)。兩組患者性別、年齡、穿孔部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均無開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)禁忌證，對(duì)本次研究知情同意。

1.2 方法 （1）觀察組患者行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，于來診后12 h內(nèi)完成術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，有休克表現(xiàn)患者進(jìn)行抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，術(shù)前留置胃腸減壓管、導(dǎo)尿管，全麻。Trocar從肋骨下緣和左側(cè)鎖骨中線的交叉點(diǎn)下3 cm以及肋下緣和右側(cè)鎖骨中線的交叉點(diǎn)下5 cm置入患者體內(nèi)，確定穿孔具體位置，取病理送檢。1號(hào)可吸收線沿胃腸縱軸行間斷縱行縫合穿孔1～2針，使用大網(wǎng)膜覆蓋縫合好的穿孔部位。使用0.9%氯化鈉注射液對(duì)腹腔反復(fù)沖洗，直至吸出液體顏色變?yōu)榍辶?，吸出殘留腹腔的液體，放置引流管，結(jié)束手術(shù)。（2）對(duì)照組患者行開腹手術(shù)，術(shù)前處置同觀察組，全麻，于上腹正中或者探查切口入腹腔探查，確定穿孔具體位置，在其邊緣0.5 cm處以4號(hào)線行全層間斷縫合2～3針，將游離部分的大網(wǎng)膜覆蓋穿孔部位，并予以固定。使用0.9%氯化鈉注射液對(duì)腹腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，直至沖洗液清亮，吸凈沖洗液，放置引流管，逐層關(guān)閉腹腔。術(shù)后所有患者給予常規(guī)補(bǔ)液、禁食以及胃腸減壓，營養(yǎng)支持，抑制胃酸，抗炎治療，2～3 d后無異常情況拔出引流管。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間，以及感染、腸粘連等術(shù)后并發(fā)癥情況。（2）觀察兩組患者CD3+、CD4+以及C反應(yīng)蛋白（CRP）在術(shù)前、術(shù)后第1、3、5天的變化，所有免疫檢查于本院生化實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，但是術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況均明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者細(xì)胞免疫功能比較 兩組患者手術(shù)前CD3+、CD4+比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是觀察組術(shù)后1、7 d明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后CRP均有所升高，但對(duì)照組升高的更為明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

穿孔是胃十二指腸潰瘍常見且后果較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為三種，即急性、亞急性和慢性。潰瘍病住院患者中25%～35%為潰瘍穿孔，而80%的潰瘍穿孔類型為十二指腸潰瘍穿孔[1-2]。當(dāng)消化道食物以及胃液進(jìn)入腹腔會(huì)造成急腹癥，給患者帶來巨大痛苦，其病因較多，有90%的患者既往有潰瘍病史，其余10%患者可能因?yàn)榍榫w變化、激素等藥物刺激所導(dǎo)致[3-4]。臨床資料表明，患者穿孔直徑多數(shù)均小于5 mm，由于以前的醫(yī)療水平有限以及對(duì)該病機(jī)理的了解不夠，從而導(dǎo)致治療效果不理想。傳統(tǒng)對(duì)十二指腸潰瘍穿孔的治療為開腹手術(shù)，但是該手術(shù)對(duì)患者損傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)緩慢，會(huì)發(fā)生腸粘連等并發(fā)癥，且對(duì)患者的免疫功能具有明顯影響[5-7]。近年來腹腔鏡在臨床上的廣泛應(yīng)用為解決上述問題提供了新的途徑。

腹腔鏡手術(shù)由上世紀(jì)80年代Mouret等首先應(yīng)用于臨床，開創(chuàng)了微創(chuàng)治療的先河[8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡治療技術(shù)也在不斷完善。腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)及住院時(shí)間短且危險(xiǎn)性小。其通過控制阻止腸胃內(nèi)容物的外漏及將滲出液和腹腔內(nèi)污染物徹底清除，但值得注意的是腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)不能應(yīng)用于有出血情況及惡性病變的潰瘍急性穿孔[9-10]。目前腹腔鏡行胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)是比較成熟的診療手段，從本次研究來看，觀察組術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，這是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)對(duì)患者損傷較小，同時(shí)對(duì)腹腔臟器的影響也較小，因此患者恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)的時(shí)間明顯較對(duì)照組更為迅速，同時(shí)也縮短了患者住院時(shí)間。但是觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，這是微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)之一，因其操作比較精巧細(xì)致，通過腹腔鏡將術(shù)區(qū)反應(yīng)于顯示器，不如開腹手術(shù)將患者腹腔情況整體暴露于醫(yī)生術(shù)野之中，因此操作時(shí)對(duì)醫(yī)生的要求比較高，所以手術(shù)時(shí)間也較長(zhǎng)。但是從術(shù)后并發(fā)癥來看，觀察組患者僅發(fā)生1例腸粘連，無術(shù)后感染，對(duì)照組發(fā)生腸粘連3例，術(shù)后感染2例，對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組，這也是開腹手術(shù)創(chuàng)口較大對(duì)患者腹腔損傷較多所導(dǎo)致。

T淋巴細(xì)胞亞群是細(xì)胞免疫的主要部分，對(duì)抵抗病毒入侵和調(diào)節(jié)系統(tǒng)免疫功能具有重要作用[11-13]。CD3+（%）是成熟T淋巴細(xì)胞，是人體細(xì)胞免疫功能狀態(tài)的體現(xiàn)，CD4+（%）是誘導(dǎo)性T細(xì)胞，是調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的最重要樞紐細(xì)胞，當(dāng)這兩種數(shù)值降低時(shí)表明患者細(xì)胞免疫功能減弱，容易發(fā)生各種感染[7]。CRP是機(jī)體非特異性免疫機(jī)制的重要組成部分，是機(jī)體受到微生物入侵或者發(fā)生組織損傷后肝細(xì)胞合成的急性蛋白，研究表明，其數(shù)值升高代表體內(nèi)存在炎癥反應(yīng)，升高程度與炎癥反應(yīng)程度具有相關(guān)性[8]。從本次研究來看，觀察組患者術(shù)后1、7、14 d的CD3+、CD4+數(shù)值與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明患者術(shù)后身體免疫機(jī)制無明顯變化，而對(duì)照組在術(shù)后1、7 d明顯降低，術(shù)后14 d恢復(fù)正常，說明開腹手術(shù)患者術(shù)后1、7 d患者免疫力下降，這不利于患者術(shù)后恢復(fù)，加大了感染等并發(fā)癥發(fā)生的可能性。同時(shí)，術(shù)后兩組患者的CRP均明顯上升，但觀察組數(shù)值明顯低于對(duì)照組，說明腹腔鏡患者術(shù)后體內(nèi)的損傷和炎性反應(yīng)明顯低于開腹手術(shù)。使用腹腔鏡行胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)在手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)上以及降低患者痛苦上卻有明顯優(yōu)勢(shì)，但并不意味著其能夠完全取代開腹手術(shù)，在以下一些情況下腹腔鏡手術(shù)并不適用：如直徑在1.5 cm以上或后壁穿孔患者，且周圍出現(xiàn)嚴(yán)重的水腫時(shí)[14]；合并消化道出血的穿孔患者；合并心、腦、腎等其他器官的嚴(yán)重疾病且年齡較大難以耐受氣腹患者[15]；引起的嚴(yán)重粘連或有上腹部手術(shù)史患者。上述情況患者則不適宜采用腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證，合理選擇手術(shù)方式。

綜上所述，腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)其臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，而其對(duì)患者細(xì)胞免疫功能的影響則明顯更低，因此值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-09-18） （本文編輯：周亞杰）