王文娟　郭永芳　李丹

【摘要】 目的：探討64排螺旋CT冠脈成像（CTA）在診斷冠心病中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取行CTA檢查后2周內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）患者112例作為研究對(duì)象，以CAG結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)CTA顯示冠狀動(dòng)脈不同分支血管進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。結(jié)果：所評(píng)估目標(biāo)血管共1290支，CTA顯示病變血管354支，CAG顯示病變血管348支。CTA對(duì)于不同狹窄程度血管顯示的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為：輕度77.78%、98.43%、96.51%、65.89%、98.67%，中度 85.51%、97.40%、96.12%、79.73%、98.25%，重度68.84%、97.74%、94.65%、78.51%、96.32%，且兩種檢查方法在判定冠狀動(dòng)脈不同狹窄程度上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：64排CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈血管評(píng)估具有較高的準(zhǔn)確性，可以作為臨床冠心病篩查及血運(yùn)重建后復(fù)查的首選檢查方式。

【關(guān)鍵詞】 冠心??； 冠狀動(dòng)脈造影； 體層攝影術(shù)； 螺旋CT冠脈動(dòng)脈成像

【Abstract】 Objective： To analyze the accuracy of multi slice spiral CT coronary artery in diagnosis of coronary heart disease and in judgment of artery stenosis degree.Method：112 patients with the inspection of coronary angiography （CAG） after 2 weeks in our hospital were collected，they accepted the inspection of coronary artery CTA，CAG was used as the gold standard to evaluate the grading of different branches of coronary artery by CTA.Result： A total of 1290 vessels were assessed， CTA showed vascular lesions of the 354 branches，CAG showed vascular lesions of the 348 branches.Referring to the result of CAG inspection， the sensitivity，specificity，accuracy，positive predictive，and negative predictive value of CTA inspection were respectively： mild stenosis 77.78%，98.43%，96.51%，65.89%，98.67%；moderate stenosis 85.51%，97.40%，96.12%，79.73%，98.25%；severe stenosis 68.84%，97.74%，94.65%，78.51%，96.32%，two methods had no statistical discrepancies in diagnosis of coronary heart disease and in judgment of artery stenosis degree（P>0.05）.Conclusion：The diagnostic accuracy of spiral CT coronary angiography is similar to that of percutaneous selective coronary angiography，and it is a noninvasive and reliable method for the screening of coronary heart disease.

【Key words】 Coronary heart disease； Coronary arteriography； Tomography； Spiral CT coronary artery imaging

First-authors address：The Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao 266003，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.030

冠心?。–HD）的主要病理變化是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致血管管腔狹窄或閉塞，隨著生活水平的提高、生活方式的改變，其發(fā)病率不斷升高，嚴(yán)重危及人類的生命健康。因此，冠心病的早期診斷非常重要，經(jīng)合理防治可以降低病死率、提高生活質(zhì)量。多排螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像作為一種無創(chuàng)檢查，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)于冠心病的診斷發(fā)揮著越來越重要的作用。本文旨在以冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)-冠狀動(dòng)脈造影（CAG）作為對(duì)照，探討多排螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像在實(shí)際臨床應(yīng)用中對(duì)于冠心病的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2013年4月-2016年2月收治的擬診或確診為冠心病，且行冠狀動(dòng)脈CTA檢查后2周內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者作為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有嚴(yán)重的對(duì)比劑過敏反應(yīng)史；（2）不能配合掃描和屏氣的患者；（3）孕期；（4）臨床生命體征不穩(wěn)定（如急性心肌梗死、嚴(yán)重的低血壓等）；（5）嚴(yán)重的腎功能不全[1]。符合條件的患者共計(jì)112例，其中男63例，女49例；年齡37～78歲，平均（62±5）歲；糖尿病29例，高血壓42例，血脂異常53例，高尿酸血癥37例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，參與研究者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動(dòng)脈CTA檢查 采用西門子64排螺旋CT機(jī)器，檢查前均行碘過敏試驗(yàn)，陰性者于肘正中靜脈注射碘對(duì)比劑。為保證圖像質(zhì)量，檢查前心率大于70次/min者在排除禁忌證后服用酒石酸美托洛爾，將患者心率控制在70次/min以下，并對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。檢查完成后進(jìn)行最大密度投影、曲面重建、容積再現(xiàn)等圖像處理，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行判斷。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影檢查 采用Judkis法進(jìn)行多體位冠狀動(dòng)脈造影，左側(cè)冠狀動(dòng)脈采用蜘蛛位、左前斜位、右前斜位等；右側(cè)冠狀動(dòng)脈采用左側(cè)位、右側(cè)位等[2]，造影結(jié)果由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估判定。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 冠狀動(dòng)脈狹窄率=（狹窄部位近心端正常血管直徑-狹窄處直徑）/狹窄部位近心端正常血管直徑×100%。血管狹窄程度分級(jí)：血管管腔狹窄<50%為輕度狹窄；狹窄50%～75%為中度狹窄；狹窄≥75%為重度狹窄[3]。敏感性=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)），特異性=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)），準(zhǔn)確性=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/檢查總例數(shù)，陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)），陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以CAG結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出冠狀動(dòng)脈CTA診斷冠心病的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 64排CTA與CAG對(duì)冠狀動(dòng)脈血管病變?cè)u(píng)估情況 所評(píng)估目標(biāo)血管有左冠狀動(dòng)脈主干、左前降支及其分支、左回旋支及其分支、右冠狀動(dòng)脈及其分支，共顯示血管1290支，見表1。以CAG檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈CTA顯示冠狀動(dòng)脈病變的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為93.97%、97.13%、96.28%、92.37%、97.76%，說明CTA和CAG兩種檢查方法在判定冠狀動(dòng)脈狹窄上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.471）。

2.2 CTA與CAG對(duì)冠狀動(dòng)脈不同狹窄程度的顯示情況 CTA顯示的354支病變血管中，輕度、中度、重度狹窄血管分別有85、148、121支。CAG顯示的348支病變血管中，輕度、中度、重度狹窄血管分別有72、138、138支，見表2。

2.3 64排CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈病變血管的評(píng)估情況 以CAG檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，CTA顯示冠狀動(dòng)脈輕度狹窄的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，見表3～6。

3 討論

隨著冠心病發(fā)病率的上升，其早期診斷、早期治療和治療后的療效評(píng)估受到越來越多的關(guān)注。冠狀動(dòng)脈造影（CAG）是長期以來臨床公認(rèn)的診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在創(chuàng)傷大、價(jià)格昂貴、操作技術(shù)要求高、并發(fā)癥嚴(yán)重等缺點(diǎn)[4]。最近研究報(bào)道，CAG可引起嚴(yán)重甚至危及生命的并發(fā)癥如醫(yī)源性主動(dòng)脈夾層等[5]。因此，臨床上很少將CAG作為常規(guī)篩查冠心病的檢查方法。

近年，多層螺旋CT技術(shù)發(fā)展迅速，CTA因其有較高的診斷準(zhǔn)確性，在臨床應(yīng)用中越來越廣泛。CTA檢查具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)性好、操作簡便、造影劑應(yīng)用劑量偏少等優(yōu)點(diǎn)[6]。在短時(shí)間內(nèi)就可以獲得患者冠狀動(dòng)脈的全部信息，可以有效的應(yīng)用于冠心病的初步篩查、危險(xiǎn)度分層、血運(yùn)重建術(shù)后及藥物治療后的療效評(píng)估和隨訪觀察，并可評(píng)估冠狀動(dòng)脈起源是否存在異常、評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、心臟和瓣膜形態(tài)及功能等[7]。多項(xiàng)研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí)，CTA檢出冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確性較高，其陰性預(yù)測值很高[8]。余永強(qiáng)等[9]近期研究得出，多源CTA診斷冠狀動(dòng)脈中度狹窄的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為87.50%、97.45%、71.43%、99.01%，準(zhǔn)確性為96.78%，CTA診斷冠狀動(dòng)脈重度狹窄的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為93.33%、98.66%、93.78%、98.56%，準(zhǔn)確性為97.71%，與文獻(xiàn)[10-11]研究結(jié)果相似。

本次研究中，112例符合入選條件的患者作為研究對(duì)象，以CAG檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，分析了64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像對(duì)判定冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值。從上述數(shù)據(jù)可以得出，對(duì)于不同程度狹窄的不同冠狀動(dòng)脈分支血管，CTA都有較高的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，與CAG檢查結(jié)果高度符合。且兩種檢查方法結(jié)果采用配對(duì) 字2檢驗(yàn)，總體及不同狹窄程度之間得出的P值均大于0.05，說明CTA和CAG兩種檢查方法在判定冠狀動(dòng)脈不同狹窄程度上的差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。冠狀動(dòng)脈CTA不僅能顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度，還可以顯示冠狀動(dòng)脈管壁是否增厚，同時(shí)可以通過CT值評(píng)估分析斑塊性質(zhì)，對(duì)臨床診療起到指導(dǎo)作用[12]。此外，冠狀動(dòng)脈CTA可更清晰的顯示冠狀動(dòng)脈起源、走行、終止及冠狀動(dòng)脈與心室腔的位置關(guān)系，對(duì)于發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈先天性發(fā)育異常起到重要作用。雖然先天性冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常在臨床上不多見，但其危害性較大，可引起患者突發(fā)心肌梗死或?qū)е禄颊哜繹13]。

本次研究中，CTA誤診48支，其中27支無明顯病變者誤判斷為狹窄血管，21支狹窄血管未能顯示出病變?？紤]原因可能為：嚴(yán)重的血管鈣化，易對(duì)評(píng)估血管造成失誤，因?yàn)殁}化影的重疊和遮蓋會(huì)影響冠脈病變處的顯示和狹窄程度的診斷，?？蓪?dǎo)致評(píng)估結(jié)果出現(xiàn)假陽性，不能完全排除運(yùn)動(dòng)偽影對(duì)圖像質(zhì)量的影響[14]；右冠狀動(dòng)脈、左回旋支中遠(yuǎn)端等走行于房室溝內(nèi)，因此其成像質(zhì)量受心臟搏動(dòng)影響較大，心率及心律可直接影響CTA成像質(zhì)量[15]，無法判斷冠狀動(dòng)脈血流方向，對(duì)閉塞血管的評(píng)估容易造成失誤。此外，對(duì)狹窄嚴(yán)重血管，CTA不能直接進(jìn)行血運(yùn)重建，雖然CTA與CAG相比，應(yīng)用對(duì)比劑劑量少，但仍有較高輻射等[16]。因此，就目前來說，CTA的應(yīng)用仍有它的局限性。

隨著多層螺旋CT技術(shù)和三維后處理技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，多排螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像的時(shí)間分辨率及空間分辨率迅速提高，使其對(duì)冠狀動(dòng)脈的評(píng)估更加準(zhǔn)確。CTA作為一種無創(chuàng)、準(zhǔn)確、操作簡便的檢查技術(shù)，易于被冠心病患者接受，同時(shí)易于在各級(jí)醫(yī)院推廣，可以作為臨床冠心病篩查及血運(yùn)重建后評(píng)估的首選檢查方式，但CTA的應(yīng)用也具有一定的局限性，只有嚴(yán)格把握其適應(yīng)證，才能使其發(fā)揮出最大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]中華放射學(xué)雜志心臟冠狀動(dòng)脈多排CT臨床應(yīng)用協(xié)作組.心臟冠狀動(dòng)脈多排CT臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華放射學(xué)雜志，2011，45（1）：9-17.

[2] Park S J，Kim Y H.Percutaneous coronary intervention for unprotected left main coronary artery stenosis[J].World Journal of Cardiology，2010，28（4）：81-95.

[3] Austen W G，Edwards J E，F(xiàn)rye R L，et al.A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Report of the Ad Hoc Committee for Grading of Coronary Artery Disease，Council on Cardiovascular Surgery，American Heart Association[J].Circulation，1975，51（4）：5-40.

[4] Sun K，Han R J，Cui L F.Feasibility and diagnostic accuracy for assessment of coronary artery stenosis of prospectively electrocardiogram-gated high-pitch spiral acquisition mode dual-source CT coronary angiography in patients with relatively higher heart rates：in Comparison wit[J].Chinese Medical Sciences Journal，2012，27（4）：213-219.

[5] Narayan P，Angelini G D，Bryan A J.Iatrogenic intraoperative type A aortic dissection following cardiac surgery[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann，2015，23（1）：31-35.

[6] Doris M N D.Coronary CT Angiography as a Diagnostic and Prognostic Tool：Perspectives from the SCOT-HEART Trial[J].Curr Cardiol Rep，2016，18（2）：1-18.

[7]范占明.冠狀動(dòng)脈CT血管成像在老年冠心病診治中的價(jià)值[J].中華老年心腦血管病雜志，2012，14（10）：1009-1011.

[8] Stein P D，Yaekoub A Y，Matta F，et al.64-slice CT for diagnosis of coronary artery disease： a systematic review[J].Am J Med，2008，121（8）：715-725.

[9]余永強(qiáng)，劉璐.320層容積冠狀動(dòng)脈CT血管成像在冠心病診斷中的應(yīng)用[J].中華老年心腦血管病雜志，2016，18（5）：496-500.

[10]呂飆，孟張.64層螺旋CT在冠狀動(dòng)脈疾病診斷中的價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志，2006，40（8）：792-796.

[11]魏朝陽，李鐘.64排螺旋CT診斷冠狀動(dòng)脈狹窄病變患者的臨床應(yīng)用價(jià)值研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（1）：29-32.

[12] Bluemke D A，Achenbach S，Budoff M，et al.Noninvasive coronary artery imaging：magnetic resonance angiography and multidetector computed tomography angiography： a scientific statement from the american heart association committee on cardiovascular imaging and intervention of the council on cardiovascular radiology and intervention， and the councils on clinical cardiology and cardiovascular disease in the young[J].Circulation，2008，118（5）：586-606.

[13] Angelini P，Velasco J A，F(xiàn)lamm S.Coronary anomalies：incidence，pathophysiology，and clinical relevance[J].Circulation，2002，105（20）：2449-2454.

[14] Mahnken A H，Wildberger J E，Sinha A M，et al.Value of 3D-volume rendering in the assessment of coronary arteries with retrospectively ECG-gated multislice spiral CT[J].Acta Radiol，2003，44（3）：302-309.

[15]宋偉，李成.心率及心律不齊對(duì)64排CT冠狀動(dòng)脈造影圖像質(zhì)量的影響[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，28（10）：875-878.

[16]陳義加，查云飛，陳倫剛，等.MDCT評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度與升主動(dòng)脈彈性的相關(guān)性[J].放射學(xué)實(shí)踐，2012，27（4）：411-416.

（收稿日期：2016-10-20） （本文編輯：周亞杰）