陳幸誼

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)臨床護(hù)理路徑在脊髓損傷（不完全性）的應(yīng)用效果。方法：選取佛山市中醫(yī)院2014年1月-2016年1月期間收治的脊髓損傷（不完全性）患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組各40例，在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理療法，研究組患者接受臨床護(hù)理路徑，比較兩組患者治療前后ASIA運(yùn)動(dòng)及感覺評(píng)分，生活自理能力（改良Barthel指數(shù)）和治療滿意度。結(jié)果：研究組患者經(jīng)過治療后ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分、針刺覺評(píng)分和輕觸覺評(píng)分都明顯優(yōu)于治療前（P<0.05），且其治療后的生活自理能力（改良Barthel指數(shù)）明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；同時(shí)研究組患者的治療滿意度、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對(duì)脊髓損傷（不完全性）患效果明顯，患者滿意度高、住院時(shí)間短、費(fèi)用低，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 臨床護(hù)理路徑； 脊髓損傷（不完全性）

【Abstract】 Objective：To evaluate the application effect of clinical nursing pathway in the incomplete spinal cord injury.Method：80 patients with incomplete spinal cord injury in Foshan Hospital were selected from January 2014 to January 2014，they were randomly divided into control group and research group，40 cases in each group.On the basis of foundation treatment，control group received conventional nursing treatment， research group received clinical nursing path，before and after treatment，ASIA motor and sensory score，living self-care ability （modified Barthel index） and treatment satisfaction of two groups were compared.Result：After treatment，the ASIA sports score，needle felt score and light touch score in research group were increased than treatment before（P<0.05）， and self-care ability of life （modified Barthel index）in research group was better than the control group（P<0.05）.The satisfaction，hospital stays and hospitalization expenses of research group were better then those of control group，the differences had statistical significance（P<0.05）.Conclusion：The application of clinical nursing path for incomplete spinal cord injury has an obvious effect，high patients satisfaction，decreased hospital stays and hospitalization expenses，it is worthy of popularization and application in the clinical practice.

【Key words】 Clinical nursing pathway； Incomplete spinal cord injury

First-authors address：Foshan Hospital of TCM Guangdong，F(xiàn)oshan 528000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.026

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）（不完全性）是臨床的常見病和多發(fā)病，其一般由外傷引起，致殘率高，患者通常出現(xiàn)不同程度的生活不能自理和情緒消極等情況，給家庭和社會(huì)都帶來沉重的負(fù)擔(dān)。SCI（不完全性）患者主要面對(duì)兩大難題，下肢運(yùn)動(dòng)功能和膀胱排尿功能。對(duì)于SCI（不完全性）患者來說，損傷平面以下主要運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重阻礙了患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、膀胱排尿功能的恢復(fù)，影響了患者的生活質(zhì)量。針對(duì)SCI（不完全性）的臨床護(hù)理路徑（Clinical nursing pathway，CNP）是指醫(yī)院里一組成員共同針對(duì)患者監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格工作程序、準(zhǔn)確時(shí)間要求的照顧計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[1-3]。本研究選取佛山市中醫(yī)院2014年1月-2016年1月期間收治的SCI（不完全性）患者進(jìn)行分組治療，來探究CNP在SCI（不完全性）的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2016年1月期間佛山市中醫(yī)院收治的SCI（不完全性）患者80例，

其中男52例，女28例，年齡25～70歲，平均（31.6±3.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)ASIA，所有病例第一診斷符合SCI（不完全性）；（2）生命體征平穩(wěn)，經(jīng)外科或內(nèi)科治療后直接進(jìn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)首次接受康復(fù)治療的患者或具有其他疾病診斷，但在治療期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的治療時(shí)；（3）無心、肺、腦、肝等慢性消耗性疾病；（4）心理狀態(tài)良好，無精神病史；（5）已簽署手術(shù)知情同意書，愿意配合護(hù)理路徑實(shí)施的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）完全脊髓損傷；（2）由腫瘤、結(jié)核等引起的脊髓損傷；（3）出現(xiàn)并發(fā)癥或者嚴(yán)重的內(nèi)科疾患（如重度感染、重度昏迷等），影響觀察指標(biāo)；（4）不能堅(jiān)持路徑，中途改變護(hù)理方式者；（5）因個(gè)人特殊要求，希望延長(zhǎng)住院時(shí)間、其他特殊治療者；（6）患者及家屬知情同意并簽署《知情同意書》。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，每組各40例，兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)同意并經(jīng)患者知情同意。

1.2 方法 兩組患者均進(jìn)行基礎(chǔ)治療，藥物：甲鈷胺（甲鈷胺為促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)類藥物，分為注射液和糖衣片，衛(wèi)材公司生產(chǎn)，用法用量：先肌注500 μg，

1次/d，持續(xù)1個(gè)月后改口服500 μg，3次/d，持續(xù)2個(gè)月，療程共3個(gè)月），配合電針治療。

1.2.1 對(duì)照組 在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上接受常規(guī)護(hù)理方法，具體方法為：在入院、康復(fù)過程中、出院后都給予相應(yīng)的護(hù)理和健康指導(dǎo)，其他時(shí)間護(hù)理組長(zhǎng)隨機(jī)進(jìn)行健康宣教和功能鍛煉指導(dǎo)，嚴(yán)格執(zhí)行主管醫(yī)師各項(xiàng)醫(yī)囑，實(shí)施常規(guī)護(hù)理方法。

1.2.2 研究組 接受臨床護(hù)理路徑，具體方法為：根據(jù)中醫(yī)臨床路徑住院表單要求，科學(xué)合理地制訂實(shí)施圖表，編排住院時(shí)間，確定標(biāo)準(zhǔn)住院時(shí)間和檢查治療項(xiàng)目，使患者能最大限度地按照標(biāo)準(zhǔn)化治療程序進(jìn)行護(hù)理，通過減重平板步行訓(xùn)練（body weight supported treadmill training，BWSTT）恢復(fù)SCI患者下肢運(yùn)動(dòng)功能以及通過間歇導(dǎo)尿方式訓(xùn)練患者膀胱功能。BWSTT：采取美國Penumex生產(chǎn)的減重平板步行訓(xùn)練儀，患者減重量以髖關(guān)節(jié)可以伸展、下肢負(fù)荷能夠支撐的最大重量訓(xùn)練過程中根據(jù)患者的恢復(fù)情況調(diào)整減重量，每次的調(diào)整需降低到令患者伸膝時(shí)膝部屈曲不大于15°。開始訓(xùn)練時(shí)活動(dòng)平板的速度一般設(shè)定為0.16 km/h，根據(jù)患者的恢復(fù)情況調(diào)整平板的速度，同時(shí)患者在兩位治療師的幫助指導(dǎo)下完成邁步和異常步態(tài)矯正訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)間30 min/次，1次/d，5 d/周，連續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月?；颊叨〞r(shí)定量進(jìn)行飲水和排尿：導(dǎo)尿4 h/次，兩次導(dǎo)尿間自動(dòng)排尿量不少于100 mL且殘余尿小于300 mL者改為6 h/次，兩次排尿間自動(dòng)排尿量不少于200 mL且殘余尿小于200 mL改為8 h/次。保證患者飲水量1500～1800 mL/d，每天10∶00、16∶00、20∶00各飲水1次，20∶00～6∶00不飲水，若患者輸液酌情減少飲水量。記錄治療前后生活自理能力評(píng)分、運(yùn)動(dòng)評(píng)分、感覺評(píng)分及步行評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)ASIA修訂的SCI神經(jīng)功能評(píng)分，運(yùn)動(dòng)評(píng)分（motor score，MS）評(píng)定兩組患者運(yùn)動(dòng)功能，ASIA的感覺指數(shù)評(píng)分（sensory index score，SIS）評(píng)定感覺功能，改良Barthel指數(shù)評(píng)定日常生活活動(dòng)能力，觀察兩組患者的滿意度、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者運(yùn)動(dòng)及感覺評(píng)分情況比較 兩組患者經(jīng)過康復(fù)治療后運(yùn)動(dòng)和感覺功能均有所恢復(fù)，研究組恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照（P<0.05），其治療后的ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分、針刺覺評(píng)分和輕觸覺評(píng)分同治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而對(duì)照組治療前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者日常生活活動(dòng)能力比較 兩組患者經(jīng)過康復(fù)治療后日常生活能力改良Barthel指數(shù)均得到改善，研究組改善程度明顯大于對(duì)照組（P<0.05）。治療前兩組患者日常生活能力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而研究組患者在接受臨床路徑治療后其日常生活能力改良Barthel指數(shù)明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者的滿意度、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 觀察組患者的治療滿意度、住院時(shí)間和住院費(fèi)用都明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）（不完全性）是指脊髓損傷中，在神經(jīng)平面以下包括骶段S4～S5存在感覺功能，但無運(yùn)動(dòng)功能；或在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且平面以下一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)（0～3級(jí)）；或在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且平面以下至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)。對(duì)于SCI（不完全性）患者來說，損傷平面以下主要運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重阻礙了患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、膀胱排尿功能的恢復(fù)，影響了患者的生活質(zhì)量[4-7]。祖國醫(yī)學(xué)中無此病名，《素問·痹論》、《諸病源候論》等古籍均有相關(guān)類似記載，故早期屬于“痹癥”（僅感覺運(yùn)動(dòng)障礙），中后期屬于“痿證”（伴肌肉萎縮）范疇[8-9]。

對(duì)于SCI（不完全性），以前臨床護(hù)理無統(tǒng)一模式，只是依據(jù)主管醫(yī)師的醫(yī)囑執(zhí)行，因無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，項(xiàng)目不完善，操作不科學(xué)，臨床護(hù)理人員工作難免存在一定的盲目性，或雖有一定臨床護(hù)理規(guī)定，有時(shí)因護(hù)理人員責(zé)任心和水平差異而遺漏部分服務(wù)項(xiàng)目，或因護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)技巧的不同，醫(yī)護(hù)人員團(tuán)結(jié)協(xié)作精神和醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)患之間交談及信息傳遞不足，患者在住院期間醫(yī)護(hù)工作的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性未能充分調(diào)動(dòng)，服務(wù)質(zhì)量和工作效率均有所差別。臨床護(hù)理路徑（Clinical nursing pathway，CNP）最早起源于20世紀(jì)70年代早期，經(jīng)歷了20多年的臨床實(shí)踐逐漸得到完善，現(xiàn)已成為醫(yī)院為服務(wù)對(duì)象降低花費(fèi)和有效保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的科學(xué)方法[10-12]。國外十幾年的實(shí)踐證明，臨床護(hù)理路徑的實(shí)施對(duì)于縮短患者的平均住院日，限制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，規(guī)范診療護(hù)理手段，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，提高患者的滿意度等方面都能起到積極的作用。本研究擬探討CNP指導(dǎo)下，對(duì)SCI（不完全性）的臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)。根據(jù)中醫(yī)臨床路徑住院表單，CNP則科學(xué)、合理地制訂了實(shí)施圖表，編排住院時(shí)間，確定標(biāo)準(zhǔn)住院時(shí)間和檢查治療項(xiàng)目，使患者能最大限度地按照標(biāo)準(zhǔn)化治療程序進(jìn)行護(hù)理，對(duì)其具體情況制定實(shí)施圖表。它是由醫(yī)院里一組成員共同針對(duì)SCI（不完全性）的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格工作程序、準(zhǔn)確時(shí)間要求的照顧計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[13-14]。它強(qiáng)調(diào)以服務(wù)對(duì)象為中心，以人為本的理念，使患者積極參與配合到整個(gè)醫(yī)療計(jì)劃中來，調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性。它根據(jù)中醫(yī)臨床路徑治療要求，護(hù)理成員根據(jù)SCI（不完全性）而制定的一種治療護(hù)理模式，是一種為患者提供高品質(zhì)、高效率、低成本服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)模式。使患者從入院到出院都按一定的模式接受護(hù)理，提供標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理流程。其體現(xiàn)了以患者為中心的服務(wù)理念，護(hù)理路徑執(zhí)行中的隨訪，展示了醫(yī)院護(hù)理服務(wù)變被動(dòng)為主動(dòng)，從消極對(duì)待患者到自覺提高服務(wù)意識(shí)的轉(zhuǎn)變，提高了護(hù)理工作的整體服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)了護(hù)理管理力度，由于明確了各個(gè)班次的護(hù)理工作內(nèi)容及程序，規(guī)范了護(hù)理行為，所以減少了護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，加強(qiáng)了安全性管理，使護(hù)理工作有章可循，職責(zé)明確，管理有序，使患者得到更滿意的服務(wù)。CNP實(shí)施提高了護(hù)士工作的主動(dòng)性和自覺性，其核心內(nèi)容是通過減重平板步行訓(xùn)練（body weight supported treadmill training，BWSTT）盡可能恢復(fù)SCI患者下肢運(yùn)動(dòng)功能。BWSTT是利用懸吊裝置不同程度地減少上身體重對(duì)下肢的負(fù)荷，以利于支撐能力不足的患者早期進(jìn)行各種步行訓(xùn)練[15-17]。BWSTT是在減重吊帶的保護(hù)下使患者站立、步行時(shí)中心分布對(duì)稱，步行穩(wěn)定性提高，創(chuàng)造一個(gè)安全及不鼓勵(lì)發(fā)展代償?shù)闹委煭h(huán)境，患者和護(hù)理人員可以專注于異常步態(tài)的糾正，從而大大提高步態(tài)訓(xùn)練的效果。依據(jù)每天標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，為SCI（不完全性）患者所設(shè)定的住院護(hù)理模式進(jìn)入CNP后，護(hù)士按照制定的護(hù)理模式每天評(píng)估病情發(fā)展（包括各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告）、治療護(hù)理措施落實(shí)情況及效果，當(dāng)出現(xiàn)病情變化時(shí)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并做出初步處理。實(shí)施CNP后，讓護(hù)士工作更規(guī)范化，護(hù)理工作不再是傳統(tǒng)盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，被動(dòng)觀察病情，而是有計(jì)劃、有預(yù)見的為患者提供護(hù)理及健康教育。觀察組護(hù)理人員自患者確診住院開始就嚴(yán)格按照CNP要求進(jìn)行護(hù)理工作，護(hù)士能主動(dòng)地與患者溝通接觸，變傳統(tǒng)的被動(dòng)護(hù)理為主動(dòng)護(hù)理[18-20]。

本研究結(jié)果中顯示應(yīng)用CNP的研究組治療后其ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分、針刺覺評(píng)分、輕觸覺評(píng)分、日常生活能力（改良Barthel指數(shù)）和患者滿意度方面的改善都明顯優(yōu)于采用常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，提示應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對(duì)SCI（不完全性）患者效果明顯，患者滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-08-15） （本文編輯：周亞杰）