韓毅　阿不都瓦力·阿不都卡迪爾

摘要：目的 探討彈性固定棒半剛性固定系統(tǒng)在治療腰椎疾病的臨床觀察。方法 回顧性分析我科在2013年12月～2014年12月收治的多節(jié)段退變性腰椎疾病32例，其中男15例，女17例，年齡54～78歲，平均（61.2±1.3）歲，行后路椎間植骨融合術(shù)（PLIF）。根據(jù)患者手術(shù)方式分為彈性棒組16例，鈦合金棒組16 例；均行保留韌帶復(fù)合體的腰椎后路減壓、椎間植骨融合、內(nèi)固定術(shù)。采用腰痛VAS 評(píng)分、下肢痛VAS 評(píng)分及JOA功能評(píng)分等指標(biāo)評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果 32例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均18個(gè)月。腰痛/下肢痛VAS 評(píng)分：兩組患者術(shù)后1個(gè)月（PEEK棒組3.3/2.0，鈦棒組2.4/2.2）較術(shù)前（PEEK棒組7.2/6.9，鈦棒組7.1/7.1）顯著降低（P<0.05）；JOA 評(píng)分：兩組患者術(shù)后1個(gè)月（PEEK棒組20.0，鈦棒組19.8）較術(shù)前（PEEK棒組7.2，鈦棒組6.3）明顯升高，改善顯著（P<0.05）；但末次隨訪時(shí)，兩組間腰痛及下肢痛VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分的差異無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論 彈性固定棒半剛性內(nèi)固定系統(tǒng)治療多節(jié)段退變性腰椎疾病與傳統(tǒng)鈦棒內(nèi)固定系統(tǒng)遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，近期效果明顯優(yōu)于鈦棒組，其長期療效仍需要進(jìn)一步觀察。

關(guān)鍵詞：彈性固定棒；鈦棒；多節(jié)段腰椎退變

在臨床脊柱外科手術(shù)中脊柱的剛性固定治療退變性腰椎疾病已經(jīng)成為脊柱外科常規(guī)的治療方式，并且獲得了不錯(cuò)的臨床效果。隨著更多臨床研究[1]，剛性固定的高彈性模量導(dǎo)致斷釘、斷棒、鄰近階段退變（adjacent segment degeneration，ASD）等并發(fā)癥的出現(xiàn)開始增多。為此，很多學(xué)者研究在提供足夠穩(wěn)定性的同時(shí)，適當(dāng)?shù)慕档蛣偠?，避免傳統(tǒng)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定所導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，聚醚醚酮樹脂（polyetheretherketone，PEEK）的彈性固定棒半剛性內(nèi)固定系統(tǒng)研究應(yīng)運(yùn)而生[2]。我科自2013年12月～2014年12月行腰椎PLIF 手術(shù)的腰椎多節(jié)段退變性疾病患者32例，采用彈性固定棒半剛性系統(tǒng)和鈦棒-椎弓根螺釘剛性系統(tǒng)各16例，隨訪12月以上，進(jìn)行臨床療效總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年12月～2014 年12月我科收治的多節(jié)段腰椎退行性疾病患者32例，其中男15例，女17例，年齡46～78歲，平均（61.2±1.3）歲，病程12～24個(gè)月，平均18個(gè)月。32例患者中， 15例為腰椎管狹窄癥，12例為腰椎間盤突出癥，5例腰椎管狹窄伴腰椎間盤突出癥。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重的腰腿痛，經(jīng)過嚴(yán)格保守治療3個(gè)月以上無效，X 線、CT 及MRI 影像學(xué)資料與臨床表現(xiàn)一致；②術(shù)前確診為腰椎間盤突出、腰椎管狹窄癥，腰椎滑脫≤Ⅰ度；③均為兩個(gè)節(jié)段手術(shù)，行PLIF （除腰椎滑脫外）手術(shù)患者；④隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)需一個(gè)節(jié)段或多于兩節(jié)段減壓融合患者；②既往有腰椎手術(shù)、外傷史，腰椎骨折、感染、腫瘤、重度骨質(zhì)疏松癥、精神病等疾病史；③脊柱側(cè)彎及后凸畸形，腰椎滑脫≥Ⅱ度等需要矯形的疾病。

1.2方法 所有患者采用全麻，俯臥位，取后正中切口，依次顯露椎板及關(guān)節(jié)突，置入椎弓根螺釘。減壓時(shí)全部保留棘突韌帶復(fù)合體，即保留棘上韌帶、棘突間韌帶、完整棘突（除腰椎滑脫外）；切除部分關(guān)節(jié)突、部分椎板及椎間盤組織。充分減壓后椎間置入自體骨填充椎間融合器及自體骨粒。彈性固定棒組安裝固定彈性固定材質(zhì)半剛性連接棒，并檸入椎弓根螺釘尾帽，加壓后將尾帽鎖定；鈦棒組同樣安裝剛性材質(zhì)鈦合金棒，并檸入尾帽加壓鎖定后安置橫連。術(shù)中透視內(nèi)固定位置良好后逐層縫合切口。兩組手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。本研究中彈性固定棒半剛性固定系統(tǒng)與鈦棒-椎弓根釘螺釘剛性固定系統(tǒng)均來自威高公司。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h拔出引流管，抗生素術(shù)前30 min給予靜點(diǎn)1次，術(shù)后停止時(shí)間與拔除引流管時(shí)間同步；同時(shí)給予鎮(zhèn)痛、消炎、脫水及營養(yǎng)神經(jīng)的處理。術(shù)后第2 d開始練習(xí)直腿抬高試驗(yàn)，同時(shí)在腰背部支具的保護(hù)下鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床。術(shù)后1 w開始腰背肌功能鍛煉，腰背部支具在下床時(shí)佩戴使用3個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)后進(jìn)行隨訪；隨訪時(shí)間為1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括：術(shù)后平片（必要時(shí)復(fù)查腰椎動(dòng)力位平片、CT、MR）、腰痛及下肢痛VAS功能評(píng)分、JOA功能評(píng)分。JOA 評(píng)分為0～29分，分?jǐn)?shù)越低說明功能障礙越嚴(yán)重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，兩組患者的腰痛及下肢痛VAS功能評(píng)分、JOA功能評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，采用兩組比較的t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后臨床癥狀均明顯改善，未出現(xiàn)硬膜損傷、腦脊液漏、神經(jīng)根損傷、切口感染等手術(shù)并發(fā)癥。32例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均18個(gè)月，未出現(xiàn)斷釘、斷棒及內(nèi)固定松動(dòng)。彈性固定棒組與鈦棒組腰痛VAS評(píng)分、下肢痛VAS評(píng)分及JOA評(píng)分術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組間術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰痛VAS評(píng)分、下肢痛VAS評(píng)分及JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3 討論

椎弓根釘內(nèi)固定椎間植骨融合術(shù)是治療腰椎退變性疾病的一種基本手術(shù)方法。在手術(shù)材料中鈦金屬和鈦合金一直是腰椎融合裝置的首選材料，因?yàn)榕c其他金屬相比它具有強(qiáng)度高、抗疲勞性和生物相容性高等優(yōu)點(diǎn)[2]。但是由于鈦金屬過高的剛度可能導(dǎo)致脊柱相鄰節(jié)段的退變[3]；而且它的另一個(gè)缺點(diǎn)就是過高的剛度導(dǎo)致脊椎前柱應(yīng)力遮擋，降低椎體間植骨的融合率，這種非正常的應(yīng)力分配可增加內(nèi)固定的失敗 率[3]。

因此，具有更多兼容性的脊柱內(nèi)固定材料出現(xiàn)：包括即能有效保留脊柱正常運(yùn)動(dòng)功能，又能承重、具備充足的剛性特征等。這些材料中，如脊柱動(dòng)態(tài)裝置系統(tǒng)（Dynesys）和半剛性系統(tǒng)（PEEK棒）作為可選擇的生物相容性脊柱內(nèi)固定材 料[4]。半剛性固定的理念引導(dǎo)著更多脊柱兼容性材料的發(fā)展，利用新奇的具有幾何外形的非金屬棒來促進(jìn)椎體的融合，椎體及椎體間承重的分配，已達(dá)到脊柱持久的穩(wěn)定性[2]。

聚醚醚酮樹脂（PEEK）是一種具有生物相容性、惰性、半晶體性、熱塑性、低毒性的聚合物[5]。它的彈性模量在皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨之間，明顯低于鈦[1]。彈性固定棒半剛性固定具有潛在的脊柱節(jié)段微動(dòng)及降低內(nèi)固定失敗和相鄰節(jié)段退變的特性[4]。與動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)比較，彈性固定棒可以降低椎弓根螺釘?shù)乃蓜?dòng)率，這也是動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)的常見并發(fā)癥[6]。與鈦棒相比較，彈性固定棒可以容許脊柱在適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)角度與合理的脊柱承重分配的情況下，提供與鈦棒相似的穩(wěn)定性[7]。彈性固定棒可以減少應(yīng)力遮擋，降低椎弓根螺釘?shù)睦?，尤其是在骨質(zhì)疏松的患者中降低內(nèi)固定的失敗率[7]。彈性固定棒是可透視性的，其可以降低CT或MRI掃描中金屬內(nèi)植物所產(chǎn)生的偽影，以致可以更精準(zhǔn)的進(jìn)行影像學(xué)的評(píng)估[2]。

2005 年美國FDA 批準(zhǔn)彈性固定腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)用于單節(jié)段腰椎椎間融合，體外生物力學(xué)及臨床應(yīng)用多以腰椎單節(jié)段固定為主；且彈性固定 棒-椎弓根螺釘半剛性系統(tǒng)在國內(nèi)應(yīng)用以短期隨訪較多[3]。而國外彈性固定棒也用于多節(jié)段腰椎退變的患者并取得了與鈦棒相似的臨床效果[8]。但在我們最長兩年的隨訪患者中，我們觀察到?jīng)]有患者出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、椎弓根釘斷裂及假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥。彈性固定棒組治療所有的患者中椎間融合取得了成功，這可能與彈性固定棒導(dǎo)致的脊柱前柱承重、椎體間加壓的特征有關(guān)。椎間植骨融合是脊柱手術(shù)的主要目的，彈性固定棒組的患者取得顯著的臨床效果，并且臨床操作簡單、方便。

彈性固定棒半剛性內(nèi)固定系統(tǒng)治療多節(jié)段退變性腰椎疾病與傳統(tǒng)鈦棒內(nèi)固定系統(tǒng)遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，近期效果明顯優(yōu)于鈦棒組，但仍需要大樣本長期的隨訪研究。

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編輯/肖慧