鄭潔 盧容

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院胸外科，上海 200040)

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胸外科患者術(shù)后意外拔管原因分析及護理對策

鄭潔 盧容

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院胸外科，上海 200040)

目的 分析胸外科患者術(shù)后意外拔管的原因，并制定相應(yīng)的護理措施。方法 回顧2013年1月-2016年6月在我院行胸外科手術(shù)后發(fā)生意外拔管的26例患者的臨床資料，分析其意外拔管的原因及制定護理措施。結(jié)果 26例發(fā)生意外拔管的患者中，老年患者(年齡>60歲)18例(69.2%)，夜間意外拔管20例(76.9%)，白天意外拔管6例(23.1%)，夜間意外拔管率明顯高于白天，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。26例患者中，自行拔管21例(80.8%)，其中，因疼痛而拔管的患者12例(57.1%)，因心理煩躁，焦慮拔管的患者6例(28.6%)。經(jīng)過有效護理，所有患者均康復(fù)出院。結(jié)論 胸外科術(shù)后的意外拔管多見于老年患者，好發(fā)于夜間，護士應(yīng)加強夜間巡視，固定好各管道，緩解患者術(shù)后疼痛。

胸外科; 意外拔管; 護理

Department of thoracic surgery; Accidental extubation; Nursing

胸外科手術(shù)是臨床外科常見的手術(shù)類型，適應(yīng)癥較多，主要包括食管癌切除術(shù)和肺葉切除術(shù)等。胸外科術(shù)后均需放置1根或多根引流管，患者術(shù)后雖采用封閉式的管理，醫(yī)護人員將負責(zé)他們的日常護理和治療。但有時因為意外，護理人員操作不當，患者方面原因等可導(dǎo)致意外拔管的發(fā)生，不僅延長治療時間，增加經(jīng)濟負擔，還可能增加感染概率，甚至危及患者生命安全[1]。因此，掌握胸外科術(shù)后意外拔管的原因，制定相應(yīng)的防范和護理對策，不僅能夠防止意外拔管的發(fā)生，還有利于提高醫(yī)療質(zhì)量[2]。本研究中，我們回顧臨床2013年1月-2016年6月我院行胸外科手術(shù)后發(fā)生意外拔管的26例患者的臨床資料，分析意外拔管的原因及制定相應(yīng)的護理措施，旨在減少意外拔管率，改善護患關(guān)系，進一步提高護理療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧分析2013年1月-2016年6月我院行胸外科手術(shù)后發(fā)生意外拔管的26例患者的臨床資料。其中，男16例，女10例，年齡12～68歲，平均年齡(51.6±26.9)歲。15例患者接受肺葉切除術(shù)，11例患者接受食管癌切除術(shù)。26例發(fā)生意外拔管的患者中，夜間拔管20例(76.9%)，白天拔管6例(23.1%)，夜間意外拔管率較白天明顯增加。老年患者(年齡>60歲)18例(69.2%)。26例意外拔管患者中，21例為自行拔管(80.8%)，5例為固定不牢和意外牽拉導(dǎo)致(19.2%)。自行拔管患者中，12例患者因疼痛而自行拔管，所占比例為57.1%(12/21)；因心理因素(如煩躁、焦慮等)拔管的患者有6例，所占比例為28.6%(6/21)；因膠布粘性低而意外拔管的患者3例，所占比例為14.3%(3/21)。所有患者經(jīng)過有效護理均康復(fù)出院。

1.2 意外拔管的原因分析

1.2.1 患者因素 (1)年齡因素：老年人和年齡較小的患兒往往自我保護意識差，對置管(引流管和插管)的認知不足，對置管的適應(yīng)性差，所以這類病患自行拔管的風(fēng)險大。(2)患者意識狀態(tài)：胸外科患者中，有一部分患者術(shù)后存在意識障礙，表現(xiàn)出不同程度的煩躁不安。尤其在夜間，由于迷走神經(jīng)的興奮和患者代謝能力的下降，患者會因血氧飽和度下降，肺泡通氣不足而出現(xiàn)頭痛、煩躁，甚至是幻覺等精神障礙。另外，老年人的身體素質(zhì)差，肺功能不全，機械通氣效果差，會出現(xiàn)大腦缺血缺氧，意識不清，容易增加意外拔管的風(fēng)險。因此，患者出現(xiàn)意外拔管時間多集中在夜間，尤其是23∶00至凌晨5∶00。(3)情緒狀態(tài)：手術(shù)后疼痛，尤其是術(shù)后3 d內(nèi)，疼痛明顯，患者情緒不穩(wěn)定，表現(xiàn)出焦慮和煩躁。另外，術(shù)后置管對患者活動能力的限制以及咳嗽時明顯的異物感，咽喉部不適等因素均導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良情緒，從而不配合醫(yī)護人員的治療和護理，自行拔管[3]。(4)患者心理因素：對醫(yī)院環(huán)境的陌生，家屬不在身邊陪護等因素，使患者情緒低落，表現(xiàn)為不愿配合醫(yī)護人員的治療和護理，甚至采用極端行為。

1.2.2 醫(yī)護人員因素 (1)疏于監(jiān)護：護士換班時間在23∶00左右，值班人數(shù)少，監(jiān)護不足，容易發(fā)生自行拔管。另外，交班后，護士因工作量大，容易疏于監(jiān)護，而導(dǎo)致意外拔管的發(fā)生。(2)未及時用藥：有些患者術(shù)后情緒不穩(wěn)定，煩躁易怒，如未能及時合理使用鎮(zhèn)靜劑，可出現(xiàn)意外拔管。另外，有些清醒的患者認為自己的活動能力受到限制，在床上掙扎，如未加以約束可導(dǎo)致意外拔管[4]。(3)護士的知識和工作經(jīng)驗不足，在節(jié)假日或者在中午、夜間，醫(yī)護人員有所松懈，巡視不及時。與患者之間缺乏積極有效溝通。對意外拔管不夠重視，對患者的異常情緒或反應(yīng)未采取相應(yīng)措施。另外，導(dǎo)管固定不牢固，膠布固定時間過長后，粘性下降均可導(dǎo)致患者翻身或活動后管道脫落[5]。(4)宣教工作未到位：醫(yī)護人員如忽略與患者和家屬的溝通交流的重要性，未及時向患者和家屬進行體內(nèi)插管相關(guān)知識的宣教，可導(dǎo)致患者對體內(nèi)插管的認知不足，重視度不高，甚至對這種醫(yī)療方法產(chǎn)生誤解，在自身感覺不適時，會自行或者在家屬的幫助下拔管。

2 護理

2.1 強化宣教 對意識清醒的患者，護理人員應(yīng)及時告知患者和家屬術(shù)后置管的重要性和注意事項，教會患者做好置管的保護工作，防止其發(fā)生扭曲折疊和脫落，提高患者對治療和護理的依從性。

2.2 優(yōu)化約束流程 對患者采用正確的約束流程，制定約束和放松的相應(yīng)指征，注意約束帶的松緊度。在放松約束前做好充分評估，并制定相應(yīng)的措施。對已約束的患者每2 h檢查約束的松緊度，在保證治療的前提下，盡量使患者感到舒適。對意識不清、躁動不安、不能耐受插管和疼痛的患者，合理使用鎮(zhèn)靜、止痛藥物。在幫助患者翻身或活動時，幅度不宜過大，防止因?qū)Ч苓^度牽拉而導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。

2.3 分類管理 根據(jù)意外拔管的危害和處理難易程度將置管分為3類(高危置管、中危置管和低危置管)，并給予不同顏色的標簽以引起護理人員的注意。如氣管插管為高危管道，負壓引流管為中危管道，根據(jù)不同分類制定相應(yīng)護理措施。

2.4 加強溝通 分析和了解胸外手術(shù)患者的插管感受，對于神志清醒的患者，因自身活動受限制，易于產(chǎn)生孤獨感。此時，護理人員可加強與患者的交流，及時疏導(dǎo)患者的不良情緒，幫助患者保持樂觀向上的精神。對于不清醒的患者，分析患者的應(yīng)激反應(yīng)和感受，在保證治療的前提下，為患者提供最佳的護理服務(wù)，減少并發(fā)癥。鼓勵家屬多給予患者家庭的溫暖和關(guān)懷，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.5 合理排班 要合理的安排醫(yī)護人員的班次，保證護理治療的工作有序進行。在不干擾患者和家屬休息的前提下，護理人員應(yīng)加強巡視，尤其是夜間巡視，應(yīng)增加巡視次數(shù)，提高防范意識，定時檢查置管的牢固度，定期更換固定膠布。人員充足的情況下可實行雙人值班制，減輕工作量，避免護理人員超負荷工作。交接班時，要記錄管道的長度，防止意外拔管。一旦出現(xiàn)意外拔管，立即匯報醫(yī)生，并采取相應(yīng)護理措施。

2.6 加強技術(shù)培訓(xùn)和管理 提高護士的專業(yè)知識和素質(zhì)，充分做好患者意外拔管的風(fēng)險評估，增強對意外拔管事件的應(yīng)急處理能力。(1)對護理人員進行意外拔管的應(yīng)急培訓(xùn)和考核，要求護理人員熟練掌握導(dǎo)管的正確固定方法。(2)定期安排護理人員進修，不斷提高專業(yè)技能。(3)對意外事故的發(fā)生進行詳細記錄，定期分析和討論，制定和改進措施。

3 討論

多數(shù)胸外科手術(shù)需要進行開胸操作，創(chuàng)傷較大，且術(shù)后伴明顯疼痛。加之胸外科手術(shù)后置管較多，如胃腸減壓管、胸腔引流管和導(dǎo)尿管等[6]，增加了對患者的不良刺激和不適感。另外，患者術(shù)后意志消沉，產(chǎn)生極端行為，容易出現(xiàn)自行拔管的現(xiàn)象[7]。因此，掌握胸外科術(shù)后意外拔管的原因，有利于制定針對性的護理措施。

本研究結(jié)果顯示：在26例意外拔管的患者中，自行拔管發(fā)生率為80.8%，其中疼痛原因占57.1%，心理因素占28.6%，膠布粘性低占14.3%。而且意外拔管主要發(fā)生于夜間，以老年人居多，與前期研究報道[8]基本相符。因此，我院將意外拔管列入了質(zhì)量管理范疇，對每起意外拔管事件發(fā)生的原因進行分析和總結(jié)，并制定針對性的預(yù)防和護理對策，包括加強對患者及家屬的宣教，優(yōu)化約束流程，加強護理人員的技術(shù)培訓(xùn)，對置管進行分類管理，合理排班，加強夜間巡視，加強與患者和家屬的溝通等。這樣不僅有利降低胸外科術(shù)后的意外拔管率，減輕患者痛苦，促進其術(shù)后恢復(fù)，還能夠提高護理人員的預(yù)見性護理意識，做好風(fēng)險預(yù)估，提高了護理療效，減少了護患糾紛。

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[2] 顧愛紅,葛含天.護理風(fēng)險干預(yù)對顱腦術(shù)后留置導(dǎo)管安全的影響[J].中國臨床護理,2013,5(3):213-214.

[3] 廖昌燕.腹部術(shù)后多管道病人防止意外脫管的管理對策[J].全科護理,2015,13(18):1775-1776.

[4] 何小鳳,葉海丹,豆秋江,等.6例腹部器官簇移植術(shù)后管道的觀察及護理[J].現(xiàn)代臨床護理,2012,11(9):45-46.

[5] 袁嵐,杜娜.胸外術(shù)后患者管道意外拔出原因分析及護理對策[J].華西醫(yī)學(xué),2011,26(12):1891-1892.

[6] 王臘榮,嚴麗,江錫環(huán).綜合護理干預(yù)預(yù)防留置胃管患者意外拔管的效果初探[J].安徽醫(yī)學(xué),2013,17(5):892-893.

[7] 葛世偉,宋燕波,陳華玉,等.ICU患者非計劃性拔管的原因分析及護理對策[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(24):3089-3090.

[8] 劉麗娟.胸外術(shù)后患者意外拔管原因分析及護理管理對策[J].中醫(yī)藥管理雜志,2015,23(21):110-111.

鄭潔(1980-)，女，浙江蘭溪,本科，主管護師，從事外科臨床護理工作

盧容，E-mail：13621808989@163.com

R473.6,R655.3,R655.4

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.11.017

2017-02-15)