馮秋萍

(重慶三峽中心醫(yī)院中心手術(shù)室，重慶 404100)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中破裂的護(hù)理配合

馮秋萍

(重慶三峽中心醫(yī)院中心手術(shù)室，重慶 404100)

目的總結(jié)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中破裂時(shí)的護(hù)理配合。方法本研究共36例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉患者，其中6例發(fā)生術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，結(jié)合文獻(xiàn)分析術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂前后的護(hù)理配合。結(jié)果6例發(fā)生術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的患者，經(jīng)術(shù)中迅速探查及夾閉破口，術(shù)中出血均小于400 mL，無(wú)一例發(fā)生術(shù)中死亡。結(jié)論術(shù)中良好默契的護(hù)理配合有利于及時(shí)處理破裂動(dòng)脈瘤，降低手術(shù)相關(guān)病死率。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤； 術(shù)中破裂； 開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)； 護(hù)理

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于顱內(nèi)動(dòng)脈局部先天性薄弱或后天性長(zhǎng)期血流沖擊而導(dǎo)致的局部異常瘤樣突起，臨床上多表現(xiàn)為破裂出血、占位效應(yīng)或無(wú)癥狀偶然發(fā)現(xiàn)等。開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的經(jīng)典手段，但術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂、穿支血管誤夾、斑塊脫落、血管痙攣等是常見的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。其中，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂尤為危險(xiǎn)，可發(fā)生于麻醉開始至動(dòng)脈瘤頸部夾閉期間的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，從而嚴(yán)重影響手術(shù)效果乃至造成術(shù)中大出血甚至死亡[1-3]。本文回顧了2014年8月-2015年12月在我院行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的36例患者的手術(shù)情況，并對(duì)發(fā)生術(shù)中破裂時(shí)的護(hù)理配合進(jìn)行了分析和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年8月-2015年12月在我院行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者共36例，其中男性21例，女性15例，年齡39～66歲，平均年齡52歲。其中未破裂動(dòng)脈瘤10例，破裂出血?jiǎng)用}瘤26例。破裂動(dòng)脈瘤病例主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐及意識(shí)喪失，CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。而未破裂動(dòng)脈瘤的患者中有3例表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼球活動(dòng)受限、單側(cè)瞳孔散大伴光反射消失等動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀；其余均由門診或病房篩查而發(fā)現(xiàn)。所有36例動(dòng)脈瘤患者均經(jīng)CT血管成像(CTA)、數(shù)字血管造影(DSA)確診，其中前交通動(dòng)脈瘤8例，后交通動(dòng)脈瘤5例，大腦中動(dòng)脈瘤17例，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤2例，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤3例，小腦后下動(dòng)脈瘤1例。本研究中發(fā)生術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂者共6例，占總數(shù)的16.7%；其中3例為大腦中動(dòng)脈瘤，2例為前交通動(dòng)脈瘤，1例為后交通動(dòng)脈瘤。

1.2手術(shù)方法 所有患者均經(jīng)氣管內(nèi)麻醉并使用頭架固定頭部。30例患者采用常規(guī)翼點(diǎn)入路，5例合并顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)高壓患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣入路，另1例小腦后下動(dòng)脈瘤采用遠(yuǎn)外側(cè)入路。術(shù)中在剪開硬膜前常規(guī)行過(guò)度通氣及脫水降低顱內(nèi)壓以利暴露，探查動(dòng)脈瘤前先打開蛛網(wǎng)膜下腔及腦池，充分釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓；然后在顯微鏡下尋找載瘤動(dòng)脈，并逐步游離載瘤動(dòng)脈與周圍腦組織或出血后形成的局部血腫或粘連。尋至動(dòng)脈瘤后如瘤頸部清晰則直接使用永久動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行夾閉，如瘤頸不清或動(dòng)脈瘤較大者則使用數(shù)枚臨時(shí)阻斷夾對(duì)動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)近端進(jìn)行臨時(shí)阻斷，再繼續(xù)分離瘤頸并完整夾閉，夾閉完成后松開臨時(shí)夾，常規(guī)穿刺瘤體確認(rèn)無(wú)出血后關(guān)顱。

1.3術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的時(shí)間及處理 本研究中共有6例患者的動(dòng)脈瘤發(fā)生術(shù)中破裂出血，其中3例在探查動(dòng)脈瘤時(shí)發(fā)生破裂，另3例在使用動(dòng)脈瘤夾嘗試夾閉瘤頸的過(guò)程中發(fā)生破裂出血；破裂位置均為瘤頂部。此時(shí)立刻囑麻醉醫(yī)師加深麻醉程度、降低患者血壓，并加強(qiáng)過(guò)度通氣、加快補(bǔ)液、輸血；同時(shí)為術(shù)者更換為兩支較粗的吸引器，吸除術(shù)區(qū)積血、顯露動(dòng)脈瘤及破裂口，然后調(diào)整動(dòng)脈瘤夾或使用臨時(shí)夾阻斷載瘤動(dòng)脈，待術(shù)野清晰后重新進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾閉。全部6例患者自發(fā)生動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂至動(dòng)脈瘤完整夾閉時(shí)間為4～25 min，平均13.6 min。

1.4結(jié)果 本研究中6例發(fā)生術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的患者，經(jīng)術(shù)中臨時(shí)阻斷血流、調(diào)整動(dòng)脈瘤夾以及加深麻醉、加快補(bǔ)液輸血等處理后，動(dòng)脈瘤均在短時(shí)間內(nèi)得到完整夾閉；自發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂至夾閉結(jié)束，出血均小于100 mL，手術(shù)全程出血小于400 mL，未輸血?；颊咝g(shù)后未發(fā)生動(dòng)脈瘤再次破裂以及術(shù)區(qū)感染等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，無(wú)1例發(fā)生死亡。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1術(shù)前訪視 對(duì)未破裂的動(dòng)脈瘤患者，術(shù)前1 d巡回護(hù)士需深入病房，與手術(shù)醫(yī)師充分溝通，了解動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)、手術(shù)入路等；同時(shí)詢問(wèn)術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理注意事項(xiàng)以及是否需要緊急備血等。同時(shí)，與患者及其家屬進(jìn)行一定交流，了解患者既往病史、過(guò)敏史、手術(shù)史等，并安慰患者減輕其緊張焦慮情緒，防止因情緒波動(dòng)導(dǎo)致血壓升高，甚至誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂。而對(duì)破裂出血的動(dòng)脈瘤患者，往往因病情緊急而無(wú)法提前探視，但在患者送至手術(shù)室后也應(yīng)在術(shù)前與手術(shù)醫(yī)師以及患者家屬做必要的溝通，了解上述相關(guān)病情[4-5]。

2.1.2手術(shù)器械及物品準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)充分考慮到動(dòng)脈瘤的特殊性，完善器械準(zhǔn)備，如頭架、銑刀、錐顱電鉆、磨鉆、雙極電凝、電刀、蛇形拉鉤、顯微器械、兩套不同型號(hào)的負(fù)壓吸引裝置、顯微鏡、止血紗布、棉片、明膠海綿，以及各種大小的永久或臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾及其夾鉗。此外，為應(yīng)對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的動(dòng)脈瘤破裂的緊急情況，還應(yīng)準(zhǔn)備好腦室穿刺包及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，必要時(shí)可能需要術(shù)中腦室穿刺減壓以及術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)。

2.2術(shù)中配合

2.2.1巡回護(hù)士配合 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)當(dāng)注意：(1)在患者到達(dá)手術(shù)室后應(yīng)當(dāng)首先檢查患者意識(shí)反應(yīng)、生命體征；如患者存在躁動(dòng)、血壓較高等情況，應(yīng)提醒麻醉醫(yī)師盡快予以鎮(zhèn)靜、降壓等措施，以防止動(dòng)脈瘤破裂。如患者存在嚴(yán)重嘔吐、誤吸等情況，應(yīng)提前準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引裝置，以利于麻醉醫(yī)師保持患者呼吸道通暢以及氣管插管。(2)在搬運(yùn)患者上手術(shù)床以及擺放體位時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意動(dòng)作輕柔，保護(hù)患者頭部避免撞擊，而在手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行有創(chuàng)頭架固定時(shí)應(yīng)當(dāng)提醒麻醉醫(yī)師加深麻醉，防止疼痛刺激誘發(fā)病情變化。(3)患者進(jìn)入手術(shù)室后需盡快開放多條靜脈通路，同時(shí)進(jìn)行配血等輸血前準(zhǔn)備工作；而有創(chuàng)動(dòng)脈置管、導(dǎo)尿等刺激性操作可在全身麻醉完成后進(jìn)行，以避免對(duì)患者的反復(fù)刺激。(4)在動(dòng)脈瘤夾閉開顱及顱內(nèi)操作過(guò)程中，巡回護(hù)士應(yīng)當(dāng)全程在場(chǎng)配合，及時(shí)調(diào)整光源、顯微鏡，調(diào)整體位保護(hù)患者各器官；對(duì)開顱術(shù)中所需要的器械如動(dòng)脈瘤永久夾、臨時(shí)阻斷夾等應(yīng)當(dāng)具有預(yù)見性并與手術(shù)醫(yī)師及時(shí)溝通、提前準(zhǔn)備并登記，做到嚴(yán)格管理。(5)術(shù)中一旦發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，應(yīng)沉著冷靜，一方面加快靜脈補(bǔ)液，配合麻醉醫(yī)師保持血壓；另一方面應(yīng)征詢手術(shù)及麻醉醫(yī)師意見，盡快輸血，并注意有無(wú)輸血不良反應(yīng)發(fā)生。(6)術(shù)中如需要臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，應(yīng)計(jì)時(shí)并定時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)師阻斷時(shí)間，防止血流阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起缺血、血栓形成等并發(fā)癥。(7)密切注意手術(shù)醫(yī)師指令，及時(shí)調(diào)整雙極電凝、電刀在顱內(nèi)外操作時(shí)的不同參數(shù)，保持吸引器通暢；尤其是在發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂時(shí)必須提高警惕，防止吸引不暢影響術(shù)野，導(dǎo)致不必要的出血增加甚至危及患者生命。

2.2.2器械護(hù)士配合 (1)術(shù)前需熟悉動(dòng)脈瘤夾閉的手術(shù)步驟以及所需器械，開顱前準(zhǔn)備好相應(yīng)工具，包括頭皮夾、頭皮牽開器、骨蠟、顱鉆等，以減少開顱術(shù)中等待引起的出血。(2)根據(jù)手術(shù)進(jìn)程調(diào)整臺(tái)上器械，如剪開硬膜前均使用干燥的明膠海綿，而進(jìn)入腦內(nèi)操作則使用浸濕的明膠海綿以及腦棉，并按序排放以便計(jì)數(shù)。一旦完成開顱則應(yīng)清理臺(tái)上物品，立即更換為顯微操作器械，同時(shí)準(zhǔn)備好若干枚臨時(shí)阻斷夾、動(dòng)脈瘤永久夾及不同類型的夾鉗，以備術(shù)中破裂時(shí)的緊急需要。(3)術(shù)中需時(shí)刻注意顯微鏡監(jiān)視屏幕中的手術(shù)進(jìn)展，如進(jìn)行動(dòng)脈臨時(shí)阻斷，應(yīng)通知巡回護(hù)士及麻醉師，做好計(jì)時(shí)提醒工作。一旦發(fā)生術(shù)中破裂大出血，需盡快調(diào)整吸引器吸力大小，保持吸引通暢，同時(shí)將術(shù)者所需器械直接或通過(guò)助手傳遞至顯微鏡下的術(shù)野之中方便術(shù)者持取操作。此外也需在遞器械時(shí)避免觸碰術(shù)者、托盤或顯微鏡，防止術(shù)野不穩(wěn)影響手術(shù)。(4)夾閉完成及關(guān)顱前需清點(diǎn)腦棉數(shù)量無(wú)誤，提醒手術(shù)人員縫合時(shí)防止縫針滑脫，保障手術(shù)順利完成。

綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)因其圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)高而需要手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師以及護(hù)士的協(xié)力合作；尤其是在術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，不僅需要手術(shù)醫(yī)師具備沉著的心理素質(zhì)和顯微外科功底，也需要巡回、器械護(hù)士的默契配合及快速反應(yīng)，從而達(dá)到減少術(shù)中出血、盡快夾閉動(dòng)脈瘤、減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及降低病死率的目標(biāo)。

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Intracranial aneurysm; Intra-operative rupture; Craniotomy aneurysm clipping; Nursing

R472.3,R743

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.016

馮秋萍(1986-)，女，重慶，本科，護(hù)師，從事手術(shù)室護(hù)理工作

2017-06-07)