林筱筱 鄭秀云 金小慧

(溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

經(jīng)支氣管鏡植入活瓣肺減容術(shù)治療重度慢性阻塞性肺疾病的護理

林筱筱 鄭秀云 金小慧

(溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

目的探討經(jīng)支氣管鏡植入活瓣肺減容術(shù)治療重度慢性阻塞性肺疾病的臨床護理方法。方法對6例重度[第一秒用力呼氣量(FEV1)<預計值的50%]COPD患者行經(jīng)支氣管鏡植入活瓣(EBV)肺減容術(shù)，同時加強術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的護理；觀察患者預后。結(jié)果6例患者的手術(shù)均順利完成,術(shù)后呼吸困難都有所緩解。隨訪1年均未出現(xiàn)支架破碎、活瓣咳出、嚴重肺部感染等情況。結(jié)論全面優(yōu)質(zhì)的護理對促進經(jīng)支氣管鏡植入活瓣肺減容術(shù)的順利進行，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高臨床治療效果意義重大。

慢性阻塞性肺疾??； 經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)； 單向活瓣； 護理

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)具有持續(xù)氣流受限的特點，主要表現(xiàn)為氣管慢性炎癥、肺氣腫，發(fā)病率及病死率日益提高，估計到2020年，該病的致死率將提升到第3位[1]。迄今為止，針對COPD的內(nèi)科治療仍然以吸入支氣管擴張劑和激素等藥物治療為主，治療效果并不理想。外科的傳統(tǒng)肺減容術(shù)(Lung volume reduction surgery,LVRS)治療COPD的方法存在適應證范圍受限明顯、開胸手術(shù)對機體破壞大、手術(shù)后存活率低、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點[2-3]，多數(shù)患者不耐受此類手術(shù)。近年來，經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)(Bronchoscopic lung volume reduction,BLVR)作為一種新興技術(shù)在國內(nèi)出現(xiàn)，具有方法簡便、微創(chuàng)、可重復性、費用低等優(yōu)點，彌補了傳統(tǒng)肺減容術(shù)(LVRS)的不足[4]。BLVR是依據(jù)肺減容的原理,應用支氣管鏡在對應的肺段、亞段支氣管進行阻塞，使過分膨大的肺逐漸萎縮,并阻隔無效肺組織來達到外科肺減容術(shù)的目的。目前，支氣管鏡下肺減容術(shù)式主要有：經(jīng)支氣管鏡單向活瓣肺減容術(shù)(Endo bronchial valve,EBV)、人工支氣管旁路術(shù)(Airway bypassstents,ABS)、生物凝膠支氣管封堵(Polymericlung volume reduction,PLVR)、彈簧圈肺減容術(shù)(Lung volume reduction coil,LVRC)和支氣管鏡熱蒸汽消融術(shù)(Bronchoscopic thermal vapor ablation,BTVA)。2014年1月-2016年12月我院收治6例重度慢性阻塞性肺疾病患者行支氣管鏡下肺減容術(shù)，手術(shù)方式均為EBV；經(jīng)全面優(yōu)質(zhì)的護理，取得較好效果。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組患者中男5例,女1例；年齡45～68歲,平均57.6歲。6例患者均經(jīng)肺功能檢查、胸部CT確診為COPD。癥狀主要表現(xiàn)為反復肺部感染、嗽咳、咳痰十余年伴呼吸困難；經(jīng)數(shù)次內(nèi)科常規(guī)藥物治療；病情仍逐步加重。術(shù)前日常生活能力評分(ADL)60分左右,呼吸困難評分3～4級[5]。

1.2操作前物品準備 氣管鏡、活檢鉗、各種型號活瓣、定徑球囊、裝載器、三通、注射器、治療碗、生理鹽水、搶救車等。

1.3操作方法簡介及手術(shù)配合 操作醫(yī)生根據(jù)患者胸部三維CT檢查與肺功能確定活瓣植入部位。全麻下行纖維支氣管鏡下再次確定部位，用球囊測量放置亞段氣管大小；選擇合適活瓣，用載送器裝載活瓣經(jīng)氣管鏡送入所需亞段氣管。根據(jù)需求放置活瓣,放置完畢后用內(nèi)鏡觀察確認位置良好，并配合醫(yī)生將分泌物吸凈，手術(shù)畢。術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，做好大咯血、窒息等危急事件的搶救的準備工作。

1.4結(jié)果 6例患者手術(shù)順利完成，且均未發(fā)生嚴重術(shù)后并發(fā)癥并順利出院；復查肺功能等各項指標均有明顯改善。隨訪1年，患者自覺癥狀及生活質(zhì)量均有明顯改善，其中1例患者因嚴重肺部感染于術(shù)后1年余死亡。

2 護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1術(shù)前心理護理 患者手術(shù)前心理壓力主要來源于兩方面：一方面來自于疾病本身；COPD患者的肺功能減退呈不可逆性，患者頻繁住院，病情每況愈下，因此患者迫切希望通過一定的治療手段解決疾病帶來的折磨。另一方面來自于醫(yī)療措施；由于支氣管鏡肺減容術(shù)是新興技術(shù)，患者了解匱乏，擔心操作失敗、操作過程中出現(xiàn)的刺激不適及其它意外情況發(fā)生，甚至擔心死亡。因此患者在對BLVR治療效果抱有極高期望的同時又有恐懼、焦慮、懷疑、擔心生命受到威脅等負面心理。針對上述情況,我科由較高年資的護士成立BLVR專科護理小組與主管醫(yī)生、患者及家屬舉辦術(shù)前座談會充分溝通，舉國內(nèi)外成功案例樹立患者及家屬的治療信心，認真講解圍手術(shù)期的注意事項和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治知識。

2.1.2術(shù)前肺功能評估及鍛煉 BLVR治療雖然屬于微創(chuàng)，但由于終末期肺氣腫患者處于傷殘狀態(tài)，體能虛弱，在這種耐受性不佳的情況下手術(shù)風險性增高；因此合理管理和評估COPD患者的功能狀態(tài)，術(shù)前對COPD患者進行肺功能鍛煉及完善術(shù)前準備顯得尤為重要。

我科聯(lián)合采用三種方法評估患者的功能狀態(tài)：肺功能試驗、《圣·喬治呼吸疾病問卷(SGRQ)》[6]及6 min步行試驗(6MWT)[7]。肺功能試驗是對COPD進行病情分級及診斷的重要標準,但年老體弱者無法高度配合完成?！妒ァ讨魏粑膊柧?SGRQ)》能針對性地對患者行獨立化的生活質(zhì)量評估,但檢查內(nèi)容多、信息量大,實施困難。有研究[7]顯示，用于心臟病患者心功能評估的6 min步行試驗(6MWT)，對評估COPD患者病情分級及生活質(zhì)量具有一定的幫助，具有安全方便、簡單易行的特點。三種評估方法聯(lián)合應用能做到更全面、細致。

肺功能鍛煉：鼓勵患者術(shù)前參加科室BLVR小組針對COPD患者開展的集體呼吸操鍛煉；其目的是訓練呼吸肌，矯正無效的呼吸形態(tài)，利用膈肌的上下移動來獲得最大通氣量，增強肺的氣體交換功能。呼吸操由9個步驟組成一個循環(huán)，每個循環(huán)5 min左右，鍛煉強度根據(jù)個人體能而定。呼吸操詳細環(huán)節(jié)包括：(1)用鼻吸氣，“吹蠟燭式”吐氣。(2)站正吸氣,跨左(右)腳吐氣。(3)舉左(右)上肢“打招呼式”吸氣，雙手按腹吐氣。(4)雙舉上肢“伸懶腰式”吸氣,雙臂自然下放吐氣。(5)平擺上肢吸氣,雙手按腹吐氣。(6)抱頭吸氣,轉(zhuǎn)腰吐氣。(7)立體雙舉上肢“伸懶腰式”吸氣,蹲位吐氣。(8)腹式呼吸加縮唇呼吸。(9)自然平靜呼吸。

2.1.3術(shù)前準備 (1)控制炎癥擴散：盡快留取至少3次痰標本做痰涂片及細菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。(2)呼吸道準備：教會患者有效咳嗽、咳痰等呼吸理療技術(shù)；配合霧化吸入治療祛痰平喘；有吸煙的患者術(shù)前戒煙，以利于增強呼吸道清除分泌物的能力。(3)詳細做好入院評估：仔細采集病史，篩查手術(shù)禁忌證，如患者是否有哮喘發(fā)作史。哮喘患者氣道反應性高，行支氣管鏡支架植入易誘發(fā)哮喘大發(fā)作。協(xié)助醫(yī)生完成相關(guān)體格檢查及必要的輔助檢查。(4)飲食、用藥：為了降低嗆咳引起的窒息等風險，臨床禁食禁飲時間為6 h甚至更長，以便做好充分的胃腸道準備。對于因饑餓體能不支者可遵醫(yī)囑予靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)補充能量。特別注意有高血壓的患者需控制血壓，口服藥不禁降壓藥；護士要發(fā)藥到口，以少量溫開水送服即可，以免患者因心理、生理刺激引起血壓驟升影響B(tài)LVR治療甚至危及生命。詳細詢問過敏史，術(shù)前30 min肌肉注射鎮(zhèn)靜劑。(5)建立靜脈通路，搶救車物品齊全備用。

2.2術(shù)后護理

2.2.1休息 術(shù)后同行普通支氣管鏡檢查患者在支氣管鏡室休息觀察30 min，行BLVR術(shù)患者由內(nèi)鏡中心醫(yī)護人員護送回病房，安排在監(jiān)護病床利于觀察，病房護士做好宣教工作，指導患者臥床休息，30 min內(nèi)避免交談，使聲帶獲得休息。

2.2.2飲食護理 告知患者術(shù)后2 h內(nèi)勿進食進飲；因麻醉作用還未完全消退，飲水、進食容易誤入氣道造成嗆咳。2 h后首先試飲小口溫涼白開水,無嗆咳再循序漸進地進食溫涼的流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，避免過快過急及飲食過燙，以免造成嗆咳、窒息及呼吸道出血。如未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，第2天可常規(guī)進食；飲食應清淡易消化。

2.2.3病情觀察 遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護，密切觀察生命體征，注意有無血氧飽和度下降、心率加快，特別注意呼吸頻率、節(jié)律，加強巡視。給予低流量吸氧。少數(shù)患者會表現(xiàn)出鼻咽部疼痛、聲嘶、咳少量血絲痰、頭暈耳鳴、胸前區(qū)發(fā)悶感、吞咽困難等現(xiàn)象，均屬正常；一般休息后可逐漸緩解，告知患者避免不必要的擔心，如上述癥狀逐漸加重，則應引起重視并立即報告醫(yī)生。

2.3并發(fā)癥觀察及護理 本組6例患者均預防性使用了抗生素,結(jié)果并未出現(xiàn)嚴重的胸腔感染和其他并發(fā)癥。由于本研究樣本例數(shù)不足,雖未發(fā)生并發(fā)癥,但不代表BLVR術(shù)絕對安全，不存在并發(fā)癥。文獻[8-9]記載的并發(fā)癥包含氣胸、感染、持續(xù)性咳嗽、阻塞物咳出、支架碎裂以及低氧血癥等，發(fā)生率各研究報道不同。因此臨床護士對并發(fā)癥的發(fā)生要有預見性,學會觀察和對癥處理。

2.3.1氣胸 活瓣植入后，肺部整體力學的變化容易引起肺大泡受牽引、破裂產(chǎn)生氣胸，嚴重者可威脅生命。護理上要定時對患者的胸部行視、觸、扣、聽，如觸診注意胸壁有無皮下捻發(fā)感、叩診有無過清音等；如患者出現(xiàn)持續(xù)胸悶、劇烈胸痛、發(fā)紺等嚴重氣胸的表現(xiàn)，應立即協(xié)助醫(yī)生予床旁行胸腔閉式引流術(shù)置硅膠粗管引流，床旁常規(guī)備負壓吸引器，必要時水封瓶外接持續(xù)負壓吸引。嚴格掌握胸腔閉式引流的護理，充分的胸腔引流對治療氣胸至關(guān)重要，期間加強巡視。

2.3.2感染 術(shù)后個別患者自覺氣管內(nèi)有異物，擔心支架移位、破碎或咳出，術(shù)后不敢咳嗽導致痰潴留，這易引發(fā)、加重肺部感染；因此要教導有效咳嗽、咳痰的方法及必要性，注意觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量并做好記錄。遵醫(yī)囑予愛全樂、普米克令舒等霧化吸入以消炎化痰；告知患者霧化吸入后認真漱口，必要時予口腔護理或遵醫(yī)囑予5%碳酸氫鈉加制霉菌素漱口，避免口腔真菌下行引起嚴重肺部真菌感染。如患者無法咳嗽咳痰，必要時予吸痰器吸痰，吸痰時注意動作輕柔，每次吸痰時間不宜停留過久，以免強烈刺激導致劇烈咳嗽進而導致阻塞物咳出?；颊叱霈F(xiàn)持續(xù)性咳嗽并無法緩解時，要注意判斷是否支架移位、破碎,必要時行X線檢查。

2.3.3低氧血癥 對低氧血癥的患者給予持續(xù)低流量吸氧(1～2 L/min)，定時抽查血氣分析觀察血氣變化。遵醫(yī)囑用藥糾正酸堿平衡失調(diào)，注意觀察患者是否出現(xiàn)煩躁不安、反應遲鈍、球結(jié)膜水腫等二氧化碳潴留的表現(xiàn)；當出現(xiàn)上述表現(xiàn)后要引起重視，考慮植入支架后支架功能是否完善，避免造成呼吸抑制，必要時及時協(xié)助醫(yī)生行支架取出術(shù)，后予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。

3 小結(jié)

經(jīng)支氣管鏡植入活瓣肺減容術(shù)在阻斷COPD疾病進程方面帶來了新突破，這是內(nèi)科治療COPD手段的一大進步，為COPD患者帶來了福音。新興技術(shù)的出現(xiàn)與發(fā)展在造福人類的同時，也對我們的護理工作帶來了新的要求與挑戰(zhàn)，需要護理同仁實踐后不斷總結(jié)經(jīng)驗、交流分享。目前，BLVR雖少有嚴重并發(fā)癥的報道，但因其處于起步階段，病例少、觀察期短，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴重性不容小覷。因此在護理上要高度警惕，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的護理應有嚴格的流程圖，要對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好充分的準備。優(yōu)質(zhì)的護理是保證經(jīng)支氣管鏡植入活瓣肺減容術(shù)成功的關(guān)鍵，護理工作至關(guān)重要。

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Chronic obstructive pulmonary disease; Bronchoscopic lung volume reduction; One way valve; Nursing

R473,R563

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.018

林筱筱(1986-)，女，浙江，本科，護師，從事臨床護理工作

2017-05-20)