邵樂(lè)文，黃夏薇，黃麗華，衛(wèi)建華，高春華，潘向?yàn)]

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

ICU患者睡眠障礙原因及干預(yù)措施研究新進(jìn)展

邵樂(lè)文，黃夏薇，黃麗華，衛(wèi)建華，高春華，潘向?yàn)]

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)；睡眠障礙；原因；干預(yù)；綜述

睡眠障礙即睡眠剝奪，是指睡眠量不正常以及睡眠中出現(xiàn)異常行為的表現(xiàn)[1]。由于頻繁覺(jué)醒和被喚醒，ICU患者具有嚴(yán)重的睡眠障礙問(wèn)題[2]，這種睡眠障礙甚至持續(xù)到出院 3個(gè)月后[3]。Hardin[4]通過(guò)患者回憶的方法研究顯示，有超過(guò)60%的ICU幸存患者有睡眠障礙。睡眠障礙已被證實(shí)可引起患者情緒、認(rèn)知、記憶和免疫功能的改變，導(dǎo)致患者傷口延遲愈合、感染概率增加、譫妄的發(fā)生，延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間和增加病死率[5-6]。任何導(dǎo)致睡眠模式改變的因素均可引起睡眠障礙。研究發(fā)現(xiàn)，50%的ICU患者存在睡眠模式的改變[7]。本文通過(guò)查閱文獻(xiàn)，對(duì)ICU患者睡眠障礙原因及干預(yù)措施進(jìn)行綜述如下。

1 引起ICU患者睡眠障礙的原因

1.1 環(huán)境因素

1.1.1 噪音 噪音被認(rèn)為是最常干擾患者睡眠的因素，噪音占引起覺(jué)醒因素總量的11%～24%。ICU的噪音一般可達(dá)55～65分貝，峰值甚至高達(dá)80分貝[8]。噪音的主要來(lái)源包括醫(yī)療設(shè)備，如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)及其他設(shè)備的報(bào)警聲，工作人員的照顧活動(dòng)和其他活動(dòng)，如說(shuō)話、走路、電話交談等產(chǎn)生的聲音，電視機(jī)和其他患者發(fā)出的聲音[6]。

1.1.2 照明 ICU病房導(dǎo)致睡眠障礙的另一個(gè)重要環(huán)境因素是光線的影響[9]，光線在調(diào)節(jié)人體生物鐘睡眠-覺(jué)醒周期中發(fā)揮著重要的作用。研究[6]發(fā)現(xiàn)，ICU測(cè)量到的光線水平超過(guò)1 000 LUX，而夜間光線水平在100～500 LUX就可影響褪黑激素的分泌，300～500 LUX即可擾亂晝夜節(jié)律?；颊呤艿焦饩€的干擾，其睡眠結(jié)構(gòu)遭到破壞，導(dǎo)致慢波睡眠增多和快速動(dòng)眼期睡眠減少[10]，平均總睡眠時(shí)間在不連續(xù)的2.1～8.8 h。同時(shí)，由于ICU患者的睡眠時(shí)間50%～67%在夜間，54%～57%在白天，光線可致褪黑激素分泌異常而最終導(dǎo)致晝夜節(jié)律和睡眠質(zhì)量受到影響。Dunn等[11]研究發(fā)現(xiàn)，ICU中產(chǎn)生照明光源最多的活動(dòng)是獲取患者實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本，而第二項(xiàng)活動(dòng)則是無(wú)人時(shí)的照明。這主要是因?yàn)镮CU夜間護(hù)理活動(dòng)多，很多照明光源又不具備可調(diào)節(jié)性，醫(yī)護(hù)人員為了工作方便，不習(xí)慣關(guān)閉照明引起的。

1.2 疾病因素 急性和慢性疼痛是ICU睡眠障礙的源由之一，常伴有睡眠結(jié)構(gòu)的改變。Zhang等[7]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過(guò)50%的患者由于疼痛、插管后的異物感等不適導(dǎo)致了睡眠的中斷。Hardin等[4]研究發(fā)現(xiàn)大約60%的患者抱怨睡眠不安與呼吸機(jī)有關(guān)，主要包括呼吸機(jī)氣管導(dǎo)管引起的不適、呼吸頻次的不恰當(dāng)、呼吸機(jī)報(bào)警、恐懼不安等，非同步呼吸機(jī)模式也導(dǎo)致了睡眠障礙。有學(xué)者指出疾病的嚴(yán)重程度是睡眠中斷的一部分原因，特別是重大疾病的嚴(yán)重程度可導(dǎo)致兒茶酚胺增多引起睡眠障礙。此外，膿毒癥產(chǎn)生炎癥介質(zhì)也可導(dǎo)致正常的睡眠模式被中斷[12]。慢性的醫(yī)療問(wèn)題，如慢性阻塞性肺病和阻塞性睡眠呼吸暫停，往往與增加覺(jué)醒或減少睡眠深度有關(guān)[3]。

1.3 藥物

1.3.1 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥 ICU患者由于疾病的需要，常常會(huì)使用鎮(zhèn)靜劑使其處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。而鎮(zhèn)靜和睡眠雖有其相似之處，如降低反應(yīng)速度，降低肌張力，呼吸抑制等[13]，但其本質(zhì)是顯著不同的。睡眠是一個(gè)自然的和基本的生物過(guò)程，具有周期性的睡眠結(jié)構(gòu)從而有助于生理恢復(fù)；而鎮(zhèn)靜是非自然狀態(tài)，不支持正常的睡眠模式。正常睡眠時(shí)去甲腎上腺素釋放減少，但在鎮(zhèn)靜過(guò)程中卻是在釋放去甲腎上腺素[14]。鎮(zhèn)痛藥也是ICU患者常用的藥物之一，很多鎮(zhèn)痛藥物也會(huì)影響睡眠，改變常規(guī)的睡眠節(jié)奏。尤其是用嗎啡來(lái)緩解術(shù)后疼痛，可以縮短非動(dòng)眼期睡眠3、4階段和動(dòng)眼期睡眠，導(dǎo)致患者經(jīng)常覺(jué)醒和淺睡眠[15]。

1.3.2 其他藥物 除了鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，尚有一些藥對(duì)睡眠質(zhì)量和結(jié)構(gòu)造成負(fù)面影響。正性肌力藥物可以通過(guò)其對(duì)腎上腺素能受體作用而影響睡眠；β受體阻滯劑由于抑制快速動(dòng)眼期睡眠，可以對(duì)睡眠產(chǎn)生負(fù)面影響，并可能導(dǎo)致失眠及惡夢(mèng)；喹諾酮類抗生素在腦中抑制γ-氨基丁酸A型受體，從而擾亂了睡眠[16]。

1.4 護(hù)理活動(dòng) 護(hù)士夜間照護(hù)活動(dòng)也是造成ICU患者睡眠中斷的因素之一。研究[15]表明，7%的護(hù)理活動(dòng)導(dǎo)致ICU患者睡眠覺(jué)醒，18%的護(hù)患互動(dòng)導(dǎo)致患者睡眠中斷。Le等[17]研究證實(shí)，67%的睡眠障礙是由護(hù)理評(píng)估或護(hù)理活動(dòng)引起的，包括和患者密切接觸的護(hù)理活動(dòng)，例如洗澡、呼吸治療、藥物治療、靜脈注射、靜脈管路沖洗、創(chuàng)口護(hù)理等，護(hù)理評(píng)估包括生命體征監(jiān)測(cè)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。ICU患者每個(gè)夜晚因護(hù)理活動(dòng)可能出現(xiàn)平均51次的睡眠中斷，尤其是在凌晨2：00～5：00[18]。

2 預(yù)防睡眠障礙的措施

2.1 優(yōu)化環(huán)境 Eliassen等[19]在研究中給予減少燈光的措施，如拉上窗簾，并放置一寫著“患者睡眠”的字條在窗簾和門上；如果有些操作需要照明，則提供患者眼罩，研究結(jié)果表明，減少燈光的措施可以減少患者睡眠中斷。Li等[18]通過(guò)對(duì)外科手術(shù)后入ICU的60例患者采用23：00起關(guān)閉每個(gè)房間房門、調(diào)低電話音量至40分貝以下、23：00檢查并調(diào)低床邊監(jiān)護(hù)儀的音量及報(bào)警聲致50分貝以下、檢查靜脈輸液及喂養(yǎng)管路并在23：00更換新的管路以防止報(bào)警聲、在1 min內(nèi)處理報(bào)警、從23：00～次日5：00調(diào)暗燈光至40 LUX等降低噪音和燈光的措施，使患者的睡眠得到了明顯的改善。Elliott等[20]通過(guò)及時(shí)維修損壞的儀器設(shè)備、護(hù)士穿無(wú)聲的鞋子、清潔工在7：00～18：00點(diǎn)之間完成清潔工作、工作人員互相提醒輕聲講話、房間的主燈在23：00以后和白天休息的時(shí)間關(guān)閉、將刺眼的日光燈改變?yōu)樽匀蝗岷偷臒艄獾确椒p少噪音和燈光，以改善患者睡眠。

2.2 耳塞和眼罩的使用 Hu等[9]將正常人暴露于模擬ICU的噪聲和光中，向其提供耳塞和眼罩，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在模擬ICU環(huán)境使用耳塞和眼罩后不僅改善受試者主觀睡眠質(zhì)量，而且還增加了快速動(dòng)眼期睡眠，提高了夜間褪黑激素水平，減少了患者的覺(jué)醒。在荷蘭綜合ICU進(jìn)行的一項(xiàng)136例患者的隨機(jī)對(duì)照研究表明，耳塞和眼罩的使用能大幅減少譫妄及很好地改善睡眠[21]。然而，Yazdannik等[22]在2012年伊斯法罕的鋁扎赫拉醫(yī)療中心ICU病房50例患者隨機(jī)對(duì)照研究卻顯示，患者在夜間戴耳塞和眼罩后對(duì)改善睡眠質(zhì)量無(wú)顯著意義。因此，這有待于在臨床上的進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3 白噪聲（white noise）的應(yīng)用 白噪聲是一種連續(xù)的單調(diào)聲音，以共振的形式抑制來(lái)自外部環(huán)境的干擾聲音，并具有舒緩的作用[23]。Stanchina等[24]通過(guò)整個(gè)晚上在患者床邊持續(xù)播放白噪聲并運(yùn)用多導(dǎo)睡眠圖測(cè)量患者覺(jué)醒情況的研究發(fā)現(xiàn)，加入白噪聲后，ICU的噪音被掩蓋，從而降低了患者的覺(jué)醒，使患者的覺(jué)醒從48.4次/h回到基線無(wú)噪音水平的13.3次/h。白噪聲的應(yīng)用對(duì)ICU患者有著重要的意義，而且操作方便，容易實(shí)施。

2.4 集中夜間護(hù)理活動(dòng) Tembo等[12]指出，可以通過(guò)重新安排ICU患者白天和夜間的照護(hù)時(shí)間來(lái)改善其睡眠質(zhì)量。常規(guī)夜間照護(hù)，如換床、洗澡、發(fā)藥、常規(guī)放射檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，可以放到白天的時(shí)間；夜間護(hù)理活動(dòng)，如心臟監(jiān)測(cè)、高低壓報(bào)警檢查、生命體征監(jiān)測(cè)、翻身和改變體位、0：00～6：00的抽血等可適當(dāng)限制，特殊情況必須在睡眠期間采取某些護(hù)理措施時(shí)，應(yīng)盡量將護(hù)理活動(dòng)安排間隔90 min，以減少患者的覺(jué)醒，因?yàn)?0 min是一個(gè)正常睡眠周期所需要的時(shí)間[15]。另外，Matthews[15]還建議建立ICU睡眠管理制度，包括危重患者在休息時(shí)盡量不被打擾，輔助部門如放射和其他支持服務(wù)人員盡量避免在患者休息時(shí)進(jìn)行檢查和治療，照護(hù)者盡可能集中完成床邊照護(hù)活動(dòng)，盡量避免在晚上給予身體鍛煉等。但是在臨床上，由于ICU患者病情危重、變化快、護(hù)理活動(dòng)項(xiàng)目多，該措施實(shí)施時(shí)會(huì)有一定的難度。

3 結(jié) 語(yǔ)

ICU患者睡眠障礙嚴(yán)重影響其康復(fù)和預(yù)后。引起的原因主要有噪音和光線的刺激，疾病、疼痛等引起的不適，機(jī)械通氣，藥物及夜間護(hù)理活動(dòng)的干擾等。相關(guān)干預(yù)措施主要包括噪音、光線的控制，眼罩耳塞的佩戴，護(hù)理活動(dòng)的集中化，以及一些特殊方法如白噪聲的應(yīng)用等多個(gè)方面，但由于ICU患者病種多、病情復(fù)雜，以及各醫(yī)院ICU環(huán)境布局設(shè)置的差異，這些干預(yù)手段的有效性、可操作性有待更多的臨床研究來(lái)驗(yàn)證。

[1]王嬌，梅麗，孟紅會(huì)，等.腦卒中后睡眠障礙的臨床相關(guān)因素研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2013，21（4）：281-285.

[2]Tembo AC，Parker V，Higgins I.The experience of sleep deprivation in intensive care patients：findings from a larger hermeneutic phenomenologicalstudy[J].IntensiveCritCareNurs，2013，29（6）：310-316.

[3] Pochard F.Psychiatric issues during and after intensive care（ICU）stays[J].Bull Acad Natl Med，2011，195（2）：377-385.

[4]Hardin KA.Sleep in the ICU：Potential mechanisms and clinical implications[J].Chest，2009，136（1）：284-294.

[5]Pulak LM，Jense L.Sleep in the Intensive Care Unit：a review[J]. Journal of Intensive Care Medicine，2016，31（1）：14-23.

[6]Pisani MA，F(xiàn)riese RS，Gehlbach BK，et al.Sleep in the intensive care unit[J].Am J Respir Crit Care Med，2015，191（7）：731-738.

[7]Zhang L，Sha YS，Kong QQ，et al.Factors that affect sleep quality：perceptions made by patients in the intensive care unit after thoracic surgery[J].Support Care Cancer，2013，21（8）：2091-2096.

[8]Salandin A，Arnold J，Kornadt O.Noise in an intensive care unit [J].J Acoust Soc Am，2011，130（6）：3754-3760.

[9] Hu RF，Jiang XY，Zeng YM，et al.Effects of earplugs and eye masks on nocturnal sleep，melatonin and cortisol in a simulated intensive care unit environment[J].Crit Care，2010，14（2）：66.

[10] Figueroa-Ramos MI，Arroyo-Novoa CM，Lee KA，et al.Sleep and delirium in ICU patients：a review of mechanisms and manifestations[J].Intensive Care Med，2009，35（5）：781-795.

[11]Dunn H，Anderson MA，Hill PD.Nighttime lighting in intensive care units[J].Crit Care Nurse，2010，30（3）：31-37.

[12]Tembo AC，Parker V.Factors that impact on sleep in intensive care patients[J].Intensive Crit Care Nurs，2009，25（6）：314-322.

[13]Gehlbach BK，Chapotot F，Leproult R，et al.Temporal disorganization of circadian rhythmicity and sleep-wake regulation in mechanically ventilated patients receiving continuous intravenous sedation[J].Sleep，2012，35（8）：1105-1114.

[14]Makic MB，Rauen C，Watson R，et al.Examining the evidence to guide practice：challenging practice habits[J].Critical Care Nurse，2014，34（2）：28-46.

[15]Matthews EE.Sleep disturbances and fatigue in critically ill patients[J].AACN Adv Crit Care，2011，22（3）：204-224.）

[16]Kamdar BB，Needham DM，Collop NA.Sleep deprivation in critical illness：its role in physical and psychological recovery.[J]J Intensive Care Med，2012，27（2）：97-111.

[17]Le A，F(xiàn)riese RS，Hsu CH，et al.Sleep disruptions and nocturnal nursing interactions in the intensive care unit[J].The Journal of Surgical Research，2012，177（2）：310-314.

[18]Li SY，Wang TJ，Vivienne Wu SF，et al.Efficacy of controlling night-time noise and activities to improve patients’sleep quality in a surgical intensive care unit[J].Journal of Clinical Nursing，2011，20（3-4）：396-407.

[19] Eliassen KM，Hopstock LA.Sleep promotion in the intensive care unit—A survey of nurses’interventions[J].Intensive and Critical Care Nursing，2011，27（3）：138-142.

[20] Elliott R，McKinley S.The development of a clinical practice guideline to improve sleep in intensive care patients：a solution focused approach[J].Intensive Critical Care Nursing，2014，30（5）：246-256.

[21]Van Rompaey B，Elseviers MM，Van Drom W，et al.The effect of earplugs during the night on the onset of delirium and sleep perception：a randomized controlled trial in intensive care patients[J].Crit Care，2012，16（3）：73-73.

[22] Yazdannik AR，Zareie A，Hasanpour M，et al.The effect of earplugs and eye mask on patients’perceived sleep quality in intensive care unit[J].Iran J Nurs Midwifery Res，2014，19（6）：673-678.

[23]Kucukoglu S，Aytekin A，Celebioglu，et al.Effect of white noise in relieving vaccination pain in premature infants[J].Pain Manag Nurs，2016，17（6）：392-400.

[24] Stanchina ML，Abu-Hijleh M，Chaudhry BK，et al.The influence of white noise on sleep in subjects exposed to ICU noise.[J].Sleep Med，2005，6（5）：423-428.

R473.74

A

1671-9875（2017）03-0247-03

邵樂(lè)文（1967－），女，本科，碩士在讀，副主任護(hù)師，護(hù)理部副主任.

2016-10-30

黃麗華，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2016KYA082

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.013