葉有晨，許 芳，王 炤，陳利英

（解放軍第一一七醫(yī)院，浙江杭州 310004）

極外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎退變性疾病的圍手術(shù)期護(hù)理

葉有晨，許 芳，王 炤，陳利英

（解放軍第一一七醫(yī)院，浙江杭州 310004）

總結(jié)極外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎退變性疾病18例患者的圍手術(shù)期護(hù)理。主要護(hù)理措施是術(shù)前做好心理護(hù)理、健康教育和術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行手術(shù)體位和床上排便訓(xùn)練；術(shù)后正確安置體位，注意創(chuàng)口滲血，控制疼痛，密切觀察并發(fā)癥情況，加強功能鍛煉，做好出院指導(dǎo)。18例患者手術(shù)順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，住院時間5～8 d，隨訪12～24月，13例功能恢復(fù)正常，3例癥狀明顯改善，1例部分改善，1例無效。

腰椎退變性疾??；椎間融合術(shù)；護(hù)理

腰椎退變性疾病（degenerative lumbar disease）是指因腰椎間盤或關(guān)節(jié)突等退變，造成椎間盤突出、腰椎不穩(wěn)，甚至脊髓、神經(jīng)根受壓迫而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀。腰椎椎間融合術(shù)是治療這一類疾病的主要手術(shù)方法，主要包括經(jīng)后路腰椎椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）、經(jīng)前路腰椎椎間融合術(shù)（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）。傳統(tǒng)后路手術(shù)需剝開椎旁肌及韌帶、切除椎板或關(guān)節(jié)突、牽拉硬膜或神經(jīng)，可致椎旁肌缺血攣縮、失神經(jīng)支配、硬膜損傷等并發(fā)癥[1]，而ALIF雖可以避免后路的一些問題，但也有大血管及內(nèi)臟損傷、男性逆行射精等風(fēng)險[2-3]。Ozgur等[4]于2006年報道了一種全新入路－極外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)（extreme lateral interbody fusion，XLIF），或被稱為直接外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)（direct lateral lumbar interbody fusion，DLIF）[5]，經(jīng)腹膜后與腰大肌肌纖維間進(jìn)入椎體或椎間盤側(cè)面，行椎間盤切除及椎間融合，避免了對椎旁肌、關(guān)節(jié)突、椎管等結(jié)構(gòu)的破壞，具有創(chuàng)傷小、融合率高等優(yōu)勢，可以部分替代傳統(tǒng)的前后路椎間融合術(shù)。本院骨四科自2013年4月開展該項技術(shù)后，已收治腰椎退變性疾病患者18例，取得良好治療效果，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例，男8例，女10例；年齡37～66歲，平均51歲；腰椎不穩(wěn)4例，盤源性腰痛7例，輕度腰椎退變滑脫1例，腰椎退變性脊柱側(cè)凸6例；L1/2節(jié)段3例，L2/3節(jié)段5例，L3/4節(jié)段8例，L4/5節(jié)段5例；單節(jié)段15例，雙節(jié)段3例。功能障礙指數(shù)（ODI）[6]（57.4±45.7）%，腰腿痛疼痛視覺模擬評分（VAS）評分[7]（6.7± 5.4）分，經(jīng) 6個月保守治療無效，入院后擇期行XLIF。

1.2 手術(shù)方法 全麻，側(cè)臥位（患側(cè)或側(cè)凸凹側(cè)朝上），C臂機透視下調(diào)整手術(shù)床面使手術(shù)節(jié)段椎間隙垂直地面、調(diào)整手術(shù)床腰橋使椎間隙張開，在椎間隙側(cè)位片上中點的肋腹部體表投影作標(biāo)記，以此標(biāo)記為中心點斜行切開約3 cm，依次鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，手指插入腹膜后隙由后向前推移腹膜和脂肪，插入導(dǎo)針穿過腰大肌進(jìn)入椎間隙，透視下確認(rèn)導(dǎo)針位于椎間盤中心，套入擴張器逐級擴張，用Clarity撐開系統(tǒng)沿著擴張器將腹側(cè)與背側(cè)的擴張片滑入并撐開。切開纖維環(huán)，摘除椎間盤，刮除椎間盤上下軟骨板，試模測量后，取自體髂骨或同種異體骨填入側(cè)方椎間融合器，透視下打入椎間隙，逐層縫合切口，敷貼包扎。

1.3 結(jié)果 根據(jù)改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)[8]，療效：優(yōu)（疼痛消失，無運動功能受限，恢復(fù)正常工作和活動）13例，良（癥狀明顯改善，偶有疼痛，能做輕工作）3例，中（有些改善，仍有疼痛，不能工作）1例，差（治療前后無差別，甚至加重）1例。18例患者術(shù)后ODI降至（21.7±22.8）%，VAS評分降至（2.8±1.3）分，根據(jù)配對t檢驗（SPSS 13.0軟件），檢驗水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05，則術(shù)前術(shù)后ODI及VAS評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。切口長度平均3 cm（2.5～3.5 cm），平均臥床2 d（1～3 d），住院時間平均7 d（5～8 d）。3例出現(xiàn)術(shù)側(cè)大腿前部疼痛，保守治療4周內(nèi)緩解，未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓、輸尿管輸精管損傷、臟器或血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理及健康教育 本組患者均接受過口服止痛藥物、臥床休息、針灸等保守治療且效果不明顯，16例患者病程1年以上，13例患者有兩家及以上醫(yī)院就診病史，對將要進(jìn)行的手術(shù)有疑慮、焦慮。術(shù)前耐心講解疾病、手術(shù)治療必要性及手術(shù)操作大致步驟，介紹XLIF具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、下地早等優(yōu)點，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，安撫情緒，消除患者的顧慮，增強患者信心，使患者主動積極配合術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理，降低手術(shù)應(yīng)激帶來的潛在損害。本組患者術(shù)前無明顯焦慮狀態(tài)、譫妄發(fā)生，均能配合做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.1.2 手術(shù)體位及排便訓(xùn)練 模擬手術(shù)體位，在健側(cè)或脊柱凸側(cè)肋腹部墊軟枕，囑患者練習(xí)側(cè)臥，時間逐漸增加至一次能耐受2 h左右，對退變側(cè)凸患者特別注意循序漸進(jìn)練習(xí)。XLIF術(shù)后下地活動早，且術(shù)前腸道灌洗、術(shù)后留置導(dǎo)尿管1 d，故一般無需特別強調(diào)床上臥位大小便訓(xùn)練，但對體質(zhì)虛弱、預(yù)計恢復(fù)較慢者，指導(dǎo)患者臥床排便的方法，訓(xùn)練深呼吸及有效咳嗽。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 皮膚切口位于一側(cè)腰腹部、腋中線附近，一般無茂密毛發(fā)，術(shù)前皂液清洗備皮即可；術(shù)前1 d晚清潔灌腸；術(shù)前6 h禁食、4 h禁飲；詳細(xì)了解記錄患者腰背疼痛、雙下肢感覺及肌力等情況，以便術(shù)后比較及評估手術(shù)效果。本組病例主要癥狀為頑固下腰痛，肌力肌張力均正常，僅3例合并輕度下肢痛、2例合并部分下肢皮膚淺感覺減退，術(shù)前均詳細(xì)記錄。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 創(chuàng)口護(hù)理 XLIF手術(shù)切口小，普通敷貼包扎，無引流管、引流皮片放置，術(shù)后注意觀察切口敷料有無滲血，若滲血較多及時更換。準(zhǔn)確評估患者疼痛性質(zhì)、程度，加強疼痛護(hù)理，消除緊張情緒，必要時加強止痛治療。本組1例術(shù)后切口敷料血性浸濕，更換敷料后未見繼續(xù)滲血。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察 有研究[9]報道，XLIF圍手術(shù)期并發(fā)癥總體發(fā)生率為6.2%，嚴(yán)重的并發(fā)癥如持續(xù)的運動神經(jīng)損傷、置入物斷裂或下沉等相對少見。常見的并發(fā)癥為術(shù)后一過性大腿前方麻木或疼痛，這是因為術(shù)中通道或擴張器從側(cè)方分離擴張腰大肌纖維時，可能損傷位于腰大肌內(nèi)的腰骶叢及其分支，如股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、髂腹股溝支、髂腹下支、生殖股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)等[10-11]。應(yīng)用術(shù)中肌電圖行自發(fā)肌電、誘發(fā)肌電監(jiān)測技術(shù)可部分降低損傷風(fēng)險，但仍不能完全避免[12]。術(shù)后注意觀察下肢運動、感覺恢復(fù)情況，特別是股四頭肌肌力（股神經(jīng)支配）、大腿前側(cè)皮膚淺感覺（股外側(cè)皮神經(jīng)支配）、會陰及髂腹股溝部皮膚淺感覺（髂腹股溝支支配）、提睪反射（生殖股神經(jīng)支配）等。本組3例患者出現(xiàn)術(shù)側(cè)大腿前部疼痛，程度尚輕，考慮腰骶叢分支損傷、股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹可能，予肌肉功能鍛煉、甲鈷胺片口服及一般止痛保守治療后緩解。

2.2.3 術(shù)后體位與功能鍛煉 患者返回病房后，將其小心平移至硬板床上，去枕平臥、腹帶加壓包扎，6 h后協(xié)助行滾式翻身。向患者宣教鍛煉的意義，幫助制定鍛煉計劃，協(xié)助和指導(dǎo)患者鍛煉[13]，使腹部和腰背部軟組織恢復(fù)柔韌性，下肢相關(guān)肌肉恢復(fù)力量。XLIF不損傷前、后縱韌帶，不切除對限制腰椎背伸及軸向旋轉(zhuǎn)運動起重要作用的椎間小關(guān)節(jié)，不剝離棘突旁肌肉，避免了后路手術(shù)對脊柱穩(wěn)定性的破壞[14]，故無需長久臥床休息，指導(dǎo)患者術(shù)后第1天在床上行雙側(cè)直腿抬高訓(xùn)練，第2天行腰背肌功能鍛煉，根據(jù)患者情況可在術(shù)后第2天甚至更早佩戴腰圍循序漸進(jìn)進(jìn)行功能鍛煉，坐穩(wěn)、站穩(wěn)、拄步器輔助行走、獨立行走，對體質(zhì)虛弱患者，鍛煉時注意加強陪護(hù)，避免突然起立后出現(xiàn)眩暈[15]。本組17例患者術(shù)后1～2 d內(nèi)開始下地，1例因術(shù)中出血多，考慮腰椎節(jié)段動脈損傷，臥床休息觀察3 d后下地活動無異常。

2.3 出院指導(dǎo) 出院前，告知患者術(shù)后注意休息，3月內(nèi)避免腰部劇烈活動或負(fù)重，半年內(nèi)避免重體力勞動；加強營養(yǎng)，多飲水、進(jìn)食鈣質(zhì)、粗纖維豐富的食物及蔬菜水果，保持大便通暢，合并骨質(zhì)疏松的患者注意堅持抗骨質(zhì)疏松治療；發(fā)放康復(fù)手冊，指導(dǎo)腰背肌功能鍛煉，增強腰部肌肉力量及脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)疾病康復(fù)和防止復(fù)發(fā)；術(shù)后3月、9月、18月后定期門診隨訪。

3 小 結(jié)

XLIF治療腰椎退變性疾病，具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短、下地早等優(yōu)點。圍手術(shù)期主要護(hù)理措施是術(shù)前做好心理護(hù)理和健康宣教，做好術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)體位及排便訓(xùn)練；術(shù)后觀察創(chuàng)口滲血及并發(fā)癥情況，加強功能鍛煉，做好出院指導(dǎo)。

[1]Rihn JA，Patel R，Makda J，et al.Complications associated with single-level transforaminal lumbar interbody fusion[J].Spine J，2009，9（8）：623-629.

[2]Than KD，Wang AC，Rahman SU，et al.Complication avoidance and management in anterior lumbar interbody fusion[J].Neurosurg Focus，2011，31（4）：E6.

[3]Wood KB，Devine J，F(xiàn)ischer D，et a1.Vascular injury in elective anterior lumbosacral surgery[J].Spine（Phila Pa 1976），2010，35（9 Suppl）：66-75.

[4]Ozgur BM，Aryan HE，Pimenta L，et a1.Extreme lateral interbody fusion（XLIF）：a novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion[J].Spine J，2006，6（4）：435-443.

[5]Knight RQ，Schwaegler P，Hanscom D，et a1.Direct lateral lumbar interbody fusion for degenerative conditions：early complication profile[J].J Spinal Disord Tech，2009，18（1）：34-37.

[6] Fairbank JC，Pynsent PB.The oswestry disability index[J].Spine（Phila Pa 1976），2000，25（22）：2940-2952.

[7]HuskissonEC.Measurementofpain[J].Lancet，1974（2）：1127-1131.

[8]李仲廉.臨床疼痛治療學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000：265.

[9] Rodgers WB，Gerber EJ，Patterson J.Intraoperative and early postoperative complications in extreme lateral interbody fusion：an analysis of 600 cases[J].Spine（Phila Pa 1976），2011，36（1）：26-32.

[10]陸聲，徐永清，丁自海，等.腰叢的解剖及其在腰椎前外側(cè)入路微創(chuàng)手術(shù)中的臨床意義[J].中華外科雜志，2008，46（9）：647-649.

[11]Tomaszewski KA，Popieluszko P，Henry BM，et al.The surgical anatomy of the lateral femoral cutaneous nerve in the inguinal region：a meta-analysis[J].Hernia，2016，20（5）：649-657.

[12]譚海濤，江建中，謝兆林，等.肌電圖監(jiān)測在極外側(cè)入路椎間融合術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用[J].中國脊柱脊髓雜志，2015，25（7）：618-624.

[13]鐘伯利.階段性功能鍛煉督導(dǎo)對腰椎間盤突出癥患者術(shù)后康復(fù)的影響[J].護(hù)理與康復(fù)，2012，11（4）：391-392.

[14] Youssef JA，Mcafee PC，Patty CA，et a1.Minimally invasive surgery：lateral approach interbody fusion：results and review [J].Spine（Phila Pa 1976），2010，35（26 Suppl）：302-311.

[15]韓英博，彭俊陽，姚建華，等.眩暈的病因分類與規(guī)范診治[J].中國老年學(xué)雜志，2015，35（9）：2590-2592.

R473.6

B

1671-9875（2017）03-0253-03

葉有晨（1987－），男，碩士，主治醫(yī)師.

2016-11-14

許芳，解放軍第一一七醫(yī)院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.015