章 昉，茅麗琴，陸愛芬，徐鑫芬

（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

體外受精-胚胎移植后并發(fā)卵巢扭轉12例的原因分析及預防對策

章 昉，茅麗琴，陸愛芬，徐鑫芬

（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

總結12例體外受精-胚胎移植后并發(fā)卵巢扭轉的原因，提出預防對策。卵巢扭轉的發(fā)生與促排卵、黃體支持用藥、妊娠、卵巢過度刺激綜合征、體位改變、充盈膀胱突然排空等有關，通過預防卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生，采用多元化的健康教育，落實患者的追蹤隨訪，提高患者和家屬對卵巢扭轉的認知水平，以及正確的評估，從而降低卵巢扭轉的發(fā)生率。

體外受精-胚胎移植；卵巢扭轉；原因；對策

卵巢扭轉是嚴重的婦科急腹癥，一旦卵巢完全扭轉，組織壞死，血液供應中斷，可造成卵巢不可逆的損害，嚴重損害婦女的生育功能，影響生殖健康。正常體積的卵巢發(fā)生扭轉者罕見，主要發(fā)生在生育期婦女，多為卵巢韌帶或輸卵管系膜先天發(fā)育過長及腹腔鏡子宮切除術后等所致[1]。在接受體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF－ET）治療的患者中，卵巢扭轉發(fā)生率較正常女性高 5倍[2]。為探討IVF—ET患者發(fā)生卵巢扭轉的原因，筆者回顧分析2011年1月至2014年12月本院IVF—ET并發(fā)卵巢扭轉12例患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，年齡24～36歲，平均 28.8歲；不孕年限l～7年，平均 4.0年；不孕原因：輸卵管因素4例，多囊卵巢致排卵障礙5例，男女雙方共同因素2例，單純男方因素1例；均無心、腦、肝、腎等疾病；12例患者促排卵均為標準長方案予曲普瑞林降調、注射用重組人促卵泡素促排卵治療后行經(jīng)陰道穿刺取卵術，1例獲卵數(shù)＞20枚，未行胚胎移植，11例獲卵數(shù)8～15枚，并于3 d后行胚胎移植術，14 d測血人絨毛膜促性腺激素（HCG），10例臨床妊娠，1例生化妊娠；卵巢扭轉發(fā)生時間：2例在取卵術后10～12 d，10例在孕5～l1周；卵巢扭轉發(fā)生部位：3例左側卵巢扭轉，9例右側卵巢扭轉；8例發(fā)生卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS），其中中度6例、重度2例；6例發(fā)生于起床、性生活、洗澡、乘車等明確體位改變后突發(fā)陣發(fā)性患側劇痛或隱痛并伴有惡心、嘔吐、肛門墜脹，2例于排空膀胱后發(fā)生腹痛，4例無誘因下主訴全下腹隱痛無伴隨癥狀；患者入院時腹痛時間2～16 h。入院檢查均生命體征平穩(wěn)，下腹輕壓痛、反跳痛，婦科檢查可觸及附件區(qū)痛性包塊，超聲檢查提示患側卵巢不同程度增大，直徑6.5～12.0 cm，均成囊性，盆腔內有少量至中等量積液。

1.2 結果 5例診斷為卵巢完全扭轉，經(jīng)腹行患側附件切除術；7例診斷為不全扭轉，4例經(jīng)腹腔鏡行患側卵巢復位術，2例孕2+月經(jīng)腹腔鏡下行卵泡穿刺抽吸+復位術，1例采取患側臥位加手法復位。12例患者均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，好轉后出院。后期隨訪10例患者均繼續(xù)宮內妊娠至31～40周分娩健康活嬰。

2 原因分析

2.1 促排卵治療使卵巢增大 促排卵誘導多個卵泡發(fā)育、成熟的同時，使卵巢體積增大，重量增加，卵巢囊實性改變，比重分布不均，易引起卵巢扭轉。本組12例患者均使用促排卵藥物。

2.2 黃體支持和妊娠 黃體支持作為IVF-ET不可或缺的關鍵步驟，在胚胎移植后已廣泛應用，而妊娠后內源性HCG大量分泌，持續(xù)刺激卵巢，使卵巢體積急劇增大且持續(xù)時間長，妊娠子宮增大，加之妊娠期松弛素作用使韌帶松弛致使卵巢位置改變。本組11例患者移植后均行黃體支持用藥，10例患者合并妊娠。

2.3 OHSS的發(fā)生 OHSS是由于卵巢過度反應使其體積增大，毛細血管通透性增加和腹水的形成，致卵巢活動空間增加[3]，而多囊卵巢綜合征又是OHSS發(fā)生的獨立危險因素之一[4]，該類患者因多囊卵巢綜合征行IVF-ET助孕在促排卵前即常有卵巢囊性增大，且卵巢似圓形、質地偏硬，加之促性腺激素的應用使卵巢進一步增大，質地不均，使卵巢更易發(fā)生扭轉。本組8例發(fā)生OHSS，7例表現(xiàn)為遲發(fā)型，于胚胎移植后11～17 d出現(xiàn)OHSS，1例取消胚胎移植患者表現(xiàn)為早發(fā)型，于取卵后6 d出現(xiàn)OHSS；5例為多囊卵巢綜合征患者。

2.4 體位改變 體位改變、充盈膀胱突然排空及妊娠后引起卵巢重心偏移，易引起卵巢扭轉[5]。本組6例患者于起床、性生活、洗澡、乘車等明確體位改變后發(fā)生卵巢扭轉，2例于排空膀胱后發(fā)生卵巢扭轉。

2.5 其他因素 有研究[6]提示，卵巢體積6～15 cm大小時有一定的活動度，易發(fā)生扭轉。本組12例患者卵巢體積在6.5～12.0 cm，其中9例發(fā)生在右側卵巢，可能是由于右側盆腔較左側寬敞，且為結腸回盲部所在位置，腸蠕動相對較活躍有關[7]。

3 對 策

3.1 預防醫(yī)源性OHSS的發(fā)生 OHSS是促排卵過程中較常見且危害嚴重的醫(yī)源性并發(fā)癥?；颊吣挲g＜35歲、身材瘦者、多囊卵巢綜合征或卵巢多囊樣改變、大劑量外源性促性腺激素、血清雌二醇水平的絕對升高或迅速增加、既往OHSS發(fā)生史以及妊娠均增加OHSS發(fā)生的可能性，故在促排卵過程中注意識別高?；颊?，并在整個IVF-ET周期中注意預防。預防措施包括促排卵前個體化方案的制定，促排卵過程中控制成熟卵泡發(fā)育數(shù)和減少或避免HCG對卵巢的刺激，取卵前小卵泡提前抽吸及取卵時抽吸所有卵泡，移植前的全胚冷凍和移植后的相關藥物預防等[8]。尤其重要的是，促排卵前對于卵巢反應性的正確評估，制定理想的個體化的刺激方案和刺激劑量才能達到理想的卵巢刺激，從源頭控制卵巢過度刺激的發(fā)生。

3.2 開展多元化的健康教育 醫(yī)護共同把握關鍵環(huán)節(jié)、關鍵患者、關鍵時間節(jié)點，采用多元方式進行疾病知識宣教。除發(fā)放健康宣傳手冊，在周期啟動前、用藥期間由輔助生育技術（ART）專業(yè)醫(yī)護人員每周一、三、五采用大班課[9]現(xiàn)場結合視頻宣教模式進行講解，住院期間采用一對一或晨間查房夫婦共同參與模式在住院日、取卵前、出院前進行宣教，講解卵巢扭轉發(fā)生的原因、誘因及臨床表現(xiàn)；囑取卵后適當臥床休息，避免臀部過度抬高，告知患者避免腹部受壓及碰撞活動，不做劇烈運動，下蹲站起、彎腰等活動時動作緩慢，及時排空膀胱，避免憋尿，避免增加腹壓；轉身、睡覺翻身時動作應輕柔，切忌突然改變體位，盡量平臥位休息；指導患者離院后不騎電動車、不跑步、不游泳等；指導合理飲食，少量多餐，吃易消化、富含蛋白質及維生素的食物，保持大便通暢，防止用力排便等。尤其強調突然體位改變后出現(xiàn)腹痛、惡心等癥狀時應考慮卵巢扭轉的可能性應盡早就醫(yī)，以提高患者及家屬對疾病的認知度和應對能力。

3.3 落實對患者的追蹤隨訪 患者準備進入促排卵周期前，簽署知情同意時即留下詳細的聯(lián)系方式和電話號碼，并告知相關注意事項。完成IVF-ET周期后，由專科護士定期電話隨訪。研究[10]顯示，電話隨訪能夠提高患者治療的依從性，隨訪內容包括：取卵術后7～10 d，對因高危因素取消移植的患者及時了解飲食、活動及有無腹脹、腹痛、惡心等情況；胚胎移植術后14 d了解妊娠、飲食、活動及腹脹、腹痛等情況；妊娠者胚胎移植術后30～35 d行婦科B超檢查了解胚胎發(fā)育、卵巢的大小、血流等恢復情況；妊娠者胚胎移植術后50～70 d再次隨訪，每次隨訪都強調避免體位突然改變，指導患者遇到特殊情況主動報告或咨詢。

3.4 重視患者主訴 卵巢扭轉由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，確診率僅為23%～66%[11]，常因病情延誤而需切除患側附件。而行IVF—ET患者多有強烈的生育要求，故早期診斷、早干預、早治療對保留卵巢具有極其重要的意義。卵巢扭轉以體位改變后突發(fā)的下腹部疼痛、附件包塊及腹膜刺激征為臨床特點，可伴有惡心、嘔吐、低熱、肛門墜脹等不適，但部分患者缺乏典型的癥狀。護士做好患者病情評估，重視患者主訴[12]，嚴密監(jiān)測生命體征，觀察腹痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間和伴隨癥狀及陰道流血情況，并積極配合做好術前準備及心理安慰工作。本組5例診斷為卵巢完全扭轉，即經(jīng)腹行患側附件切除術；7例診斷為不全扭轉，其中3例經(jīng)腹腔鏡行患側卵巢復位術，l例反復超聲均顯示患側卵巢有少許稀疏血流，保守治療3 d后腹痛仍無緩解，行腹腔鏡探查確診并鏡下復位，術中發(fā)現(xiàn)患側附件已壞死，2例孕2+月經(jīng)腹腔鏡下行卵泡穿刺抽吸+復位術，1例采取患側臥位加手法復位。

4 小 結

IVF-ET術后并發(fā)卵巢扭轉是多因素共同作用的結果，包括促排卵用藥、黃體支持、妊娠、OHSS的發(fā)生、體位改變及其他因素如卵巢相應大小、右側位等。通過預防醫(yī)源性OHSS的發(fā)生，開展多元化醫(yī)護合作的健康教育，尤其落實對患者后續(xù)的電話追蹤隨訪，提高患者和家屬對卵巢扭轉的認知水平，以及護士對患者病情及時、正確的評估，早診斷、早干預、早治療，從而減少IVF-ET術后卵巢扭轉的發(fā)生。

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R473.71

B

1671-9875（2017）03-0255-03

章昉（1976-），女，本科，主管護師，護士長.

2016－11－10

徐鑫芬，浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院浙江省人口計劃生育科研項目，編號：2014KYB333

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.016