劉金秀 雷榮蘭 張艷梅 唐偉 崔冬梅 呂微 曹巖 郝俊秀

(1.河北省唐山市工人醫(yī)院泌尿外科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市人民醫(yī)院，河北 唐山 063001)

腎盂癌合并輸尿管膀胱癌患者行膀胱全切加原位T型回腸新膀胱術(shù)的護(hù)理

劉金秀1雷榮蘭1張艷梅2唐偉1崔冬梅1呂微1曹巖1郝俊秀1

(1.河北省唐山市工人醫(yī)院泌尿外科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市人民醫(yī)院，河北 唐山 063001)

目的 探討腎盂癌合并輸尿管癌及膀胱癌患者行根治性腎、輸尿管膀胱全切加原位T型回腸新膀胱術(shù)的護(hù)理配合。方法 對(duì)我院2008年3月收治的1例腎盂癌合并輸尿管癌及膀胱癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，探討手術(shù)前、后的護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果 術(shù)后未出現(xiàn)因護(hù)理不當(dāng)引起的并發(fā)癥；拔除尿管后經(jīng)尿道正常排尿，每次達(dá)200～300 mL；術(shù)后22 d痊愈出院。隨訪6年未發(fā)現(xiàn)尿道、腹腔腫瘤復(fù)發(fā)，患者預(yù)后較好。結(jié)論 充分的術(shù)前準(zhǔn)備及完善的術(shù)后護(hù)理是手術(shù)成功的重要條件之一。護(hù)士在術(shù)前、術(shù)后實(shí)施身心整體護(hù)理并積極配合醫(yī)生治療方案，是幫助患者安全度過圍手術(shù)期、術(shù)后盡早恢復(fù)的重要保證。

腎盂癌轉(zhuǎn)移性輸尿管膀胱癌； 膀胱全切除； 原位T型回腸新膀胱； 護(hù)理

Metastatic ureter bladder cancer from cancer of the renal pelvis; Total excision of bladder； Orthotopic T ileal neobladder; Nursing

腎盂癌系一種發(fā)生在腎盂或腎盞上皮腫瘤，占原發(fā)腎惡性腫瘤的7%～8%，有多器官發(fā)病的傾向(可高達(dá)45%～53%)，常伴有或先后出現(xiàn)輸尿管、膀胱、尿道和對(duì)側(cè)腎、輸尿管腫瘤[1]。本文總結(jié)1例單側(cè)腎盂癌轉(zhuǎn)移性輸尿管癌行根治性腎、輸尿管及全膀胱切除加原位回腸T型新膀胱術(shù)成功病例的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。該術(shù)式屬國(guó)內(nèi)前沿術(shù)式，具有在不改變患者排尿方式的前提下保留患者排尿功能的優(yōu)點(diǎn)，且由尿道外括約肌控制從原尿道排尿，控制反流效果好，可保護(hù)腎功能、改善患者生活質(zhì)量。我院泌尿科于2008年3月收治1例腎盂癌累及輸尿管、膀胱患者，行此手術(shù)后預(yù)后效果滿意，術(shù)后隨診6年，患者腎功能良好，尿素氮、肌酐均正常、電解質(zhì)正常，白天能自控排尿，每次尿量200～300 mL?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，62歲，2月前無誘因出現(xiàn)左腰部疼痛，疼痛無放射。患者未見排尿困難、尿痛、發(fā)熱、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，未予治療。2周前伴尿頻，為求診治，于2008年3月11日來我院就醫(yī)。行超聲檢查，提示:左腎盂實(shí)質(zhì)占位。門診以“左腎盂占位”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，飲食、睡眠、大便正常，體重減輕。入院后行大劑量靜脈泌尿系造影，雙腎、膀胱強(qiáng)化CT，雙腎、輸尿管、膀胱強(qiáng)化核磁，ECT檢查，均提示左腎盂、輸尿管、膀胱占位病變，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。入院時(shí)患者生命體征正常，心肺功能無異常。3 d后行膀胱鏡檢查，取活組織病檢，確診為膀胱癌。于3月17日在全麻下行左腎盂癌根治術(shù)加膀胱全切、原位T型回腸新膀胱術(shù)，術(shù)中出血量較多，術(shù)中補(bǔ)充紅細(xì)胞6U、血漿600 mL，術(shù)程順利，手術(shù)全程6 h。術(shù)后經(jīng)綜合治療，精心護(hù)理，患者下腹部1級(jí)切口，甲級(jí)愈合，拔除尿管后自尿道排出尿液。術(shù)后22 d痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估患者的心理狀態(tài)，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)是患者術(shù)后配合治療及護(hù)理不可缺少的重要環(huán)節(jié)。無論腫瘤大小，癌癥患者常產(chǎn)生恐懼、焦慮及抑郁等心理反應(yīng)[2]。因此護(hù)理人員應(yīng)了解患者術(shù)前的心理狀態(tài)，根據(jù)患者接受能力，酌情決定是否告知患者本人實(shí)際病情。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己對(duì)手術(shù)的反應(yīng)及擔(dān)心，有針對(duì)性地、耐心地、熱情地向患者解釋有關(guān)手術(shù)的情況，講解手術(shù)的優(yōu)越性、取得的效果及手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，將手術(shù)后的恢復(fù)過程解釋清楚，使其能更好地配合手術(shù)。對(duì)術(shù)后的飲食、體位、大小便、給氧、導(dǎo)尿和各種引流可能出現(xiàn)的切口痛及其他不適向患者說明，以便患者在術(shù)后治療、護(hù)理上給予積極配合。

2.1.2 一般護(hù)理 協(xié)助完善相關(guān)檢查，手術(shù)前1d做好交叉配血準(zhǔn)備，備紅細(xì)胞6 U，血漿600 mL，遵醫(yī)囑做好青霉素皮試，備好無菌肛管，單J管1根，三腔尿管1根，手術(shù)日晨留置胃管，常規(guī)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者有效咳嗽及床上大小便，以便術(shù)后配合治療及護(hù)理。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備是手術(shù)前護(hù)理一個(gè)重要的方面，腸道準(zhǔn)備的是否充分，將直接影響手術(shù)質(zhì)量及傷口愈合。具體做法：術(shù)前3 d從中午開始進(jìn)食流食，每天口服兩次替硝唑1 g/次，三次硫酸慶大霉素8萬U/次；手術(shù)前1 d分別于13∶00和21∶00口服甘露醇250 mL加5%葡萄糖鹽水1 000 mL各一次，術(shù)日零時(shí)禁食水，術(shù)前晚及術(shù)日晨以0.2%溫軟皂水清潔灌腸，并密切觀察灌腸后患者每次排便情況及反應(yīng)，直到排出液與灌洗一樣，無任何渣物，顏色清亮，則腸道準(zhǔn)備完畢。由于患者年齡偏高，又進(jìn)食無渣流食3 d，有營(yíng)養(yǎng)不足的可能。因此在灌腸過程中，一定要密切觀察患者的反應(yīng)，以防患者發(fā)生虛脫、暈厥而出現(xiàn)意外。

2.1.4 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 由于此類手術(shù)進(jìn)行了充分地上行、下行腸道準(zhǔn)備，加上患者年齡偏高，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)平衡紊亂，術(shù)前1 d給予輸液補(bǔ)充能量、水和電解質(zhì)，術(shù)前給予卡文1 920 mL、普通胰島素18 U、10%氯化鉀40 mL靜脈輸入，5%葡萄糖注射液1 000 mL靜脈輸入，術(shù)日晨監(jiān)測(cè)患者血糖及離子均提示正常，術(shù)日晨給予復(fù)方乳酸鈉山梨醇注射液1 000 mL靜脈點(diǎn)滴。患者于9∶30進(jìn)入手術(shù)室。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理

2.2.1.1 指導(dǎo)患者體位 術(shù)后給予患者去枕平臥位6～8 h，護(hù)士每隔1～2 h按摩身體受壓處，以防壓瘡形成，病情穩(wěn)定后給予斜坡臥位，每隔2 h采用半臥位與平臥位交替，護(hù)士每2～3 h協(xié)助患者改變臥位一次，指導(dǎo)患者做雙下肢伸屈動(dòng)作，以防深靜脈血栓形成。術(shù)后第5天鼓勵(lì)患者床邊活動(dòng)。

2.2.1.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 給予持續(xù)心電、血氧監(jiān)護(hù)，每30 min測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度并記錄，血壓平穩(wěn)后8 h改為1次/h；直至患者生命體征平穩(wěn)，停止心電監(jiān)護(hù)，改為4～6 h測(cè)血壓、脈搏、呼吸一次。持續(xù)吸氧2 L/min，保持呼吸道通暢，留置頸外靜脈導(dǎo)管，每4 h測(cè)中心靜脈壓1次。

2.2.1.3 防止腹脹，促進(jìn)切口愈合 術(shù)后常規(guī)留置胃管，給予持續(xù)胃腸減壓，以減輕腹脹引起的切口張力增加，促進(jìn)切口愈合，保持胃腸減壓引流通暢，經(jīng)常巡視，以免胃管脫落、打折、受壓，并注意觀察負(fù)壓器吸出量及顏色并做好記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。術(shù)后5 d肛門排氣，夾閉胃管1 d，同時(shí)給予少量飲水，觀察1 d無腹脹情況于次日拔除胃管。

2.2.1.4 飲食護(hù)理 禁食期間給予外周靜脈高營(yíng)養(yǎng)。待患者胃腸功能恢復(fù)、拔除胃管后及時(shí)給予患者飲食指導(dǎo)，給予無渣流食白普素(它是一種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物，極易被人體吸收，吸收率高達(dá)100%)。2 d后改為流食，7～8 d后給予半流食，并逐漸過渡到普食，食物要求：高蛋白、低脂肪、富含維生素及纖維素的食品。少食多餐，每日4～5餐為佳。拔除胃管后，患者出現(xiàn)中等程度的腹脹，囑其取半臥位，采用順時(shí)針按摩腹部的方法幫助患者胃腸蠕動(dòng)，按摩時(shí)注意避開下腹部切口及新膀胱處，1 d后患者腹脹消失。

2.2.1.5 預(yù)防感染 由于患者年齡偏高，加之手術(shù)創(chuàng)傷大，容易發(fā)生機(jī)會(huì)性感染。因此，預(yù)防感染尤為重要。術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理，按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用抗生素。留置胃管、禁食期間給予口腔護(hù)理2次/d。加強(qiáng)尿道外口護(hù)理，以活性碘擦洗尿道外口2次/d。準(zhǔn)確評(píng)估患者肺部情況，按需要給予超聲霧化吸入2～4次/d，每次霧化吸入后立即協(xié)助患者拍背排痰。保持切口敷料清潔干燥，如有潮濕應(yīng)及時(shí)更換。

2.2.2 ?？谱o(hù)理

2.2.2.1 單J管引流管的護(hù)理與觀察 此手術(shù)需將單J管置入右腎盂與T型回腸新膀胱吻合處，單J管與20號(hào)雙腔氟雷氏尿管頭段妥善固定，形成腎盂引流管。引流液即為尿液，直接反映患者腎功能情況，密切觀察每小時(shí)尿量情況，避免引流管扭曲、打折、受壓，準(zhǔn)確記錄24h引流量、性質(zhì)及顏色。如果腎盂引流管脫出，不得擅自放回原處，應(yīng)觀察漏尿程度并及時(shí)通知醫(yī)師和手術(shù)室做好手術(shù)探查準(zhǔn)備。該患者無單J管引流管脫出情況，此管在術(shù)后14d拔除。

2.2.2.2 尿管護(hù)理 每日更換引流袋一次，保持引流管引流通暢，以防打折、受壓，防止逆流，囑患者平臥位時(shí)，引流袋低于身體平面，站立位時(shí)應(yīng)低于恥骨聯(lián)合水平面，尿管應(yīng)在術(shù)后3d用生理鹽水低壓沖洗2次/d，每次可注入20～40 mL，總量不超過50 mL，每次用20 mL注射器反復(fù)沖洗,至沖洗液顏色清亮，直至尿管拔出時(shí)停止。沖洗停止后要求患者自己多飲水，每天至少3 000 mL飲水量，以保證足夠尿量，起到自身沖洗作用。

2.2.2.3 新膀胱功能訓(xùn)練 主要指導(dǎo)患者從三個(gè)方面進(jìn)行訓(xùn)練：(1)新膀胱儲(chǔ)尿功能訓(xùn)練：讓新膀胱做循序漸進(jìn)的充盈和排空訓(xùn)練，增加新膀胱容量達(dá)到150～200 mL。囑患者在術(shù)后拔除尿管前2～3 d先試行夾閉導(dǎo)尿管，從開始每隔30 min逐漸增至2～3 h開放1次，一般訓(xùn)練1周后拔除導(dǎo)尿管。(2)排尿方式的訓(xùn)練：當(dāng)患者的儲(chǔ)尿量和尿意訓(xùn)練達(dá)到一定程度后(約術(shù)后3周撥除導(dǎo)尿管后)，考慮腸代膀胱的主動(dòng)排尿功能差，在指導(dǎo)患者排尿時(shí)囑其收縮腹肌，憋氣用Valsalva動(dòng)作[3]靠腹壓排尿，可采取蹲位或坐位，排尿時(shí)隨新膀胱的下降用右手掌心向下做環(huán)形按摩，每次按摩5 min左右，當(dāng)膀胱頂部下降至恥骨聯(lián)合水平時(shí)，可用四指向下輕壓膀胱，以起到刺激和壓迫膀胱排尿的作用[4]。左手交替保護(hù)雙側(cè)腹股溝區(qū)，防止疝的發(fā)生。排尿時(shí)收縮腹肌，增加腹壓，使膀胱內(nèi)壓高于尿道壓，從而使尿液排出。由于本例患者體質(zhì)差，排尿時(shí)需由家屬陪伴以防昏厥?；颊咭话闱闆r恢復(fù)較好，約術(shù)后2周即可囑其做提肛肌訓(xùn)練，即在吸氣時(shí)，腹肌、提肛肌及會(huì)陰部分同時(shí)收縮，每次8～10 s，呼氣時(shí)放松，100～300次/d，提肛肌訓(xùn)練可在任何體位進(jìn)行。(3)尿意習(xí)慣的訓(xùn)練：指導(dǎo)患者有意識(shí)地主動(dòng)排尿次數(shù)和時(shí)間，即白天排尿6～8次，晚上排尿2～3次，每次排尿間隔時(shí)間2～3h，形成有規(guī)律的排尿生物鐘，目的是使患者能自控排尿。囑患者夜間少飲水，睡前排盡尿液，以免影響睡眠。

2.2.3 出院指導(dǎo) 養(yǎng)成定時(shí)排尿習(xí)慣，做好排尿日記，記錄24h排尿情況，保證飲水量，發(fā)生排尿不暢、尿流變細(xì)、阻塞的情況及時(shí)到醫(yī)院就診，以免損害腎功能，嚴(yán)重者或可導(dǎo)致新膀胱破裂。定時(shí)復(fù)查和監(jiān)測(cè)腎功能、尿流式細(xì)胞分析、血離子等。合理安排生活，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意休息，提高免疫力，預(yù)防感染。保持樂觀豁達(dá)情緒，樹立良好生活態(tài)度。

2.2.4 隨訪 術(shù)后6個(gè)月靜脈尿路造影檢查，無輸尿管狹窄、返流，右腎形態(tài)及功能良好，患者能自控排尿，每次尿量達(dá)200～300 mL。術(shù)后隨訪6年。定期復(fù)查電解質(zhì)和腎功能均在正常范圍，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)尿道、腹腔腫瘤復(fù)發(fā)?；颊邔?duì)排尿方式、控尿情況、自我形象等均感滿意。

3 小結(jié)

根治性切除腎、輸尿管、膀胱是預(yù)防腎盂癌合并轉(zhuǎn)移性輸尿管及膀胱癌復(fù)發(fā)的新的有效治療方法及術(shù)式?？煽匦园螂仔g(shù)患者不需集尿袋，是膀胱全切患者一種理想的尿流改道方法。其原位、可控的特點(diǎn)能使患者保持基本正常的排尿方式，對(duì)患者的生活質(zhì)量有進(jìn)一步地提高。然而，此手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大，再加上患者尿齡偏高等因素，術(shù)后有一定潛在并發(fā)癥發(fā)生的可能。鑒此，我們加強(qiáng)了患者圍手術(shù)期的護(hù)理，對(duì)保證手術(shù)療效起到了非常重要的作用?；颊咝g(shù)后無任何并發(fā)癥發(fā)生、恢復(fù)順利，既縮短了病程，又提高了治療效果，收到了很好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。新膀胱功能訓(xùn)練是一項(xiàng)需要有計(jì)劃、長(zhǎng)期的訓(xùn)練項(xiàng)目，一般持續(xù)3～6個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間，需要家庭配合與支持，強(qiáng)調(diào)家庭對(duì)個(gè)人健康的影響，不斷鼓勵(lì)患者，才能使患者更快地恢復(fù)生理排尿功能，以達(dá)到預(yù)期治療效果[5]。由于胃腸道有很強(qiáng)的分泌和重吸收功能，使用腸道代膀胱可能出現(xiàn)一系列代謝方面的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命[6]。因此，進(jìn)行患者健康宣教時(shí)必須向其反復(fù)強(qiáng)調(diào)終身隨訪的必要性和重要性。

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河北省唐山市科學(xué)技術(shù)與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：09130220a)

劉金秀(1963-)，女，河北樂亭，本科，副主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

雷榮蘭，E-mail：527143657@qq.com

R473.73,R737.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.07.018

2016-11-13)