司玉霞，王麗新，陳衛(wèi)紅

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 佳木斯 154003)

兇險性前置胎盤瘢痕子宮胎盤植入致子宮全切1例①

司玉霞，王麗新，陳衛(wèi)紅

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 佳木斯 154003)

前置胎盤；胎盤植入；子宮切除

患者張某，39歲，育齡婦女，既往健康，否認肝炎、結(jié)合性傳染病病史，無輸血史及藥物、食物過敏史，于13年前剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)瘢痕愈合欠佳?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，14歲月經(jīng)初潮，周期26～30d，經(jīng)期4～5d，量中等，末次月經(jīng)：2015-05-02，末次前月經(jīng)：不清，預(yù)產(chǎn)期：2016-02-09。患者平素月經(jīng)規(guī)律，早孕反應(yīng)輕，停經(jīng)4個月時曾有少量流血在當?shù)蒯t(yī)院行彩超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤位置低，接近前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，建議終止妊娠，患者拒絕。孕期未定期孕檢。于2015-12-25日12時許突發(fā)陰道大量流血，衣褲濕透，具體量不清，急救與當?shù)蒯t(yī)院，當?shù)蒯t(yī)院考慮兇險性前置胎盤，由120護送至我院。急診以“晚期妊娠兇險性前置胎盤”收入院。查體：體溫：36.2℃ 脈搏：110次/分 呼吸：18次/分 血壓：145/90mmHg，一般狀態(tài)欠佳，面色蒼白，平車推入手術(shù)室，查體合作。肺部聽診未見異常，心率快律整，腹膨隆，肝脾觸及不滿意。產(chǎn)檢：妊娠晚期腹形，宮底位于臍于劍突之間，胎位枕左前，胎心：136次/分，估計胎兒體重2500g，胎膜:未破，宮口未擴張，陰道可見紅色血液。血常規(guī)化驗：紅細胞：3.78×1012/L,白細胞:10.88×109/L,中性粒細胞：85.91%,血紅蛋白:76g/L,血小板：114×109/L，血型：O型，Rh:陽性，D2聚體定性測定：1.20mg/L，二氧化碳結(jié)合力：21.20mmol/L，葡萄糖：7.48mmol/L，凝血規(guī):PT:11.50S,RT:96.10%,TT:21.40S,FBG:2.4g/L，患者行術(shù)前處置，備血，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，患者麻醉后仰臥于手術(shù)臺上，消毒，鋪巾，待麻醉滿意后，取下腹正中左旁剔除原陳舊瘢痕，做長約11cm切口，逐層切開皮膚、脂肪及筋膜層，鈍性分離腹直肌，分離腹膜外脂肪，提夾剪開腹膜，腹膜滋生血管較多，易出血，小心結(jié)扎止血，進入腹腔，術(shù)中見大網(wǎng)及子宮前壁呈片狀黏連，范圍10cm×5.0cm，探查子宮表面光滑，雙側(cè)附件未見異常，子宮下段可見布滿迂曲血管，避開胎盤附著處，于子宮下段做一長約2.0cm橫切口，切開子宮漿膜層和肌層，鈍性延長切口，刺破羊膜羊水色清，量約600mL，以術(shù)中以頭位娩出一外觀無畸形活女嬰，1min Apgar評分6分，斷臍交于臺下新生兒科協(xié)助心肺復(fù)蘇，5min Apgar評分8分，體重3040g，轉(zhuǎn)入新生兒科。子宮收縮欠佳，子宮出血洶涌，肌注縮宮素20u，欣母沛一支，子宮收縮未見好轉(zhuǎn)，止血帶間斷捆綁子宮下段，見胎盤附于子宮前壁下段，覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤于子宮壁界限不清，患者子宮出血仍洶涌，結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈，松解捆綁止血帶，子宮出血未緩解，請血管外科會診，擬行髂內(nèi)動脈結(jié)扎，患者家屬拒絕，故決定行子宮全切術(shù)，松解腹壁大網(wǎng)與子宮黏連，結(jié)扎止血，剪開子宮膀胱反折腹膜至雙子宮圓韌帶根部，于左側(cè)闊韌帶無血管區(qū)造洞，鉗夾子宮圓韌帶、左卵巢固有韌帶、輸卵管峽部離斷，七號絲線縫扎兩次，處理宮旁組織，鉗夾子宮動靜脈，離斷雙重縫扎，同方法處理對側(cè)。下推膀胱，鉗夾子宮左子宮骶、主韌帶，離斷，雙重縫扎，同方法處理對側(cè)。紗布圍墊陰道，環(huán)形剪開陰道壁，填塞碘伏紗布半塊，切除子宮。碘伏消毒殘端，可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端?？晌站€連續(xù)關(guān)閉后腹膜，并包埋殘端，清理盆腔，查無活動出血，清點器械紗布如數(shù)，可吸收線逐層關(guān)腹，術(shù)畢，取出陰道紗布，術(shù)程順利，麻醉滿意。術(shù)中出血約4500mL，輸注濃紅14u，血漿1000mL，術(shù)后剖開子宮見下段胎盤組織延伸肌層植入子宮瘢痕處及周圍。術(shù)后預(yù)防感染，輸血糾正貧血，補液對癥，患者切口愈合良好，痊愈出院。

討論：植入性胎盤多為子宮蛻膜殘缺或發(fā)育不良等因素造成胎盤絨毛膜植入子宮肌層所致，常見于子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷或炎癥損傷或瘢痕形成之后，分為愈著行胎盤、植入性胎盤是胎盤植入于子宮肌層甚至達漿膜層，非常罕見。本病例為胎盤組織植入子宮瘢痕組織導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血，主要原因是患者有剖宮產(chǎn)史，導(dǎo)致的瘢痕子宮，妊娠滋養(yǎng)細胞早期的形成特別需要低氧環(huán)境，切口瘢痕位置就是低氧狀態(tài)，所以胚胎很容易種植在切口瘢痕處，這樣就要求我們應(yīng)嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，尤其現(xiàn)在“二胎”政策放開，更應(yīng)降低剖宮產(chǎn)率，據(jù)統(tǒng)計我科去年剖宮產(chǎn)率，由原來的69%降到61%，北京降到30%～40%所以我們還要繼續(xù)努力，其次就是重視早期及時診斷，及時識別。如果有剖宮產(chǎn)史想要再次妊娠的，一定要做超聲檢查，一旦診斷瘢痕妊娠及時終止妊娠，避免胎盤植入的發(fā)生。以免造成器官丟失，甚至危及生命。

司玉霞(1967～)女，黑龍江佳木斯人，主管護師。

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1008-0104(2017)06-封三-01

2016-04-12)