張 娟，張會(huì)杰

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院(江蘇 南京 210011)

·述評(píng)·

從受試者保護(hù)視角看醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的發(fā)展歷程

張 娟，張會(huì)杰*

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院(江蘇 南京 210011)

醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)是審查醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的科學(xué)性和倫理性組織，是保護(hù)受試者安全和權(quán)益的組織。本文通過(guò)介紹受試者保護(hù)的歷史和淵源，回顧東西方醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的產(chǎn)生和發(fā)展歷程。

受試者保護(hù)；醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)；發(fā)展歷程

19世紀(jì)以來(lái)隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，生命科學(xué)進(jìn)入了一個(gè)快速發(fā)展的時(shí)代，以人為研究對(duì)象的科學(xué)研究越來(lái)越多，特別是2000年以后伴隨著新藥研發(fā)的高潮，“受試者”這一角色逐漸進(jìn)入人們的視野。廣義上的受試者可以理解為參加試驗(yàn)的人，參加試驗(yàn)存在一定的不確定性，甚至存在著較大的風(fēng)險(xiǎn)。而人的生命是至高無(wú)上的，任何人體試驗(yàn)都不能凌駕于人的生命權(quán)和健康權(quán)之上。因此，伴隨著人體試驗(yàn)的存在，受試者保護(hù)的理念在中世紀(jì)就有了萌芽，但直至上世紀(jì)50年代，才真正開(kāi)始形成一種制度，并促生了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)這一組織的產(chǎn)生。

醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)是建立在醫(yī)院或研究機(jī)構(gòu)內(nèi)部，由醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員、非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員和法律專(zhuān)家組成，審查和監(jiān)督以人為研究對(duì)象的生物醫(yī)學(xué)研究的科學(xué)性和倫理性的組織，是保護(hù)受試者安全和權(quán)益的組織[1]。根據(jù)國(guó)際倫理指南和我國(guó)相關(guān)法規(guī)，包括藥物臨床試驗(yàn)在內(nèi)的涉及人的醫(yī)學(xué)研究必須在倫理委員會(huì)審查通過(guò)后，方可實(shí)施。本文主要從受試者保護(hù)的視角介紹東西方醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的產(chǎn)生和發(fā)展歷程。

1 受試者保護(hù)的歷史

縱觀中國(guó)醫(yī)學(xué)史，人體試驗(yàn)自古就有。古代中國(guó)即有神農(nóng)嘗百草的傳說(shuō)，傳說(shuō)神農(nóng)以身試藥，嘗遍百草，以熟悉藥性；神農(nóng)亦是死于毒草，神農(nóng)嘗百草的故事中神農(nóng)的行為是自愿的。但到了封建社會(huì)，下級(jí)要絕對(duì)服從上級(jí)，臣為君試藥、子代父試藥、滴血認(rèn)親、為君王試食仙丹等非自愿的人體試驗(yàn)比比皆是[2]。在漫長(zhǎng)的封建社會(huì)，因被迫去試藥、試食等行為而致殘致死的人不在少數(shù)。但是，三綱五常觀念深植人心，人們自然而然的認(rèn)為“天下子民皆為皇帝之臣民”、服侍君王的人皆稱之為“下人”、“賤人”，他們的生命不被尊重，對(duì)其更沒(méi)有任何的保護(hù)意識(shí)。

在西方，從18世紀(jì)初期，Edward Jenner將牛痘患者皮膚感染后形成的濃汁注射到正常人體內(nèi)預(yù)防天花；到1907年Ehrlich P合成胂凡鈉明治療梅毒，人體試驗(yàn)的重要性逐漸被人們認(rèn)識(shí)。在漫長(zhǎng)的歷史長(zhǎng)河中，曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)受試者保護(hù)思想的萌芽，Roger Bacon(公元1214-1292年)和Maimonides(公元1125-1204年)提出要審慎對(duì)待在人體身上進(jìn)行的研究[3-4]。到19世紀(jì)，科學(xué)進(jìn)入了一個(gè)飛速發(fā)展的時(shí)代，科學(xué)家對(duì)科學(xué)研究的熱衷已近乎偏執(zhí)，注意力更多的集中在科學(xué)理論的揭示，而對(duì)獲得結(jié)果的過(guò)程不屑一顧，如意大利細(xì)菌學(xué)家朱塞佩·薩那雷利曾利用不知情的患者做試驗(yàn)，甚至造成了受試者的死亡[5]。但同時(shí)期也有科學(xué)家認(rèn)識(shí)到受試者保護(hù)的問(wèn)題，美國(guó)著名的黃熱病專(zhuān)家，醫(yī)務(wù)部部長(zhǎng)喬治·米勒·斯坦伯格就曾譴責(zé)過(guò)這些不人道的研究行為。在他的推動(dòng)下，美國(guó)1900年確立了一個(gè)議案，該議案對(duì)出于科研目的的人體試驗(yàn)做了種種規(guī)定和限制。在此基礎(chǔ)上，美國(guó)黃熱病研究委員會(huì)建立并啟用了黃熱病研究合同，合同規(guī)定必須在受試者知情且自愿的基礎(chǔ)上才能將其納入到醫(yī)學(xué)研究中，這是受試者保護(hù)制度形成的萌芽。

紐倫堡審判真正提出受試者保護(hù)的原則。二戰(zhàn)期間，德國(guó)納粹分子對(duì)占領(lǐng)國(guó)的人們進(jìn)行了大量慘不忍睹、喪心病狂的人體試驗(yàn)。納粹分子借著科學(xué)試驗(yàn)之名用關(guān)押在集中營(yíng)的猶太人、戰(zhàn)俘以及持不同政見(jiàn)人員做人體試驗(yàn)，這些試驗(yàn)對(duì)象被納粹稱之為“無(wú)價(jià)值的生命”。主持這些慘無(wú)人道人體試驗(yàn)的除了納粹官員外，還有許多醫(yī)學(xué)教授和高級(jí)專(zhuān)家。1945年戰(zhàn)爭(zhēng)結(jié)束后，在德國(guó)紐倫堡對(duì)23名醫(yī)學(xué)戰(zhàn)犯以反人類(lèi)罪進(jìn)行了審判，并出臺(tái)了《紐倫堡法典》?！都~倫堡法典》是第一部人體試驗(yàn)的國(guó)際準(zhǔn)則，提出了知情同意的必要性、對(duì)社會(huì)的公益性等原則，其核心內(nèi)容就是保護(hù)受試者。

《紐倫堡法典》是受試者保護(hù)的第一個(gè)里程碑式文件，但其10條原則比較抽象，在醫(yī)學(xué)研究中實(shí)際運(yùn)用力不強(qiáng)。1964年，第18屆世界醫(yī)學(xué)大會(huì)在芬蘭的赫爾辛基召開(kāi)，在《紐倫堡法典》的基礎(chǔ)上，發(fā)表了《赫爾辛基宣言》，該宣言詳細(xì)地論述了涉及人類(lèi)受試者醫(yī)學(xué)研究的道德原則和操作規(guī)范，使醫(yī)學(xué)研究中的受試者保護(hù)制度進(jìn)入了監(jiān)督實(shí)踐、指導(dǎo)實(shí)踐的過(guò)程。隨著研究的發(fā)展和理念的變遷，《赫爾辛基宣言》至今已進(jìn)行過(guò)七次改版和兩次修訂補(bǔ)充，受試者保護(hù)一直是其展現(xiàn)的重要內(nèi)容。

2 西方醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的產(chǎn)生歷程

美國(guó)是世界上第一個(gè)建立受試者保護(hù)制度的國(guó)家，也是第一個(gè)設(shè)立醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的國(guó)家。1953年，美國(guó)頒布了世界上第一個(gè)涉及人的科學(xué)研究的指南，并在部分科研院校建立了倫理審查制度[6]。但美國(guó)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)發(fā)展的真正推動(dòng)力是上個(gè)世紀(jì)60年代揭露出來(lái)的一系列人體研究丑聞，如海豹肢患兒事件、Tuskegee梅毒試驗(yàn)、Vanderbilt營(yíng)養(yǎng)研究等。這些試驗(yàn)的共同特征都是違背了行善原則，對(duì)受試者造成了可以預(yù)料的傷害。如美國(guó)公共衛(wèi)生部1932年開(kāi)始進(jìn)行的Tuskegee梅毒研究，共納入399例梅毒非裔美國(guó)男子參與試驗(yàn)，均沒(méi)有知情同意，沒(méi)有告知診斷，也沒(méi)有接受任何治療，而是告知他們患有“壞血癥”，只要參加試驗(yàn)即可獲得免費(fèi)治療、食物和保險(xiǎn)。此項(xiàng)研究時(shí)間一直持續(xù)到了1971年，華盛頓郵報(bào)記者揭露出此事后，試驗(yàn)才停止[7]。更讓人發(fā)指的是，早在1945年，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了青霉素是治療梅毒安全有效的藥物。此類(lèi)接連不斷暴露出的人體試驗(yàn)問(wèn)題引發(fā)了人們對(duì)人體試驗(yàn)的倫理討論以及公眾對(duì)于科學(xué)研究的信任危機(jī)。

1962年美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局要求涉及人的醫(yī)學(xué)研究必須先獲取受試者的同意后才能進(jìn)行。美國(guó)健康、教育和福利部1966年發(fā)布了第一部關(guān)于保護(hù)受試者的聯(lián)邦規(guī)章(45CFR46的雛形)，該規(guī)章要求醫(yī)院或科研機(jī)構(gòu)建立倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人體研究進(jìn)行前瞻性審查。1974年，美國(guó)時(shí)任總統(tǒng)尼克松簽署《國(guó)家研究法》，該法規(guī)規(guī)定，涉及人的醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)必須成立機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)。1975年，美國(guó)《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)雜志》刊出文章，討論醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的組成和職能；1984年，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)出倡議，號(hào)召并要求全國(guó)每一家醫(yī)院都建立醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)。到1998年，美國(guó)90%以上的醫(yī)院建立了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)。受美國(guó)影響，加拿大、西歐、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)院也相繼成立了類(lèi)似的組織，對(duì)涉及人的醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行前瞻性審查，以保護(hù)受試者。

2001年，美國(guó)建立了倫理委員會(huì)認(rèn)證體系即人體研究保護(hù)體系認(rèn)證協(xié)會(huì)(AAHRPP)，AAHRPP對(duì)推動(dòng)IRB高質(zhì)量、高水準(zhǔn)的倫理審查起到了重要作用，AAHRPP的認(rèn)證規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)也被美國(guó)醫(yī)學(xué)界認(rèn)為是對(duì)參與醫(yī)學(xué)受試者保護(hù)的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。2001年，亞洲地區(qū)建立了發(fā)展倫理委員會(huì)審查能力的戰(zhàn)略行動(dòng)/亞洲和西太平洋倫理評(píng)審委員會(huì)論壇(SIDCER/FERCAP)，SIDCER/FERCAP為臨床研究受試者保護(hù)提供了交流合作平臺(tái)，使全球范圍內(nèi)受試者保護(hù)問(wèn)題得到了空前的重視[9]。

3 中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的產(chǎn)生歷程

西方倫理委員會(huì)成立的最初目的是審查監(jiān)督人體試驗(yàn)、保護(hù)受試者，而中國(guó)倫理委員會(huì)最初是以醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)為目的出現(xiàn)的，倫理審查只是其延伸的一個(gè)功能，這與當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)臨床研究較少有關(guān)。隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)臨床研究遇到了大量倫理學(xué)問(wèn)題，這使國(guó)內(nèi)倫理委員會(huì)增加了新的使命，即倫理審查功能，并逐漸成為醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的主要功能。

我國(guó)倫理委員會(huì)產(chǎn)生脈絡(luò)較為清晰，1987年出現(xiàn)醫(yī)院倫理委員會(huì)的介紹；1988年7月，協(xié)和醫(yī)科大學(xué)張琚教授在“醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)及其在我國(guó)建立的設(shè)想”的論文中首次提出了建立醫(yī)院倫理委員會(huì)的設(shè)想[10]。同年11月，全國(guó)第四界醫(yī)學(xué)哲學(xué)會(huì)議在蘇州召開(kāi)，北京醫(yī)科大學(xué)彭瑞驄教授提議“在一些大的醫(yī)院建立醫(yī)院倫理委員會(huì)，受理關(guān)于人體試驗(yàn)、有缺陷新生兒的救治問(wèn)題、有缺陷胎兒的引產(chǎn)問(wèn)題、瀕死救治問(wèn)題等有關(guān)生命倫理學(xué)的案件”[11]。1988年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)成立；1989年，天津市醫(yī)學(xué)會(huì)組織起草了《醫(yī)院倫理委員會(huì)組織規(guī)則》(草案)，該草案1990年通過(guò)。此后我國(guó)部分醫(yī)院開(kāi)始組建醫(yī)院倫理委員會(huì)，我國(guó)上世紀(jì)90年代開(kāi)始綜合醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審工作，衛(wèi)生部和各省陸續(xù)頒布了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審條件之一，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求“醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作”，這極大促進(jìn)了全國(guó)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的建設(shè)和發(fā)展。

1998年11月，我國(guó)衛(wèi)生部成立“衛(wèi)生部涉及人體的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查委員會(huì)”。2000年3月衛(wèi)生部又成立“衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)倫理專(zhuān)家委員會(huì)”，該委員會(huì)的職責(zé)是負(fù)責(zé)行業(yè)科技發(fā)展中有關(guān)倫理問(wèn)題的咨詢和審查。2003年，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(國(guó)家藥監(jiān)局)頒布《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》，其中第三章“受試者的權(quán)益保障”明確指出：“倫理委員會(huì)與知情同意書(shū)是保障受試者權(quán)益的主要措施；為確保臨床試驗(yàn)中受試者的權(quán)益，須成立獨(dú)立的倫理委員會(huì)”[12]。2016年12月，國(guó)家藥監(jiān)局頒布《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范(修訂稿)》征求意見(jiàn)，該修訂稿將倫理委員會(huì)單設(shè)一章，詳細(xì)講述了倫理委員會(huì)的職責(zé)、組成和運(yùn)行、審查工作程序以及工作記錄；更加規(guī)范了倫理委員會(huì)的組成和運(yùn)作，體現(xiàn)了對(duì)倫理委員會(huì)保護(hù)受試者這一作用的重視[13]。2010年，國(guó)家藥監(jiān)局頒布《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》，規(guī)范了藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作[14]。2016年10月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》，重申在全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)建立倫理委員會(huì)，由倫理委員會(huì)對(duì)涉及人體受試者的醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目進(jìn)行前瞻性審查[15]。

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)積極參加國(guó)際倫理委員會(huì)認(rèn)證，目前共有80余家醫(yī)院通過(guò)了AAHRPP認(rèn)證和SIDCER/FERCAP認(rèn)證，極大促進(jìn)了國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)與國(guó)際接軌。2014年，我國(guó)建立了中醫(yī)藥研究倫理審查認(rèn)證體系(CAP)，這是由國(guó)家中醫(yī)藥管理局和世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)倫理審查委員會(huì)共同創(chuàng)建，兼顧國(guó)際臨床研究倫理審查原則與中醫(yī)藥特色的倫理審查能力評(píng)估品牌[16]。目前國(guó)內(nèi)已有十余家醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)了CAP認(rèn)證。

4 總結(jié)

縱觀人類(lèi)醫(yī)學(xué)發(fā)展史，人體試驗(yàn)是醫(yī)學(xué)發(fā)展不可或缺的環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的推動(dòng)力，但人的生命是寶貴的，受試者的安全、健康和權(quán)益必須高于科學(xué)和社會(huì)的利益。歷史經(jīng)驗(yàn)告訴我們，沒(méi)有對(duì)受試者保護(hù)的人體試驗(yàn)只會(huì)給人類(lèi)帶來(lái)災(zāi)難。了解受試者保護(hù)的歷史和淵源才能更好的理解醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的重要性，才能更好的平衡科學(xué)研究和受試者保護(hù)之間的關(guān)系。雖然中西方醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)目前仍在逐漸規(guī)范和完善，但其在規(guī)范醫(yī)學(xué)科學(xué)研究、維護(hù)受試者健康和權(quán)益等方面將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

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責(zé)任編輯：艾 茜

張娟，女，博士，主管藥師，研究方向：醫(yī)學(xué)倫理審查;*

張會(huì)杰，男，博士，副主任藥師，主要從事藥物臨床試驗(yàn)管理方面的研究。

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1008-8164(2017)01-0001-03

2017-01-11