王 輝，高玉芳，張 惠，張 蒙，張學(xué)長，粘文君

國外預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的研究進(jìn)展

王 輝，高玉芳，張 惠，張 蒙，張學(xué)長，粘文君

結(jié)合2011年美國疾病控制和預(yù)防中心出版的預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)的最新指南，從皮膚消毒液的選擇、持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)措施、浸漬敷料和浸漬導(dǎo)管的選擇方面綜述了預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的研究現(xiàn)狀。

中心靜脈導(dǎo)管；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；消毒皮膚；浸漬敷料；浸漬導(dǎo)管；護(hù)理質(zhì)量

中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)是危重癥病人術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測、全胃腸外營養(yǎng)、補液輸血以及輸入各種搶救藥物的重要通路，在救治危重癥病人中起到了重要作用。但是由于導(dǎo)管的放置不同程度地破壞了皮膚、黏膜屏障；長期留置導(dǎo)管病人常有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下,導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter-related bloodstream infections,CRBSI)的發(fā)生率不斷增加。CRBSI一旦發(fā)生不僅增加病人醫(yī)療費用，延長住院時間，而且嚴(yán)重影響病人預(yù)后，造成危重病人高病死率。因此，預(yù)防CRBSI對于臨床重癥病人、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重且需要長期留管的病人具有重要的現(xiàn)實意義。近年來如何預(yù)防CRBSI受到越來越多的關(guān)注，也是臨床亟待解決的問題。2011年美國疾病控制和預(yù)防中心(CDC)公布并出版了預(yù)防CRBSI指南[1]，隨后一些有價值的文獻(xiàn)相繼發(fā)表，現(xiàn)綜述如下，以為我國臨床護(hù)理提供循證依據(jù)。

1 皮膚消毒液的選擇

最新的一篇文獻(xiàn)是2015年9月由Mimoz等[2]對皮膚消毒液的選擇進(jìn)行了相關(guān)研究。在此項研究中5 159例CVC病人被隨機(jī)分為4組，第1組用4%氯己定(洗必泰)浸漬敷料擦洗皮膚；第2組用2%氯己定+70%乙醇；第3組用5%碘伏；第4組用5%碘伏+69%乙醇。結(jié)果顯示：無論有沒有聯(lián)合使用乙醇，與5%碘伏相比，使用2%氯己定更能有效地降低CRBSI的發(fā)生率。1991年由Maki等[3]更早的一項研究結(jié)果同樣顯示：與10%碘伏+70%乙醇相比，使用2%氯己定消毒皮膚更能降低CRBSI的風(fēng)險。2012年另一項研究結(jié)果也顯示：與5%碘伏+70%乙醇相比，0.25%葡萄糖酸洗必泰+0.025%殺藻胺+4%苯甲型醇消毒皮膚更能減少CVC定植菌，從而降低CRBSI的發(fā)生風(fēng)險[4]。2011年新版指南推薦使用濃度>0.5%氯己定聯(lián)合乙醇進(jìn)行皮膚消毒[1]。

2 持續(xù)護(hù)理質(zhì)量干預(yù)措施的實施

2014年Blot等[5]發(fā)表的一篇薈萃分析中，共納入1995年—2012年41篇文獻(xiàn)，主要綜述了實施持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)措施后CRBSI的發(fā)生率。2013年西班牙學(xué)者Palomar等[6]發(fā)表的一篇經(jīng)驗報告中提出：實施持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)措施后，CRBSI的發(fā)生率從每1 000導(dǎo)管日3.07降到1.12。預(yù)防CRBSI的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)措施包括教育、培訓(xùn)、反饋、臨床提問、集束化管理(手衛(wèi)生，洗必泰消毒皮膚，無菌屏障，最佳置管部位的選擇、每日評估穿刺部位、分裝CVC材料、基礎(chǔ)設(shè)施的變化、組織的變化等。在2011年公布的指南中，推薦醫(yī)院應(yīng)聯(lián)合采用多種質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)措施來降低CRBSI的發(fā)生率[1]。2006年P(guān)ronovost等[7]研究結(jié)果顯示：在密歇根州的103所重癥監(jiān)護(hù)病房實施持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)措施后，CRBSI的發(fā)生率由1 000導(dǎo)管日2.7降到0。因此，綜合以上研究，有相當(dāng)足夠的證據(jù)可以預(yù)測：實施持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)措施能有效預(yù)防CRBSI的發(fā)生率，有望實現(xiàn)菌血癥的零突破。

3 浸漬敷料的選擇

Safdar等[8]發(fā)表的一篇薈萃分析顯示：使用氯己定浸漬敷料消毒皮膚能有效降低CRBSI的發(fā)生率。Timsit等[9]發(fā)表的一篇隨機(jī)對照試驗(RCT)對4 163例留置CVC的危重癥病人進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：與傳統(tǒng)敷料相比，使用氯己定浸漬敷料能更有效地降低CRBSI的發(fā)生率。Safdar等[8]在其2014年發(fā)表的薈萃分析中共包含9項隨機(jī)對照試驗，共納入11 247例留置CVC的危重癥病人，樣本例數(shù)較大。除此之外，2015年Maunoury等[10]進(jìn)行的一項成本-效益分析的研究結(jié)果顯示：在健康-經(jīng)濟(jì)醫(yī)療模式下，與非抗菌透明敷料相比，使用葡萄糖酸洗必泰抗菌敷料在取得最大效益的同時更能降低導(dǎo)管使用率，節(jié)約成本。2011版最新指南指出：在使用常規(guī)的預(yù)防措施后(包括教育、>0.5%乙醇和氯己定消毒皮膚、保證最大的無菌屏障等)，若仍未降低CRBSI的發(fā)生率，則推薦使用洗必泰浸漬敷料[1]。

4 浸漬導(dǎo)管的選擇

預(yù)防CRBSI的另一項措施是使用抗菌或殺菌藥物浸漬的導(dǎo)管。Lorente等[11-17]研究團(tuán)隊針對不同的臨床應(yīng)用背景，發(fā)明了利福平與咪康唑浸漬導(dǎo)管和洗必泰磺胺嘧啶銀(Chlorhexidine-Silver Sulfadiazine，CHSS)浸漬導(dǎo)管。在以往的研究中，已有多種抗菌藥物被用于浸漬導(dǎo)管的研究，如CHSS、利福平和四環(huán)素、利福平和咪康唑。1999年Veenstra等[18]發(fā)表的一篇薈萃分析中共納入11個隨機(jī)對照試驗，包含2 603例CVC置管病人，結(jié)果顯示：與常規(guī)導(dǎo)管相比，使用CHSS浸漬導(dǎo)管的表面能有效降低CRBSI的發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。隨后，2008年，由Hockenhull等[19]發(fā)表的另一篇薈萃分析中共納入3個隨機(jī)對照試驗，包含1 176例病人，結(jié)果顯示：與常規(guī)導(dǎo)管相比，使用CHSS浸漬導(dǎo)管的表面與導(dǎo)管的內(nèi)面也能有效降低CRBSI的發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。除此之外，一些關(guān)于CVC成本-效益分析的研究結(jié)果也顯示：使用抗菌藥浸漬導(dǎo)管更能降低導(dǎo)管使用率，減少導(dǎo)管相關(guān)性成本[20-21]。Lorente等[12-16]對浸漬導(dǎo)管和普通導(dǎo)管的耗費(包括CVC的花費、CRBSI的診斷花費和治療CRBSI的抗菌藥物花費)進(jìn)行了比較研究，結(jié)果顯示：①使用利福平與咪康唑浸漬導(dǎo)管能降低頸靜脈和股靜脈病人CRBSI的發(fā)生率和導(dǎo)管相關(guān)性花費[12-13]；②使用CHSS浸漬導(dǎo)管能降低頸靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈病人CRBSI的發(fā)生率和導(dǎo)管相關(guān)性成本[14-16]。2011版最新指南指出：在使用常規(guī)的預(yù)防措施后(包括教育、>0.5%乙醇氯己定消毒皮膚、保證最大的無菌屏障等)，若仍未降低CRBSI的發(fā)生率，則推薦使用洗必泰浸漬導(dǎo)管[1]。

5 小結(jié)

綜上所述，有足夠的證據(jù)可以證實：與使用碘伏消毒皮膚相比，使用氯己定更能降低CRBSI的發(fā)生率；實施持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)措施也能有效預(yù)防CRBSI的發(fā)生率；與使用常規(guī)浸漬敷料相比，使用氯己定浸漬敷料更能有效降低CRBSI的發(fā)生率和導(dǎo)管相關(guān)性成本；使用抗菌藥物浸漬的導(dǎo)管也能降低CRBSI的發(fā)生率和導(dǎo)管相關(guān)性成本。因此，應(yīng)當(dāng)積極借鑒國外的研究成果，開展大量的臨床實證研究，以期為我國CRBSI的預(yù)防提供循證依據(jù)。

[1] O’Grady NP,Alexander M,Burns LA,etal.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J].Clin Infect Dis,2011,52:e162-193.

[2] Mimoz O,Lucet JC,Kerforne T,etal.Skin antisepsis with chlorhexidine-alcohol versus povidone iodine-alcohol,with and without skin scrubbing,for prevention of intravascular-catheter-related infection(CLEAN):an open-label,multicentre,randomised,controlled,two-by-two factorial trial[J].Lancet,2015,386:2069-2077.

[3] Maki DG,Ringer M,Alvarado CJ,etal.Prospective randomised trial of povidone-iodine,alcohol,and chlorhexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters[J].Lancet,1991,338:339-343.

[4] Girard R,Comby C,Jacques D.Alcoholic povidoneiodineor chlorhexidine-based antiseptic for the prevention of central venous catheter-related infections:in-use comparison[J].J Infect Public Health,2012,5:35-42.

[5] Blot K,Bergs J,Vogelaers D,etal.Prevention of central line-associated bloodstream infections through quality improvement interventions:a systematic review and meta analysis[J].Clin Infect Dis,2014,59:96-105.

[7] Pronovost P,Needham D,Berenholtz S,etal.An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU[J].N Engl J Med,2006,355:2725-2732.

[8] Safdar N,O’Horo JC,Ghufran A,etal.Chlorhexidine impregnateddressing for prevention of catheter-related bloodstream infection:a meta-analysis[J].Crit Care Med,2014,42:1703-1713.

[9] Timsit JF,Mimoz O,Mourvillier B,etal.Randomized controlled trial of chlorhexidine dressing and highly adhesive dressing for preventing catheter-related infections in critically ill adults[J].Am J Respir Crit Care Med,2012,186:1272-1278.

[10] Maunoury F,Motrunich A,Palka-Santini M,etal.Cost-effectiveness analysis of a transparent antimicrobial dressing for managing central venous and arterial catheters in intensive care units[J].PLoS One,2015,10:e0130439.

[11] Lorente L,Lecuona M,Ramos MJ,etal.The use of rifampicin-miconazole-impregnated catheters reduces the incidence of femoral and jugular catheter-related bacteremia[J].Clin Infect Dis,2008,47:1171-1175.

[12] Lorente L,Lecuona M,Ramos MJ,etal.Rifampicinmiconazole-impregnated catheters save cost in jugular venous sites with tracheostomy[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2012,31:1833-1836.

[13] Lorente L,Lecuona M,Ramos MJ,etal.Lower associated costs using rifampicin-miconazole-impregnated catheters compared with standard catheters[J].Am J Infect Control,2011,39:895-897.

[14] Lorente L,Lecuona M,Jiménez A,etal.Chlorhexidinesilver sulfadiazine-impregnated venous catheters save costs[J].Am J Infect Control,2014,42:321-324.

[15] Lorente L,Lecuona M,Jiménez A,etal.Cost/benefit analysis of chlorhexidine-silver sulfadiazine-impregnated venous catheters for femoral access[J].Am J Infect Control,2014,42:1130-1132.

[16] Lorente L,Lecuona M,Jiménez A,etal.Efficiency ofchlorhexidine-silver sulfadiazine-impregnated venous catheters at subclavian sites[J].Am J Infect Control,2015,43:711-714.

[17] Lorente L,Lecuona M,Jiménez A,etal.Chlorhexidinesilver sulfadiazine-or rifampicin-miconazole-impregnated venous catheters decrease the risk of catheter-related bloodstream infection similarly[J].Am J Infect Control,2016,44:50-53.

[18] Veenstra DL,Saint S,Saha S,etal.Efficacy of antisepticimpregnated central venous catheters in preventing catheter-related bloodstream infection:a meta-analysis[J].JAMA,1999,281:261-267.

[19] Hockenhull JC,Dwan K,Boland A,etal.The clinical effectiveness and cost-effectiveness of central venous catheters treated with anti-infective agents in preventing bloodstream infections:a systematic review and economic evaluation[J].Health Technol Assess,2008,12:iii-iv,xi-xii,1-154.

[20] Pai MP,Pendland SL,Danziger LH,etal.Antimicrobialcoated/bonded and-impregnated intravascular catheters[J].Ann Pharmacother,2001,35:1255-1263.

[21] Saint S,Veenstra DL,Lipsky BA.The clinical and economic consequences of nosocomial central venous catheter-related infection:are antimicrobial catheters useful?[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2000,21:375-380.

(本文編輯李亞琴)

Research progress on prevention of central venous catheter-related bloodstream infections in abroad

Wang Hui，Gao Yufang，Zhang Hui,etal

(School of Nursing，Qingdao University，Shandong 266001 China)

王輝，護(hù)師，本科，單位：266001，青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院；高玉芳(通訊作者)單位：266001，青島大學(xué)附屬醫(yī)院；張惠、張蒙、張學(xué)長、粘文君單位：266001，青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

信息 王輝，高玉芳，張惠，等.國外預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(25)：3100-3101.

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.007

1009-6493(2017)25-3100-02

2016-09-21；

2017-08-17)