高翔 綜述，彭顏暉 審校

·綜 述·

血管性認(rèn)知功能障礙相關(guān)因素研究進(jìn)展

高翔 綜述，彭顏暉 審校

血管性認(rèn)知障礙； 血管性癡呆； 相關(guān)因素

腦血管疾病是危害老年人健康的最常見疾病，其嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量，也是造成老年人認(rèn)知障礙的一個極其重要因素。如果說阿爾海默病(alzhe-iner's disease,AD)是一種病因不明的不可控制的進(jìn)行性變性疾病所造成的癡呆，那么血管性癡呆(vascular dement-ia，VaD)則是有明確病因的且可以人為干預(yù)的癡呆。隨著對癡呆的認(rèn)知不斷加深，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)VaD的概念已經(jīng)不足以概括所有與血管因素相關(guān)的處于不同嚴(yán)重程度的認(rèn)知功能障礙，存在著明顯的局限性與滯后性，而血管性認(rèn)知功能障礙的(vascular cognitive impairment,VCI)出現(xiàn)，彌補(bǔ)了這種缺憾。因此深入的研究VCI顯得尤為重要，本文將對VCI的概念、流行病學(xué)及相關(guān)因素進(jìn)行闡述如下。

1 概念

血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment，VCI),是指因血管性因素引起或伴隨有認(rèn)知障礙的疾病。更全面的來說是指由腦血管病危險因素(如高血壓、糖尿病和高血脂等)、明顯(如缺血性和出血性腦卒中等)或不明顯的腦血管病(如白質(zhì)疏松和慢性腦缺血)引起的，從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一大類綜合征[1]。VCI包括了從輕度到重度血管源性認(rèn)知損害的發(fā)病全過程。

2 流行病學(xué)

隨著現(xiàn)代生活水平及醫(yī)療水平的提高，我國老年人口的比例呈逐年增加的趨勢,老年人的健康也逐漸成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。老年人的認(rèn)知功能障礙被認(rèn)為是目前最緊迫的問題之一,最新的數(shù)據(jù)顯示，目前在世界上被診斷為癡呆的患者已接近8百萬,意味著每四秒鐘就會出現(xiàn)1例癡呆患者[2]。老年人的癡呆大致可歸因于兩大類病因：其一為阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)，其二為血管性癡呆(vascular dement-ia，VaD)[3]。在發(fā)達(dá)國家中，癡呆的患病率在65歲以上人的群中為5%～10%，且血管性癡呆(VaD)的患病率每5年就會成倍增加。所以長期以來，血管性癡呆(VaD)成為人們的關(guān)注重點(diǎn)。作為對VaD的進(jìn)一步完善，早在1993年就有專家提出了血管性認(rèn)知功能障礙(VCI)的概念[4-5]，后來經(jīng)過更多學(xué)者與專家的不斷補(bǔ)充與完善，VCI的概念顯得更加全面與豐富。隨著腦血管病發(fā)病率的逐年增多，血管性認(rèn)知障礙(VCI)患者也相繼增多，其嚴(yán)重影響了患者的日常及社會生活能力，給社會以及家庭帶來沉重的生活及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6-7]。

3 相關(guān)因素

3.1 血管性危險因素

3.1.1 高血壓 高血壓被證明是卒中的獨(dú)立高危因素，長期高負(fù)荷血壓可導(dǎo)致小動脈的損害，使血管阻力增加，血流明顯減少，被認(rèn)為是可干預(yù)的腦血管疾病的首要危險因素[8]。有研究[9]指出高血壓和認(rèn)知功能高度相關(guān)，對VCI的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，76%的血管性癡呆患者和57%血管性認(rèn)知障礙患者有卒中病史，而55%血管性癡呆的患者和48%血管性認(rèn)知障礙患者有高血壓病史。對患有高血壓多年且同時患有認(rèn)知功能障礙的患者進(jìn)行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測和MoCA量表評分[10]，分析結(jié)果提示對認(rèn)知功能影響最大的是非杓型的血壓節(jié)律變化，主要表現(xiàn)在認(rèn)知域的執(zhí)行功能、延遲記憶及注意力方面，而超杓型血壓節(jié)律變化組及反杓型血壓節(jié)律變化組對認(rèn)知功能的影響較小。對血壓節(jié)律指標(biāo)和認(rèn)知功能指標(biāo)進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示晝夜平均收縮壓對執(zhí)行功能、延遲記憶方面的認(rèn)知功能影響明顯，晝夜平均收縮壓的高低與認(rèn)知功能得分成反比，而晝夜平均舒張壓對認(rèn)知功能的影響不明顯。

3.1.2 糖尿病 高血糖可損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致微小血管病變和大血管病變，這可能與血糖增高時蛋白糖化過程加強(qiáng)，不可逆性糖化終末產(chǎn)物產(chǎn)生過多，進(jìn)而造成蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)、理化特性和功能狀態(tài)發(fā)生改變所致[11]。流行病學(xué)研究[12]已證實(shí)，糖尿病患者的卒中發(fā)生率、認(rèn)知功能下降發(fā)生率和癡呆的發(fā)生率明顯升高。

3.1.3 高脂血癥 動靜脈血管壁因脂質(zhì)成份的沉積，形成硬化斑塊，造成血管管腔狹窄或阻塞，最終發(fā)展成為動脈硬化，增加卒中的發(fā)生風(fēng)險，而卒中可以導(dǎo)致血管性癡呆。但是在譚紀(jì)萍等[13]的研究中發(fā)現(xiàn), 高脂血癥在單因素分析中是血管性癡呆的危險因素，在多因素分析它與血管性癡呆并沒有明顯相關(guān)。由此可見，我們對于血管性癡呆及卒中危險因素的研究仍需較大樣本的流行病學(xué)調(diào)查研究來幫助我們更好的認(rèn)識兩者之間的關(guān)系。

3.1.4 腦淀粉樣蛋白 有研究[14]表明腦淀粉樣蛋白可能對腦血管有多種有害影響。其相關(guān)形式可能導(dǎo)致血管功能障礙，表現(xiàn)為血管刺激的反應(yīng)如血壓(即自動調(diào)節(jié)功能受損)、動脈血二氧化碳分壓等介導(dǎo)的內(nèi)皮功能障礙所致的腦皮質(zhì)梗死和神經(jīng)元活動的功能障礙。此外，腦淀粉樣蛋白沉積于腦血管，會造成血管平滑肌細(xì)胞毒性反應(yīng)，這種損害可能會導(dǎo)致血管破裂、腦出血，最終導(dǎo)致VCI。

3.1.5 同型半胱氨酸、葉酸、尿酸水平 有研究[15]證明高同型半胱氨酸在很大程度上導(dǎo)致了認(rèn)知障礙的發(fā)生。它參與了動脈粥樣硬化、血栓的發(fā)生、發(fā)展過程，增加腦卒中的發(fā)生風(fēng)險。還證明了較低水平的葉酸也與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)，其原因可能是低水平葉酸易導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥，進(jìn)而產(chǎn)生高同型半胱氨酸引起的認(rèn)知障礙。Rinaldi等[16]研究還發(fā)現(xiàn)，存在認(rèn)知障礙的患者血漿中的尿酸比正常對照組明顯降低。由此可見，同型半胱氨酸、葉酸、尿酸水平與AD，VaD的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，利用對上述三種物質(zhì)的聯(lián)合測定可能對我們診斷認(rèn)知功能障礙有幫助。

3.1.6 睡眠呼吸暫停綜合征 有研究[17]發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸暫停，可導(dǎo)致血液內(nèi)的血氧含量下降，人體自動啟動代償機(jī)制，為輸送足夠的氧氣供大腦需求，進(jìn)而刺激體內(nèi)大量紅細(xì)胞增生，造成血小板的聚集功能增強(qiáng)，使血粘度增加。另一方面，睡眠呼吸暫停時，刺激機(jī)體產(chǎn)生自由基，造成體內(nèi)黏附分子產(chǎn)生過多，一氧化氮生成減少，導(dǎo)致毛細(xì)血管收縮，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，間接引起頸內(nèi)動脈系統(tǒng)硬化并狹窄，進(jìn)一步加重腦部的缺血情況。由于腦內(nèi)的功能區(qū)域?qū)θ毖毖鯓O其敏感，耐受力極差，長期反復(fù)缺氧會對大腦的功能區(qū)域造成損傷，導(dǎo)致患者的認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙。因此我們要高度重視患有睡眠呼吸暫停綜合征的患者，盡早行干預(yù)治療，防止血管性認(rèn)知障礙的發(fā)生。

3.1.7 偏頭痛 近年來，有研究證明，偏頭痛與神經(jīng)血管功能障礙、動脈的功能性質(zhì)[18-19]有關(guān)。提出偏頭痛是一種可能會對認(rèn)知功能造成威脅的一種疾病，其中有先兆的偏頭痛發(fā)作與缺血性腦卒中的發(fā)生高度相關(guān)，并與心血管疾病、心肌梗死、高血壓密切相關(guān)[20]。

3.2 其他因素

3.2.1 年齡與關(guān)鍵部位腦梗死 有研究顯示，患者的年齡與血管性認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率成正相關(guān)[21-22],把存在認(rèn)知功能障礙的腦梗死患者與同期無認(rèn)知功能障礙的腦梗死患者做比較[23]。發(fā)現(xiàn)存在認(rèn)知功能障礙的患者的年齡集中在70～79歲。比較兩組研究對象的梗死部位、損傷半球及梗死面積，發(fā)現(xiàn)腔隙性梗塞、雙側(cè)大腦半球損傷、基底節(jié)區(qū)病變等因素與VCI的發(fā)生密切相關(guān)。Seo等[24]也認(rèn)為經(jīng)磁共振成像診斷出的腦微出血的數(shù)量、腔隙性腦梗塞、腦白質(zhì)疏松等是多個領(lǐng)域的認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立預(yù)測因子。

3.2.2 P300 有研究[25]發(fā)現(xiàn)，有認(rèn)知功能障礙的患者P300潛伏期與MMSE，MoCA 呈負(fù)相關(guān)，提示認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重，對外界信息辨認(rèn)加工和選擇決定過程的速度越慢，P300潛伏期就越長。因此，在患者認(rèn)知功能障礙的早期，應(yīng)用事件相關(guān)電位P300對患者認(rèn)知功能進(jìn)行評估，若患者的P300潛伏期越長，表明患者大腦對外界信息的感知能力越差，也間接提示患者發(fā)生認(rèn)知障礙甚至是癡呆的風(fēng)險增高。

3.2.3 睡眠障礙 有研究[26]發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙與認(rèn)知功能障礙及癡呆存在相互影響的關(guān)系。在睡眠過程中，會產(chǎn)生新的記憶，并在海馬和大腦皮質(zhì)之間發(fā)生相互轉(zhuǎn)化，重新構(gòu)成更廣泛的聯(lián)系網(wǎng)，最終改善認(rèn)知功能。睡眠障礙將會造成認(rèn)知功能障礙，進(jìn)而促進(jìn)癡呆的形成，而年齡增長和癡呆都會影響睡眠。朱穆峰[27]等發(fā)現(xiàn)血管性認(rèn)知功能障礙患者早期就存在明顯的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，因此了解患者睡眠結(jié)構(gòu)可為我們早期識別VCI提供依據(jù)。

3.2.4 生活方式 不健康的生活飲食方式也被證明與VCI有關(guān)。Scarmeas等[28]發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)持地中海式飲食方式(即高攝入谷類、水果、蔬菜、豆類、魚及不飽和脂肪酸，低攝入飽和脂肪酸、乳制品、肉類和家禽)不僅可以降低血管性認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險也降低其死亡率。

3.2.5 激素的影響 羅卡和梅奧診所的同事們通過觀察性研究發(fā)現(xiàn)女性絕經(jīng)前單側(cè)和雙側(cè)卵巢切除術(shù)可增加認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險[29]。然而在一個小的臨床試驗(yàn)中，對絕經(jīng)后行心臟手術(shù)的女性患者使用17β雌二醇并沒有起到改善認(rèn)知功能的作用[30]。故性激素對認(rèn)知障礙的影響還需大樣本臨床試驗(yàn)研究。甲狀腺激素[31]也證明和認(rèn)知障礙有關(guān)，可能的原因是腦缺血后梗死病灶及其周邊組織水腫,導(dǎo)致顱內(nèi)壓力增高,使下丘腦-垂體-甲狀腺軸直接或間接受損,甲狀腺功能減弱,進(jìn)而甲狀腺激素分泌受到抑制,引起血T4含量降低。

綜上所述，當(dāng)前對于血管性認(rèn)知障礙的認(rèn)識正在不斷加深，對于其影響因素的研究正在不斷完善。但就目前來說對影響因素的研究仍然有限，還需要從更多的方面挖掘其潛在的因素，為更進(jìn)一步研究血管性認(rèn)知障礙打下基礎(chǔ)。在早期找出相關(guān)的影響因素，并行人為干預(yù)或控制，進(jìn)而減輕其影響作用，做到及時預(yù)防，這樣對最大程度降低VaD起到很大的作用，也是提高人類健康及生活水平的關(guān)鍵。

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新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830000

高翔(1989-)，女，醫(yī)師，在讀研究生。

彭顏暉，女，主任醫(yī)師，E-mail:xjpengyanhui@sina.cn.

10.14126/j.cnki.1008-7044.2007.03.062

R 743

A

1008-7044(2017)03-0378-03

2016-07-14)