張弟+季桂梅

摘要：目的 探討和總結(jié)上消化道出血的搶救觀察及護(hù)理。方法 回顧 分析104例上消化道出血的搶救，觀察和護(hù)理體會。結(jié)果明顯提高了搶救的成功率，避免再次出血及減少并發(fā)癥。結(jié)論 通過加強(qiáng)對上消化道出血的搶救、觀察與護(hù)理，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并給予相應(yīng)的處理措施，使患者住院時(shí)間縮短，康復(fù)快，治療效果號，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞：上消化道出血；出血搶救；護(hù)理

1 臨床資料

本組104例，男70例，女34例，年齡18～82歲，平均50歲，胃、十二指腸潰瘍58例，肝硬化16例，應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎18例，胃癌3例，膽道出血9例，均有不同程度的嘔血，便血和休克癥狀。

2 搶救處理

在搶救患者時(shí)，護(hù)士必須保持冷靜，頭腦清醒，動(dòng)作敏捷、熟練，為挽救患者的生命爭分奪秒。

2.1迅速補(bǔ)充血容量 快速建立2條靜脈通道，選擇大號套管針，血管應(yīng)該避開關(guān)節(jié)，不易滑動(dòng)，以利快速補(bǔ)液輸血。遵醫(yī)囑立即為患者作血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，做好輸血準(zhǔn)備。同時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓和尿量，血細(xì)胞比容；吸氧以改善組織缺血缺氧，適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑，以免患者緊張，引起更大量的出血。

2.2積極止血 根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用止血藥或執(zhí)行止血措施。①如是胃十二指腸潰瘍大出血，采取的止血措施是胃內(nèi)灌注冷生理鹽水，收縮胃血管，減少胃粘膜血液量。采用灌注和吸出同時(shí)進(jìn)行的方法，不但能協(xié)助止血，還能觀察出血是否停止；②胃內(nèi)灌注經(jīng)稀釋的去甲腎上腺素，作用于胃壁小血管的a受體，使其收縮達(dá)到止血的目的；③應(yīng)用H2受體拮抗劑和生長抑素。

3 加強(qiáng)觀察

3.1正確估計(jì)失血量 一般大便隱血陽性提示每日出血量在5～10 ml，黑便提示出血量在50～100 ml；胃內(nèi)積血量250～300 ml可引起嘔血；一般失血量在400 ml以上時(shí)，才有循環(huán)系統(tǒng)失代償?shù)默F(xiàn)象，因此可根據(jù)癥狀、脈搏、血壓、血紅蛋白濃度等估計(jì)出血的程度。輕度出血：患者有頭暈、乏力。估計(jì)出血量約占總血容量10%以下（小于400 ml）；中度出血：患者有面色蒼白、煩躁、心悸、口渴、尿少等癥狀，脈搏100次/min左右，收縮壓降至90～100 mmHg，血紅蛋白70～100 g/L，估計(jì)出血量約占總血容量20%（1000 ml左右）；重度出血：患者除有面色、口唇蒼白外，還有休克癥狀，脈搏細(xì)速、出冷汗、甚至無尿等。脈搏大于120次/min，收縮低于80 mmHg，血紅蛋白低于70 g/L，估計(jì)出血量占總血容量30%（大于1500 ml）[2]。

3.2排除非上消化道出血的因素 ①口咽、鼻腔部位的出血，如鼻出血、拔牙而咽下血液引起的嘔血與黑便；②呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄等導(dǎo)致的出血；③進(jìn)食動(dòng)物血引起黑便；④口服含鉍劑或炭粉、中藥等均可出現(xiàn)黑便，但一般為灰黑色，無光澤，且隱血實(shí)驗(yàn)陰性。

3.3病情觀察 ①密切觀察病情變化，大出血應(yīng)用升壓藥時(shí)，要注意觀察患者的神志、面色、出血量、血壓等，一般15～30 min測量生命體征1次，根據(jù)血壓情況，調(diào)節(jié)補(bǔ)液及升壓藥的速度，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、吸氧；②注意觀察患者休克狀態(tài)有無改善，如患者面色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤，皮膚溫暖，出汗停止，血壓上升，則提示好轉(zhuǎn)；③注意觀察尿量，出現(xiàn)少尿或無尿者，則高度提示周圍循環(huán)不足或并發(fā)急性腎功能衰竭，故要準(zhǔn)確記錄24 h出入量，有休克時(shí)留置尿管，測量每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量>30 ml/h；④定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、大便潛血試驗(yàn)，以了解貧血情況，判斷出血是否停止；⑤應(yīng)結(jié)合患者的原發(fā)病進(jìn)行全面的病情觀察，如因胃粘膜病變引起上消化道出血者，應(yīng)觀察是否伴有腹痛，有無胃穿孔等；⑥注意觀察嘔吐物，大便的性質(zhì)、顏色、量、次數(shù)等，做好記錄及床邊，書面交班。

4 護(hù)理

4.1常規(guī)護(hù)理 患者入院后按常規(guī)護(hù)理。重者絕對臥床休息，注意保暖，床上大小便，防止暈倒、摔傷及因活動(dòng)而加大出血。出血量大時(shí)，取休克臥位或下肢抬高30°，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息。同時(shí)準(zhǔn)備好一切急救物品及藥物，要做到"三及時(shí)"，即發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)，搶救處理及時(shí)，以便采取有效的治療及處理措施同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，減少并發(fā)癥。

4.2心理護(hù)理 上消化道出血患者由于突然嘔血及便血，易產(chǎn)生緊張恐懼的情緒，而加重出血，所以特別要加強(qiáng)心理護(hù)理，這就要求護(hù)理人員做深入細(xì)致的思想工作，關(guān)心體貼患者，科學(xué)地解釋病情，并向患者詳細(xì)說明各種治療措施，注意事項(xiàng)以及如何配合治療。從而減輕患者的心理壓力，穩(wěn)定情緒，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者積極配合治療及護(hù)理。

4.3三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理 對需使用三腔二囊管的患者，使用前向患者解釋操作的目的、過程、配合方法等，以減輕患者的恐懼心理，更好的配合。①插管前認(rèn)真檢查是否通暢，確保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別做好標(biāo)記；②測試兩個(gè)氣囊的注氣量，一般胃氣囊充氣150～200 ml，壓力在40～50 mmHg，食管氣囊充氣100～150 ml，壓力在30～40 mmHg；③注意插管后，注氣時(shí)先胃囊，后食道囊，放氣時(shí)先食道囊，后胃囊；④管子末端系上0.5 kg的重物，利用滑輪作重力牽引，固定要牢固，防止滑入胃內(nèi)達(dá)不到止血的效果，對燥動(dòng)不安的患者，應(yīng)嚴(yán)防自行拔管，如遇管子滑出，立即將氣放出，以防氣囊進(jìn)入食道，喉部引起窒息；⑤置管后讓患者取側(cè)臥位，口腔內(nèi)的分泌物應(yīng)隨時(shí)吐出，不宜咽下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎，定時(shí)測量氣囊壓力，壓力不足時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充；⑥從胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)物，亦可注入藥物，再用生理鹽水少許沖洗胃管，以保持通暢；⑦出血停止24 h后可經(jīng)胃管注入少許流質(zhì)飲食，充氣6～12 h放氣30 min，以改善局部受壓粘膜的血液循環(huán)，避免發(fā)生壓迫性潰瘍；⑧一般置管72 h，如出血不止可適當(dāng)延長，如出血停止可放氣，繼續(xù)觀察24 h，確無出血可拔管，拔管前囑患者少量飲水或口服石臘油20 ml以潤滑食道壁，并將氣囊內(nèi)氣體全部抽出，輕輕將管拔出。

5 結(jié)果

本組104例患者，全部搶救成功，無1例死亡，全部康復(fù)出院。

6 討論

6.1搶救和處理及時(shí) 上消化道出血因出血量大、不易自止，易造成失血性休克，因此采取及時(shí)有效的止血措施和抗休克治療，是十分關(guān)鍵的。

6.2觀察和正確的判斷 首先要明確出血原因和部位，還要正確地估計(jì)出血量，根據(jù)出血量的多少及患者生命體征情況來確定輸液和輸血的速度，同時(shí)注意觀察嘔吐物和大便的次數(shù)、性質(zhì)和量，以判斷出血是否停止或是有再次出血，通過認(rèn)真細(xì)致的觀察，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化，以做出相應(yīng)的處理。

6.3精心的護(hù)理 上消化道出血的護(hù)理是十分重要的，特別要加強(qiáng)心理護(hù)理和飲食護(hù)理，應(yīng)避免患者因恐懼、緊張或飲食不當(dāng)引起再次出血而加重病情。所以對上消化道出血有效的止血治療和認(rèn)真細(xì)致的觀察和護(hù)理，可以提高搶救的成功率，降低死亡率，避免再次出血和減少并發(fā)癥，從而達(dá)到康復(fù)的目的。

參考文獻(xiàn)：

[1]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：506.

[2]尤黎明. 內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：246.

[3]將樂龍，呂云玲.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].第四軍醫(yī)大出版社，2007：209.

編輯/金昊天