仲 君 姚 丹

1例植入式靜脈輸液港復(fù)雜并發(fā)癥的臨床護(hù)理分析

仲 君 姚 丹

植入式靜脈輸液港簡稱靜脈港，為一種埋于皮下組織中的植入式、可長期留置的中心靜脈輸液裝置[1]。輸液港由港座和導(dǎo)管組成，導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈或下腔靜脈內(nèi)，血流量大，高濃度、刺激性強的藥物很快被稀釋，減少對血管的刺激，適用于長期輸注各種藥物、血制品、完全腸外營養(yǎng)液等以及缺乏外周靜脈通路的患者。因其維護(hù)時間短、間隔周期長、并發(fā)癥發(fā)生率低、患者舒適度高[2]，在臨床使用中日益廣泛。但也存在導(dǎo)管堵塞、破裂、血栓形成、感染、注射座與導(dǎo)管分離等并發(fā)癥。2016年3月，我院腫瘤科1例結(jié)腸癌患者在應(yīng)用輸液港4月余后，產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥：纖維蛋白鞘形成、導(dǎo)管夾閉綜合征和體內(nèi)導(dǎo)管扭曲，后取出輸液港。現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，49歲，診斷：右半結(jié)腸潰瘍性腺癌，行化療治療。責(zé)任護(hù)士主動靜脈評估后，建議選擇輸液港進(jìn)行靜脈通路給藥。2015年11月23日，患者簽署知情同意書，完善相關(guān)檢查，在數(shù)字減影血管造影(DSA)引導(dǎo)下行局麻下右鎖骨下靜脈穿刺輸液港植入術(shù)。植入過程順利，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)鎖骨下靜脈，成功后置入導(dǎo)管，透視下將導(dǎo)管頭端置于上腔靜脈中下1/3段(第7后肋處)。右側(cè)胸壁局部浸潤麻醉后切開一長約2.5 cm的切口，制成皮下囊袋，輸液港導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道與囊袋中的注射座連接,將注射座和周圍組織縫合固定。無損傷針穿刺輸液港港座，抽回血順利通暢，生理鹽水脈沖式?jīng)_管、100 U/ml肝素稀釋液正壓封管。術(shù)后切口愈合良好，共進(jìn)行貝伐單抗+FOLFOX6方案化療9周期，輸液港使用正常，無并發(fā)癥發(fā)生。

2016年3月患者出現(xiàn)肝臟、腹腔淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移，3月28日再次入院行化療。入院后進(jìn)行輸液港維護(hù)，抽回血困難，沖管時阻力大，輸液不滴，無損傷針穿刺處可見液體滲出。改變患者體位，進(jìn)行雙臂上舉、擴胸運動，無回血。調(diào)整無損傷針針頭方向，指導(dǎo)患者深呼吸、咳嗽，仍無回血，沖洗導(dǎo)管不暢，液體至穿刺處滲出。立即行全胸片(立位)檢查后，發(fā)現(xiàn)右鎖骨后近胸鎖關(guān)節(jié)處導(dǎo)管360°扭曲，呈一環(huán)形，同時存在導(dǎo)管夾閉綜合征。請介入科醫(yī)師會診后，結(jié)合患者病情，擬進(jìn)行輸液港導(dǎo)管調(diào)整或輸液港取出術(shù)。3月29日，手術(shù)前先予造影劑檢查，發(fā)現(xiàn)造影劑經(jīng)導(dǎo)管注入困難，至導(dǎo)管環(huán)形扭曲處時，造影劑小部分溢出導(dǎo)管，大部分逆流向上至港座周圍，導(dǎo)管外膜顯影明顯增粗,且粗細(xì)不勻?？紤]為血管內(nèi)導(dǎo)管彌漫蛋白鞘形成、夾閉綜合征3級、導(dǎo)管破損，立即取出輸液港。在原輸液港港座上緣切開約3 cm切口，鈍性分離，取出港座及導(dǎo)管。檢視導(dǎo)管，可見導(dǎo)管外壁彌漫膜狀物，一直延伸到港座周圍，導(dǎo)管中部狹窄伴破裂。術(shù)后1周切口愈合良好。

2 原因分析

2.1 腫瘤患者常因各種因素影響使機體消耗異常增加，出現(xiàn)營養(yǎng)不良 有研究報道，消化道腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)69.2%[3]。而與女性相比，男性患者脂肪比例較低，更易導(dǎo)致營養(yǎng)過度消耗，營養(yǎng)不良的程度更重。本案例中，該患者輸液港植入初期，營養(yǎng)狀況、化療藥物、疾病等因素影響著傷口的正常愈合[4]，皮下組織松弛，囊袋及港座縫合處恢復(fù)欠佳，造成囊袋偏大，輸液港港座的移位。取港時，發(fā)現(xiàn)港座單側(cè)縫合線存在，另一側(cè)脫落，港座穩(wěn)定性差，移位距離可達(dá)港座直徑長度。胸腔或腹腔內(nèi)壓力短期增大，如便秘、劇烈咳嗽、嘔吐、呃逆等，導(dǎo)致上腔靜脈壓力增大，導(dǎo)管的向上移位甚至彎曲打折。

2.2 纖維蛋白鞘是包裹于中心靜脈導(dǎo)管表面，由細(xì)胞成分和非細(xì)胞成分組成的膜狀物，可造成管路功能障礙 如在導(dǎo)管末端形成局部纖維蛋白鞘，覆蓋于導(dǎo)管開口處，起到單向活瓣的作用，即回抽血時不易見血，推注液體時較順利。纖維蛋白鞘是機體對于中心靜脈導(dǎo)管這一異物的保護(hù)性反應(yīng)， 是機體自身調(diào)整修復(fù)的過程,無法從根本上控制其產(chǎn)生與發(fā)展。日常維護(hù)使用時，需加強觀察，早期發(fā)現(xiàn)，及時進(jìn)行尿激酶溶鞘治療，保持導(dǎo)管的通暢。本案例中，維護(hù)護(hù)士輸液港專業(yè)知識水平良莠不齊，未能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，實施早期干預(yù),導(dǎo)致纖維蛋白鞘的彌漫發(fā)展。

2.3 導(dǎo)管夾閉綜合征是最嚴(yán)重的并發(fā)癥 導(dǎo)管進(jìn)入鎖骨和第一肋骨之間的鎖骨下靜脈時，由于此處的間隙狹小，反復(fù)擠壓產(chǎn)生狹窄或夾閉而影響輸液，嚴(yán)重時可致導(dǎo)管損傷甚至斷裂。本案例中，置港醫(yī)師對輸液港的并發(fā)癥、尤其是導(dǎo)管夾閉綜合征的原因、臨床表現(xiàn)及處理措施認(rèn)識不足。右鎖骨下深靜脈穿刺時，選擇的穿刺點靠近右鎖骨中線偏內(nèi)側(cè)，易使導(dǎo)管進(jìn)入鎖骨和第一肋骨之間的夾角。追問患者生活習(xí)慣，該患者長期臥床取半臥位休息，肩部內(nèi)收，不良的姿勢進(jìn)一步造成導(dǎo)管持續(xù)、反復(fù)夾閉，最終形成嚴(yán)重后果。

3 對 策

3.1 定期檢查，確認(rèn)導(dǎo)管 目前，植入式輸液港在使用過程中，一般通過抽回血、生理鹽水脈沖式?jīng)_管無阻力，無滲出以確認(rèn)其通暢?；爻檠菏谴_認(rèn)導(dǎo)管通暢性、完整性以及是否在血管內(nèi)最簡單、最直接的方法[5]。導(dǎo)管夾閉綜合征早期，夾閉癥狀并不明顯，易被忽視。而導(dǎo)管移位，通過上述方法則較難準(zhǔn)確辨別。帶港期間，應(yīng)定期X線攝片檢查，以確定導(dǎo)管位置。當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管回抽血液困難時，及時行DSA檢查，正確處理。

3.2 規(guī)范化臨床培訓(xùn)，加強導(dǎo)管專業(yè)管理 為減少輸液港使用過程中的并發(fā)癥的發(fā)生率，保證長期使用，需進(jìn)一步系統(tǒng)地培養(yǎng)更多的輸液港植入與維護(hù)專業(yè)人士，制定輸液港植入的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，改進(jìn)現(xiàn)有操作方式，鎖骨下靜脈穿刺時應(yīng)在鎖骨下緣、鎖骨中外1/3處進(jìn)入鎖骨下靜脈，采用B超引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港[6]等。完善輸液港維護(hù)流程，修訂輸液港操作標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范沖封管，遵循S(生理鹽水)-A(給藥)-S(生理鹽水)-H(肝素)步驟，脈沖式手法沖管，正壓封管。維護(hù)時，護(hù)理人員執(zhí)行資質(zhì)準(zhǔn)入制度，經(jīng)過專業(yè)知識培訓(xùn)、考核合格后方可進(jìn)行操作，維護(hù)同質(zhì)化，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證護(hù)理質(zhì)量。同時，對置港患者進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的健康指導(dǎo)，提高其自護(hù)能力。醫(yī)護(hù)患聯(lián)合，實現(xiàn)輸液港的安全留置。

[1] 王建新,唐甜甜,謝艷麗,等.植入式靜脈輸液港常見并發(fā)癥的臨床分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(10):958-960.

[2] 唐鵬琳,陳利芬,成守珍,等.化療患者應(yīng)用PICC與植入式靜脈輸液港的比較[J].中國護(hù)理管理,2014,14(4)：420-422.

[3] 駱海燕,姚紅梅,鄭亞華,等.消化道腫瘤患者化療前營養(yǎng)狀況及其與生活質(zhì)量的關(guān)系[J].解放軍護(hù)理雜志,2014,31(16):13-16.

[4] 劉粉玲,郭 嬿.腫瘤患者難愈性傷口的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理實踐與研究,2016,13(2):36-38.

[5] 趙林芳.注重細(xì)節(jié)管理提升靜脈治療安全性[J].中國護(hù)理管理， 2014,14(6):566-569.

[6] 周 濤,唐甜甜,耿翠芝,等.植入式靜脈輸液港植入手術(shù)2007例分析[J].中國實用外科雜志,2014,34(4):348-350.

(本文編輯 馮曉倩)

225001 揚州市 江蘇省揚州市蘇北人民醫(yī)院

仲君:女，本科，主管護(hù)師

姚丹

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.070

2017-04-28)