李雪陽 張莉萍
護理視角下胰十二指腸切除術圍術期快速康復外科的應用進展
李雪陽 張莉萍
本文綜述了快速康復外科理念在胰十二指腸切除術圍術期近5年的研究進展,主要包括圍術期快速康復內容、患者獲益,重點闡述了護理視角下胰十二指腸切除術圍術期的快速康復內容,提出護理在多學科團隊中面臨的挑戰(zhàn),指出今后的研究應充分發(fā)揮護理在健康促進中的作用,使患者對快速康復項目的依從性逐步提高,使快速康復理念為圍術期患者帶來更大的效益。
快速康復外科;胰十二指腸切除術;圍術期護理;文獻綜述doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.006
胰十二指腸切除術(PD)是治療胰頭和壺腹部周圍癌的經(jīng)典術式。隨著手術技術的不斷更新、手術入路和切除重建方式的明顯進步,PD術后死亡率已降至5%以下[1]。但因操作復雜、創(chuàng)傷大,術后并發(fā)癥的發(fā)生率仍在30%~60%,術后住院時間仍長達14 d以上[2-4]。因此PD圍術期的處理一直是醫(yī)學界重點關注的難題。2012年歐洲快速康復外科協(xié)會發(fā)布了《胰十二指腸切除術后快速康復指南》[5],為該類手術患者快速康復提供了指導。2015年中國啟動了《肝膽胰外科術后加速康復專家共識》[6],使得以“循證和多學科協(xié)作”為基礎的快速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)理念逐漸深入到PD圍術期護理中。本文結合國內外最新指南與近5年來ERAS在PD圍術期的研究進展,介紹了ERAS在PD中的應用,并重點總結了護理在PD圍術期快速康復中的應用,旨在為臨床護理工作者提供可參考的依據(jù)?,F(xiàn)綜述如下。
ERAS是將基于循證醫(yī)學證據(jù)的多種綜合性圍術期處理措施應用于患者,以減少患者對手術的應激反應,從而降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時間、減少住院費用[7]。ERAS的核心對象是手術患者,核心問題是圍術期的應激控制[8]。將圍術期分為術前、中和后三個階段來減少患者的生理與心理應激反應,其實現(xiàn)的必要條件是多學科協(xié)作(Multidisciplinary Team,MDT),即以MDT的形式滿足患者的整體需求[9]。在ERAS理念下,一切與患者直接接觸的人員均可影響患者心理與軀體的應激,因此,起主導性作用的MDT成員包括外科醫(yī)師、麻醉師、護士與康復理療師等。
自上個世紀90年代丹麥外科醫(yī)師Kehlet提出ERAS以來,ERAS便開始應用到結直腸外科、乳腺外科、胃腸外科、婦產科等多個外科領域[10-12],但在胰腺外科尤其在PD中的應用卻相對緩慢。PD的復雜性和風險性使得胰腺外科醫(yī)師更傾向于傳統(tǒng)保守的圍術期處理方式。隨著ERAS在外科多領域的成功開展,一些勇于創(chuàng)新的胰腺外科專家也開始將ERAS與PD相結合[13-14]。2012年歐洲PD術后快速康復指南[5,15],基于循證醫(yī)學證據(jù)提出了具有推薦意義的27條指導意見,這些統(tǒng)一的指導意見為PD圍術期快速康復提供了一個必要的指導,使不同國家和研究中心之間可以相互比較,方便實施前瞻性隊列研究和隨機對照研究。
2.1 PD圍術期ERAS內容 自2012年歐洲快速康復外科協(xié)會發(fā)布指南后,ERAS在中國得到不斷發(fā)展與完善,2015年形成《肝膽胰外科術后加速康復專家共識》,2016年制定了《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識》,至此逐步形成中國特色的ERAS路徑。ERAS術前準備包括:宣傳教育、營養(yǎng)篩查、預防性應用抗菌藥物及抗血栓治療、個體化的血壓和血糖控制及相應的管理方案等。呼吸系統(tǒng)的積極管理,如術前肺功能評估、肺康復鍛煉、氣道管理藥物的使用,是ERAS的重要環(huán)節(jié)且貫穿圍術期全程[16]。ERAS術中措施:優(yōu)化麻醉管理、控制術中失血、控制術中體溫、限制性液體治療等。ERAS術后措施主要包括:疼痛有效管理、早期移除管道、早期下床活動、早期經(jīng)口進食等。雖然各胰腺中心在開展ERAS項目時包含具體條目有所不同[17-19],但都體現(xiàn)了在術前、中、后三個階段以多學科協(xié)作的方式減少PD患者圍術期心理與機體的應激。
2.2 ERAS為PD帶來的效益 ERAS在PD圍術期應用的系統(tǒng)評價與Meta分析指出[20-21],ERAS途徑能夠在不提高再次入院率、二次手術率和死亡率的前提下,降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術后住院時間和減少住院費用。術后住院時間受患者恢復狀態(tài)的影響,ERAS使PD術后胃排空障礙和胰瘺發(fā)生率顯著下降,因而縮短了術后住院時間。患者術后早期恢復正常飲食,通過口服鎮(zhèn)痛藥將疼痛控制在低水平,活動量加速恢復至術前狀態(tài),均有利于術后住院時間縮短。
高齡是胰腺癌患者的特征之一,行PD的人群平均年齡已超過65歲,達到WHO規(guī)定的老年人水平[22]。根據(jù)以往經(jīng)驗認為,年齡是導致胰腺手術高死亡率的主要因素,即使高齡胰腺癌患者不伴有其他系統(tǒng)疾病,但隨著患者年齡的增長,外科醫(yī)師不敢冒險對其手術,使得許多胰腺癌患者失去手術的機會[22]。ERAS的提出,是對傳統(tǒng)經(jīng)驗的一大挑戰(zhàn),ERAS能否使老年胰腺癌患者受益是胰腺外科專家仍需探究的問題。Coolsen[23]認為,ERAS在70歲以上行PD的人群中具有可行性,不會帶來死亡率和再入院率的提高。Partelli[24]甚至將ERAS應用于75歲以上行PD的人群中,同樣得出了ERAS安全有效、可行的結果。總之,ERAS既要遵循醫(yī)學證據(jù),也要尊重醫(yī)院特別是患者的客觀實際[16];既要借鑒總結國外研究和經(jīng)驗后進行大膽的嘗試,又要綜合考慮國內醫(yī)療水平和患者入院前本身基礎疾病后進行評判性的采納。
3.1 PD術前護理要點 歐洲PD圍術期快速康復指南提出的27條建議,8條與術前有關,其中涉及護理的條目有:術前談話、戒煙酒、經(jīng)口腸道準備(不再行機械性灌腸)、麻醉前飲食指導。術前談話是讓患者了解手術和麻醉過程,減少術前緊張和焦慮,從而減輕患者的心理應激。護士應在術前通過面對面交流、書面宣傳冊或多媒體等形式向患者及家屬講解住院期間需要配合完成的任務,以改善圍術期的飲食、鼓勵患者術后早期活動、介紹疼痛控制方案、指導患者進行肺部鍛煉。酗酒和抽煙者應在術前1月戒酒、煙[15]。指南指出酗酒患者總的術后并發(fā)癥增加2~3倍;每天飲酒大于60 g而無酒精相關疾病者,術前戒酒1月明顯改善并加快術后康復。戒煙后進行肺呼吸鍛煉,如使用肺功能鍛煉儀、指導患者深呼吸、有效咳嗽,以保持呼吸道通暢。必要時使用氣道管理藥物,如糖皮質激素、支氣管擴張劑和粘液溶解劑等。對于存在氣道高反應性和肺功能下降的高危患者,如年齡>65歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺病等,推薦術前1周至術后3個月使用霧化吸入糖皮質激素治療[16]。
ERAS強調術前不常規(guī)進行機械性腸道準備,因其可導致患者水和電解質紊亂、體液丟失(特別是老年患者),甚至會增加術后吻合口瘺的發(fā)生率[25]。傳統(tǒng)觀點認為術前禁食12 h、禁水6 h有利于預防麻醉誤吸、降低術后肺炎發(fā)生率,但缺少相關證據(jù)。相反多數(shù)研究結果表明術前長時間禁食、水會給患者帶來不利影響,一方面易造成患者低血糖、術中血壓波動不穩(wěn)定,增加術中補液量而加重機體應激反應;另一方面還會加重術后胰島素抵抗[26-27]。國內指南[16]建議無胃腸道運動障礙患者術前6 h禁食固體食物、術前2 h禁食清流質食物,護士應對患者做好相關知識普及,獲悉患者手術時間后,對患者進行術前飲食指導。對無糖尿病史的患者,護士可在術前2 h為患者提供400 ml含12.5%碳水化合物的飲料,從而緩解患者口渴、饑餓、焦慮等不適,降低術后胰島素抵抗的發(fā)生率。
3.2 PD術后護理要點
3.2.1 疼痛管理 PD術后的急性疼痛管理是ERAS中重要環(huán)節(jié),可直接影響患者術后早期下床活動、早期經(jīng)口進食,影響患者的生活質量。術后快速康復中,最小化使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物,以減少腸梗阻促進患者早期活動和早期進食[28];應用非甾體類抗炎藥來避免阿片類藥物引起的副作用;中胸段硬膜外鎮(zhèn)痛是基于多項研究證實有效的、推薦用于大型開腹手術的鎮(zhèn)痛方式,與靜脈內應用阿片類藥物相比能減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。護士在術后疼痛管理中的任務,是在患者遇到病情急劇惡化時,及時評估患者的疼痛程度,報告醫(yī)師或麻醉師,遵醫(yī)囑給予合適的藥物,還要鼓勵患者早期活動以預防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。
3.2.2 預防惡心與嘔吐 術后惡心與嘔吐是手術麻醉最常見的兩種副反應,護士應及時發(fā)現(xiàn)患者這兩種癥狀。減少術后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用,從而減少術后惡心、嘔吐反應,加快患者的康復。薛芳等[29]報道,姜片敷臍用于術后惡心嘔吐的預防,用法是自術日晨采用姜片敷臍,連續(xù)應用至術后3 d,效果滿意。這是由于生姜具有和胃降逆止吐之功效,生姜中的姜烯酮、生姜酮,可促進人體的神經(jīng)、體液調節(jié),減慢胃腸蠕動,從而起到鎮(zhèn)吐作用。常規(guī)預防惡心嘔吐、加快腸蠕動,達到提高患者舒適度和促進胃腸功能恢復的措施包括:聯(lián)合使用胃復安與地塞米松、5-羥色胺受體拮抗劑如昂丹司瓊和托拉司瓊[30]。
3.2.3 鼓勵早期活動 術后長期臥床會帶來許多并發(fā)癥,增加下肢深靜脈血栓的風險、增加肺部感染、肌蛋白丟失,而術后早期下床活動在預防這些并發(fā)癥的同時,可促進胃腸功能的恢復、減輕患者的術后焦慮、縮短術后住院時間[31-32]。影響患者術后早期下床的主要因素包括:傷口疼痛、術后疲勞、直立不耐受、引流管約束、知識缺乏[33]。ERAS理念中術后有效的疼痛管理、早期拔除鼻胃管、尿管和引流管,為患者早期下床提供了可行性。護士在鼓勵患者早期下床時,要取得患者家庭的配合,積極配合的家庭,患者下床活動時間要早于配合欠佳的家庭。監(jiān)督患者早期下床活動與完成預期的活動計劃是護士的職責,將患者活動計劃列入PD術后快速康復目標管理,能夠有效監(jiān)督患者完成既定任務。
3.2.4 早期經(jīng)口進食 術后早期拔除胃管、早期進食及營養(yǎng)支持能夠促進患者胃腸功能的恢復及全身營養(yǎng)狀態(tài)的提升。護士應為患者提供正確的術后飲食指導,建議拔除胃管后當天開始進食流質飲食,逐漸由半流質、軟食等過渡到正常飲食,PD手術對患者創(chuàng)傷大,術后營養(yǎng)支持尤為重要。對于營養(yǎng)不良的患者,口服營養(yǎng)制劑有利于加速患者恢復[6]。
護士做好患者的鎮(zhèn)痛管理、及時發(fā)現(xiàn)和預防惡心嘔吐、鼓勵患者術后早期活動和經(jīng)口進食后,還需協(xié)助醫(yī)師做好出院條件審核,評估患者是否達到出院標準。臨床上常將能耐受固體食物、無需液體治療、疼痛緩解或口服止痛藥物能良好控制、自理能力達到術前水平和無感染征象作為出院指標[17-18]。需要強調的是,縮短患者術后住院時間并非是ERAS的最終目的,ERAS理念要在患者康復的基礎上實現(xiàn)早日出院、減少住院費用。
ERAS的提出,使胰腺癌的治療由“手術優(yōu)先”逐步過渡到多學科團隊模式[34],MDT強調以患者為中心,依靠團隊成員的緊密協(xié)作,制定個體化、規(guī)范化、連續(xù)性的綜合治療方案[35]。傳統(tǒng)單一學科的護理模式已無法滿足胰腺癌患者的需求,國內一些胰腺中心的護理團隊也開始在探索中實現(xiàn)突破性的創(chuàng)新,如開展針對胰腺癌患者的多學科專業(yè)化護理、建立胰腺癌圍手術期護理質量評價指標體系、實施圍術期護理目標管理[36],這些科學的護理方案充分體現(xiàn)了護士在團隊中的作用,最大程度地改善患者的預后。
目前ERAS理念在PD圍術期的應用多圍繞其帶來的有利結局(如術后住院時間、住院費用和術后并發(fā)癥的降低)進行研究,忽略了患者對ERAS各項目的依從性,實際依從性較低[37]。相關研究顯示[38],依從性越高,術后住院時間與并發(fā)癥的發(fā)生率越低,因此提高患者對ERAS的依從性,是加快術后康復的關鍵。提高依從性是個長期的過程,護士要發(fā)揮其監(jiān)督與鼓勵的作用,從患者入院起便灌輸ERAS理念。護士還需結合患者的術后恢復情況,與醫(yī)師協(xié)商制定個性而具體化的活動方案。國內、外對早期活動的認識和理解度不同,國外活動時間較國內提前[14,39]。我國患者家屬認為患者術后應充分休息拒絕讓患者早期活動,因此消除這種認知偏差,是護士義不容辭的責任。
中國快速康復外科圍術期管理專家共識的提出,加速了國內ERAS理念在外科各領域的應用。ERAS理念基于循證證據(jù)總結,將綜合有效的措施通過多學科團隊協(xié)作應用到患者身上。護士作為多學科團隊中的核心成員,在患者術前與術后的管理中起到重要的作用。從患者入院至出院,一切活動都與護理息息相關,全面而細致的護理對PD術后結局存在積極的影響;精湛的護理技術和嚴密的監(jiān)測在預防術后并發(fā)癥、促進患者康復中起到重要的作用。國外胰腺術后快速康復研究起步較早,在術后早期活動、早期飲食和早期拔除引流管方面認可度較國內高,我們在借鑒國外經(jīng)驗時,要充分考慮國內醫(yī)療環(huán)境與文化背景,找出屬于我們的特色途徑。充分發(fā)揮護理在健康促進中的作用,可逐步提高患者對ERAS項目的依從性,使ERAS理念為圍術期患者帶來更大的效益。
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(本文編輯 肖向莉)
210029 南京市 南京醫(yī)科大學護理學院(李雪陽),南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普外綜合病區(qū)(張莉萍)
李雪陽:女,碩士在讀,護士
張莉萍,女,本科,主管護師
2017-05-06)