陳素梅

中老年急性心肌梗死患者心臟康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展

陳素梅

心臟康復(fù)護(hù)理作為一種新型的心臟康復(fù)護(hù)理模式，其根據(jù)患者病情、生活習(xí)慣、心理、治療方案等實(shí)施護(hù)理措施，具有整體性、個體化、有效性等優(yōu)點(diǎn)。本文通過分析誘發(fā)急性心肌梗死的各種危險因素，綜述心臟康復(fù)護(hù)理在中老年心肌梗死患者中的應(yīng)用研究進(jìn)展，為提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、改善患者生存質(zhì)量提供依據(jù)。

急性心肌梗死；心臟康復(fù)；護(hù)理；研究進(jìn)展doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.008

中老年人群由于年齡較大，身體各項機(jī)能下降，且往往合并有高血壓病、高血脂癥等各種基礎(chǔ)疾病，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患病狀態(tài)下，機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性被打破，在原有基礎(chǔ)疾病被促發(fā)的狀態(tài)下，心肌組織局部動脈血流出現(xiàn)明顯減少，使得其出現(xiàn)缺血、缺氧，造成左室重構(gòu)發(fā)生，嚴(yán)重?fù)p害心臟功能，具有較高的發(fā)病率與致死率[1]。心臟康復(fù)護(hù)理是一種新興的護(hù)理工作模式，是護(hù)理人員在護(hù)理患者的過程中，運(yùn)用護(hù)理專業(yè)技能和相關(guān)知識，根據(jù)患者的需求制定相應(yīng)的護(hù)理計劃，通過護(hù)士的照顧，患者達(dá)到最好的心理、生理及社會狀態(tài)，延緩或者逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程[2]。多項研究均表明[3-5]，將心臟康復(fù)護(hù)理用于AMI患者，有助于改善患者生存質(zhì)量，降低患者復(fù)發(fā)率及病死率。本文將心臟康復(fù)護(hù)理在中老年AMI患者中的應(yīng)用研究綜述如下。

1 急性心肌梗死的危險因素

AMI形成與進(jìn)展的三個重要條件[6]：血流緩慢、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及體內(nèi)局部或系統(tǒng)性高凝狀態(tài)。(1)血流緩慢。中老年人群由于活動量顯著減少，心肌長期處于松弛、麻痹狀態(tài)，心肌收縮功能下降，周圍靜脈擴(kuò)張，血液流速減緩或血液回流受阻，血流滯緩可導(dǎo)致AMI的產(chǎn)生。(2)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。創(chuàng)傷、感染、炎癥等均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，使血小板凝聚、黏附，由此形成AMI。(3)血液高凝狀態(tài)。中老年患者由于多存在高血脂癥、抗凝血酶活性降低等，導(dǎo)致體內(nèi)血液呈高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致AMI發(fā)生。

國內(nèi)外大量研究指出[7-8]，AMI的發(fā)生涉及多階段、多因素的參與，由環(huán)境和遺傳因素相互作用而導(dǎo)致AMI發(fā)生與發(fā)展已經(jīng)受到廣泛認(rèn)可，常見的易感因素有家族遺傳史、不良生活習(xí)慣、合并基礎(chǔ)疾病等。研究表明[9]，AMI的患者一級親屬患病風(fēng)險較無家族史患者升高4.7倍，表明其發(fā)生呈一定的家庭聚集性，提示遺傳因素可能參與AMI的發(fā)病過程。AMI發(fā)病率與平均每天脂肪的攝入量之間呈強(qiáng)線性相關(guān)，常吃臘肉、香腸、羊肉、鴨肉等高脂食物可增加發(fā)病風(fēng)險，而體重迅速上升的中老年人群，其AMI發(fā)病率也相應(yīng)迅速上升[10]。此外，煙草燃燒釋放的煙霧中含有大量的多環(huán)芳烴和芳香胺類物質(zhì)，如苯并芘和4-氨基聯(lián)苯等，或者合并高血壓、糖尿病等疾病，或者大量飲酒，均會造成體內(nèi)代謝紊亂，使微小動脈管壁平滑肌纖維化而變薄，而炎癥因子的釋放會啟動炎癥反應(yīng)造成小血管壁損傷，尤其當(dāng)全身微循環(huán)障礙發(fā)生后會導(dǎo)致血管壁彈力下降、血管調(diào)節(jié)功能降低，誘發(fā)AMI[11-13]。

2 心臟康復(fù)護(hù)理的具體措施

心臟康復(fù)護(hù)理模式要求護(hù)理人員主要圍繞“心臟康復(fù)”給予護(hù)理，“心臟康復(fù)”這一概念是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合多學(xué)科的內(nèi)容，為AMI患者設(shè)計的個體化綜合治療方案(藥物治療、健康教育、心理輔導(dǎo)、運(yùn)動鍛煉等)，其目的是盡可能有效地促使患者軀體功能的改善、社會適應(yīng)及自主性的提高，使其重新獲得較為理想的社會功能狀態(tài)，進(jìn)而降低患者的健康照顧成本，是AMI患者疾病管理的一項重要內(nèi)容[14]。

2.1 基于生理狀態(tài)的心臟康復(fù)護(hù)理措施 生理需求是人類最低層次、最基本的需要，同時也是最強(qiáng)有力、最占有絕對優(yōu)勢的需要，環(huán)境因素(運(yùn)動量較小、飲食不當(dāng)、吸煙飲酒等)是AMI發(fā)生及其進(jìn)展的重要影響因素之一，為AMI患者提供良好的環(huán)境，使其改變既往不良因素，有助于延緩或者逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程。有文獻(xiàn)報道[15-16]，護(hù)理工作人員通過提供舒適的病房環(huán)境，如適宜的聲響、光線、氣味、溫濕度等，保障病室舒適，在病室進(jìn)行各項操作時，盡量減少噪音，最大程度地消除環(huán)境帶來的不適，使其在舒適環(huán)境下得到充分休息，幫助患者建立規(guī)律的作息習(xí)慣，有助于促進(jìn)其康復(fù)。同時，開展有關(guān)AMI相關(guān)知識的一些授課活動，利用幻燈片、動畫、紀(jì)錄片等多媒體形式，以形象、生動、科學(xué)、易懂的語言和方式對患者進(jìn)行深入淺出的講解，使其充分認(rèn)識到與AMI發(fā)生的相關(guān)因素、藥物治療、運(yùn)動療法以及各治療方法所能夠達(dá)到的目的、注意事項等。指導(dǎo)患者制定科學(xué)的飲食方案，合理膳食，定時定量，少食多餐，減少高糖、高鹽、高脂肪食物的攝入，適當(dāng)補(bǔ)充鉀、鈣及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，勞逸結(jié)合，囑其定期進(jìn)行血壓、血脂的監(jiān)測，遵醫(yī)囑用藥。此外，運(yùn)動鍛煉在改善患者機(jī)體生理狀態(tài)方面發(fā)揮著重要作用，研究表明[17-18]，中老年人群活動量減少會導(dǎo)致安靜時心率增加、最大耗氧量減少20%～25%，進(jìn)而促使心臟血容量出現(xiàn)700～800 ml的下降，負(fù)荷運(yùn)動時的耗氧量峰值增加，上述現(xiàn)象會造成各種并發(fā)癥的發(fā)生，如體位性低血壓、肺功能衰退等，嚴(yán)重者會直接造成患者死亡，而運(yùn)動鍛煉有助于改善外周代謝，促進(jìn)冠狀動脈通暢等，因此，AMI發(fā)生后應(yīng)及早給予患者運(yùn)動鍛煉指導(dǎo)，使其盡早下床進(jìn)行心臟康復(fù)功能鍛煉。

2.2 基于心理狀態(tài)的心臟康復(fù)護(hù)理措施 情緒是人所具有的一種心理活動,它是指人對客觀事物是否滿足需要的態(tài)度體驗(yàn),具有較強(qiáng)的主觀性，疾病作為一種應(yīng)激源，尤其是對于中老年人群，由于患者對疾病相關(guān)知識認(rèn)識不足，擔(dān)心病情、康復(fù)效果等，會誘發(fā)焦慮、煩躁等不良的心理狀況，而不良情緒會造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感，加劇焦慮、恐懼心理，形成惡性循環(huán)。目前，中老年AMI患者存在的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒是影響治療效果和轉(zhuǎn)歸的主要因素[19]。作為醫(yī)護(hù)人員，對患者進(jìn)行心理管理應(yīng)結(jié)合患者的家庭背景、文化背景進(jìn)行，就常見的問題、治療過程、治療時的注意事項對患者進(jìn)行講解，讓其處于放松、舒適的狀態(tài)。對于AMI患者的心理狀態(tài)的護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該認(rèn)識到及早回歸社會、恢復(fù)工作以及家屬在其心臟康復(fù)中必不可少的作用，因?yàn)榧覍俚墓膭顣尰颊吒杏X更加溫馨和安全，減輕其社會壓力，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患者及其家屬或者朋友的聯(lián)系，使患者得到更多的社會支持，提高戰(zhàn)勝其疾病信心和治療依從性。

2.3 基于AMI患者自我管理的心臟康復(fù)護(hù)理措施 目前，對于AMI患者的心臟康復(fù)措施多基于生理狀態(tài)以及心理狀態(tài)，為醫(yī)院內(nèi)護(hù)理干預(yù)，但是AMI作為一種反復(fù)發(fā)作的危急重癥，患者出院后自我控制力不足或不能堅持按時服藥，加之患者自我管理能力較差，不能通過自我改善不良因素對疾病進(jìn)程進(jìn)行控制，是導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，進(jìn)而出現(xiàn)各種并發(fā)癥，甚至因?yàn)樵俅伟l(fā)作出現(xiàn)死亡的主要原因[20]。因此，部分學(xué)者[21]提出，通過健康教育提高AMI患者自我管理水平，AMI患者為了維護(hù)和促進(jìn)健康、身心發(fā)展進(jìn)行復(fù)雜的活動來改變與疾病相關(guān)的行為和反應(yīng)，能夠滿足患者自身需要，維持正常的生命過程，進(jìn)而有助于促使患者軀體功能的改善、社會適應(yīng)及自主性，提高治療依從性及運(yùn)動、飲食等行為的自我管理等。患者入院后，詳細(xì)記錄患者聯(lián)系方式、家庭住址及其相關(guān)親屬等資料，建立好個人檔案，進(jìn)行AMI發(fā)病原因、注意事項、飲食、活動最佳時間、活動方式等的講解和交流，發(fā)放健康教育手冊，幫助患者客觀全面地認(rèn)識和理解疾病有關(guān)知識。同時，根據(jù)患者的檔案安排護(hù)理人員進(jìn)行回訪，先要了解患者的病情、用藥、心理狀態(tài)等，及時解答患者疑問，提醒、指導(dǎo)患者合理用藥，給予預(yù)防建議；再次給予健康指導(dǎo)，如合理搭配飲食，科學(xué)睡眠，適度增加體育鍛煉等。

3 影響心臟康復(fù)護(hù)理的因素及解決措施

中老年人群由于各種基礎(chǔ)疾病以及長期處于不良環(huán)境因素狀態(tài)下，如較長時間的吸煙飲酒史、長期高脂高糖飲食等，使其成為AMI高發(fā)人群，且中老年人群由于機(jī)體各器官功能減退，出現(xiàn)抗氧化失衡，易受各種病源菌影響，心肌組織細(xì)胞活化并聚集炎癥細(xì)胞，直接導(dǎo)致心肌組織炎癥反應(yīng)進(jìn)程加速，同時也可能破壞抗蛋白水解酶的活性，導(dǎo)致心臟功能損害[18]。AMI患者心臟康復(fù)護(hù)理是以健康需要為導(dǎo)向，科學(xué)地規(guī)劃使用健康資源，全面評估檢測個體與群體的健康狀況，積極干預(yù)、控制影響健康的危險因素，對自我行為進(jìn)行監(jiān)控，改變患者既往不良生活習(xí)慣，改善患者心理狀態(tài)，提高患者的健康水平和生活質(zhì)量，進(jìn)而縮短患者住院時間，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，形成良性循環(huán)[19]。但是AMI患者對疾病相關(guān)知識，如疾病發(fā)生原因、影響預(yù)后的因素等認(rèn)識不足，進(jìn)而影響其治療效果，這就需要醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)相關(guān)知識教育，引導(dǎo)患者改變不合理的生活方式、不良行為習(xí)慣，變被動治療為主動預(yù)防，達(dá)到恢復(fù)健康、擁有健康、促進(jìn)健康的目的。

4 小 結(jié)

AMI是冠心病的嚴(yán)重類型之一，其是在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，冠狀動脈急性閉塞導(dǎo)致心肌持續(xù)性缺血缺氧而出現(xiàn)的危急重癥，據(jù)統(tǒng)計，全球每年1700萬死于心血管疾病的患者中，約有一半以上死于AMI，而其在我國人群中的發(fā)病率高達(dá)6/1000[22]。由于AMI發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，治療效果容易受多種因素影響，如環(huán)境、患者心理等，因此，在積極治療基礎(chǔ)上，常采取護(hù)理措施改善患者的生活質(zhì)量及心理狀況，進(jìn)而使其盡快康復(fù)。心臟康復(fù)護(hù)理是以心臟康復(fù)理論為基礎(chǔ)，在“以人為本”的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種跨學(xué)科、綜合的護(hù)理工作模式，使護(hù)理工作更具靈活性、有效性，能夠預(yù)防AMI的再次發(fā)生，提高AMI患者生存質(zhì)量。但是，心臟康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于中老年人群AMI患者仍具有以下不足：(1)容易受護(hù)理管理體制、護(hù)理工作人員素質(zhì)、社會支持度等多種因素影響。(2)由于國內(nèi)外的心臟康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于中老年人群AMI患者的研究報道仍較少，缺乏高質(zhì)量的研究成果，導(dǎo)致心臟康復(fù)護(hù)理績效的評定和考核還沒有統(tǒng)一的、權(quán)威性的量化標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)療單位只能根據(jù)自己的情況自行設(shè)計問卷，通過患者心臟功能改善情況或者患者滿意度效果進(jìn)行護(hù)理效果評價。因此，為了獲得較好的應(yīng)用效果，應(yīng)該建立健全護(hù)理管理體制、提高護(hù)理工作人員素質(zhì)，加強(qiáng)社會支持度，使心臟康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于中老年AMI患者更加專業(yè)化、細(xì)致化、實(shí)用化，同時量化心臟康復(fù)護(hù)理績效評定標(biāo)準(zhǔn)，使其更加規(guī)范化。

[1] 徐 超.ST段抬高型心肌梗死并心律失?；颊甙l(fā)病后 30 d死亡的影響因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2016,24(12):11-15.

[2] 陳麗娜,段培蓓,張學(xué)萍.早期心臟康復(fù)計劃對急性心肌梗死PCI術(shù)后生活質(zhì)量的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理(中英文),2017,3(2):89-91.

[3] 曹迎弟.心臟康復(fù)護(hù)理對心肌梗死介入治療后患者心理狀態(tài)的影響[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2016,10(7):250-251.

[4] 曹 紅.康復(fù)程序?qū)毙孕募」Ｋ阑颊呱尜|(zhì)量及焦慮情緒的影響[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,40(6):835-837.

[5] 徐秋娥.淺析急性心肌梗死患者PCI術(shù)后護(hù)理對策及觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015(18):2791-2792.

[6] 高曉津,楊進(jìn)剛,楊躍進(jìn),等.中國急性心肌梗死患者心血管危險因素分析[J].中國循環(huán)雜志,2015,30(3):206-210.

[7] Yukio Mizuguchi,Sho Hashimoto,Takeshi Yamada,et al.Percutaneous coronary intervention for nonagenarian patients with ST-segment elevation myocardial infarction: Experience of a single Japanese center[J].Journal of Cardiology,2016,67(4):331-334.

[8] 高曉津,楊進(jìn)剛,楊躍進(jìn),等.中國急性心肌梗死患者心血管危險因素分析[J].中華高血壓雜志,2016,24(1):100.

[9] 曹丹陽,張 健,裴志勇,等.老年急性心肌梗死患者臨床特點(diǎn)以及住院死亡的危險因素[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2015,7(4):472-474.

[10]Hambraeus K,Lindhagen L,Tydén P,et al.Target-attainmentrates of low-density lipoprotein cholesterol using lipid-lowering drugs one year after acute myocardial infarction in Sweden[J].Am J Cardiol,2014,113(1):17-22.

[11]王 麗,王 軍,李 健,等.老年女性急性XT段抬高型心肌梗死患者的臨床特征及院內(nèi)死亡危險因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2015,23(1):13-16.

[12]伏 蕊,楊躍進(jìn),許海燕,等.中國不同性別急性心肌梗死患者臨床癥狀及誘發(fā)因素的差異分析[J].中國循環(huán)雜志,2014,29(12) :963-968.

[13]Tsuyoshi Honda,Kazuteru Fujimoto,Yuji Miyao,et al.Current cigarette smoking is an independent risk factor for subacute stent thrombosis in acute myocardial infarction patients[J].J Cardiol，2014,63(5):358-64.

[14]郝云霞,周 政,劉慶榮,等.從心血管專科發(fā)展看護(hù)理在心臟康復(fù)中的作用[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(6):645-649.

[15]張 劍,孫 毅,賀婧斐,等.心肺運(yùn)動試驗(yàn)在老年急性冠狀動脈綜合征患者心臟康復(fù)的應(yīng)用[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2016,18(5):368-370.

[16]王志宏.急性心肌梗死患者的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2014,11(9):22-24.

[17]王 曼,李 蓉,辜麗梅,等.優(yōu)化護(hù)理流程在急性心肌梗死患者急救中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,24(8):9-11,24.

[18]王 霞, 陳延亭.急性心肌梗死PCI術(shù)后并發(fā)低血壓患者的治療與護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2016,13(22):27-29.

[19]孔 雪,高方明.急性心肌梗死患者急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后早期康復(fù)治療對心臟射血分?jǐn)?shù)的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2015,30(8):843-845.

[20]王 紅,王 璞,郝永紅.分階段康復(fù)護(hù)理在急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2015,12(2):56-57.

[21]周曉麗,郭 晶,吳曉琴.急性心肌梗死早期患者應(yīng)用階梯式半臥位的效果觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2016,31(4):369-370.

[22]劉 杰,陳 挺,余云華,等.上海市楊浦區(qū)2007～2014年急性心肌梗死空間數(shù)據(jù)探索性分析[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志.2016,8(4):464-467.

(本文編輯 肖向莉)

300270 天津市 天津?yàn)I海新區(qū)大港社區(qū)醫(yī)院門診部

陳素梅：女，本科，主管護(hù)師

2017-05-10)