梅海龍，王志烈，鄔守凱

(荊門市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 荊門 448000)

記憶合金弓齒釘在股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的應(yīng)用

梅海龍，王志烈，鄔守凱

(荊門市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 荊門 448000)

目的探討記憶合金弓齒釘治療穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效和經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析40例穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，采用動(dòng)力髖螺釘或鎖定鋼板螺釘并輔助記憶合金弓齒釘固定治療，跟蹤隨訪，評定療效并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果40例患者獲得6～18個(gè)月(平均12.5個(gè)月)隨訪，骨折全部愈合，無骨折不愈合、延遲愈合、髖內(nèi)外翻畸形、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂切割以及肢體短縮等并發(fā)癥。結(jié)論采用記憶合金弓齒釘輔助治療穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是一種簡單易行、固定可靠、療效優(yōu)良的治療方法。

轉(zhuǎn)子間骨折；骨折內(nèi)固定術(shù)；形狀記憶合金

轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見的骨折，常見于65歲以上的老年人，65歲以下的青壯年患者多由高能量創(chuàng)傷所致。治療不當(dāng)可導(dǎo)致骨折畸形、不愈合、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂切割以及肢體短縮、殘障等并發(fā)癥。常用的固定方法有髓內(nèi)固定和髓外固定兩種，而在缺乏牽引復(fù)位和透視系統(tǒng)的基層醫(yī)院多采用切開復(fù)位髓外固定治療穩(wěn)定性骨折(如DHS、DCS、LCP等)。我院自2008年1月至2013年1月對40例65歲以下的青壯年穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分別采用動(dòng)力髖螺釘或鎖定鋼板螺釘輔助記憶合金弓齒釘治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共40例65歲以下的青壯年穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中男32例，女8例；年齡21～65歲，平均48.5歲。按AO- OTA分型A1.1 5例，A1.2 10例，A1.3 8例，A2.1 17例；合并橈骨遠(yuǎn)端骨折2例，腰椎骨折5例，其他開放性創(chuàng)傷3例。致傷原因：車禍傷18例，高處墜落傷22例。轉(zhuǎn)子間骨折均為閉合性骨折，無頭胸腹等損傷。傷后至手術(shù)時(shí)間3～7d，其中12例采用動(dòng)力髖螺釘輔助記憶合金弓齒釘治療，28例采用鎖定鋼板螺釘輔助記憶合金弓齒釘治療，內(nèi)固定材料記憶合金弓齒釘由蘭州西脈記憶合金股份有限公司生產(chǎn)提供。

1.2 治療方法 本組患者入院后術(shù)前均行傷肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，完善骨盆X線片、下肢血管彩超、CT及三維重建等檢查，排除并治療其他合并傷，評價(jià)骨折的類型、骨折塊的移位情況，術(shù)前確定內(nèi)固定種類以及記憶合金弓齒釘?shù)墓潭ú课?。手術(shù)采用硬膜外或全身麻醉，患者取健側(cè)側(cè)臥位，取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向下沿股骨干長軸縱行手術(shù)切口，依次切開暴露，部分顯露前方關(guān)節(jié)囊轉(zhuǎn)子間骨折斷端，利用大血管彎鉗從后方向前頂住股骨頸和大粗隆，助手握住患者踝關(guān)節(jié)向遠(yuǎn)端牽拉肢體并內(nèi)旋，術(shù)者利用骨圓針撬撥轉(zhuǎn)子間骨折斷端即可完成復(fù)位，用骨圓針頂住前下方骨折塊，在股骨頸前方插入一枚克氏針確定股骨頸的方向，利用導(dǎo)向器打入導(dǎo)針或者放置鎖定鋼板于股骨外側(cè)，完成內(nèi)固定鋼板螺釘?shù)闹踩?。術(shù)中利用C臂機(jī)透視確保DHS的動(dòng)力螺釘和LCP的股骨頸方向螺釘位置正常。術(shù)中我們利用記憶合金弓齒釘輔助固定大轉(zhuǎn)子骨折塊和轉(zhuǎn)子間前方骨折兩端，在骨折線的兩側(cè)選擇固定點(diǎn)并鉆孔，兩點(diǎn)間距應(yīng)大于形狀記憶合金弓齒釘弧臂的記憶間距(一般為3～40mm)，選擇合適的弓齒釘，在0℃冰鹽水中浸泡撐開，安裝固定，再以37℃左右溫鹽水浸泡使其復(fù)原。透視見骨折斷端對位對線好，檢查固定與加壓情況滿意后放置引流管，逐層閉合傷口[1- 2]。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后無需其他外固定，麻醉消失后即可活動(dòng)患側(cè)肢體足趾、踝、膝關(guān)節(jié)以及行肌肉收縮等功能訓(xùn)練，引流管術(shù)后48h內(nèi)拔出，并給予靜脈抗生素、口服鎮(zhèn)痛藥等治療。術(shù)后可床邊坐起、坐輪椅，也可扶雙拐下地但患肢不能完全負(fù)重，術(shù)后6周逐漸增加患肢負(fù)重量。術(shù)后3個(gè)月拍片復(fù)查示骨折愈合好后逐漸棄拐行走。

2 結(jié) 果

本組40例患者，術(shù)后復(fù)查X線片骨折對位對線均良好，內(nèi)固定鋼板螺釘及記憶合金弓齒釘位置滿意。所有閉合性骨折手術(shù)切口均Ⅰ/甲愈合，經(jīng)6～18個(gè)月，平均12.5個(gè)月隨訪，骨折均愈合，未出現(xiàn)骨折不愈合、延遲愈合、髖內(nèi)外翻畸形、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂切割以及肢體短縮、髖關(guān)節(jié)功能障礙、股骨頭壞死等并發(fā)癥。臨床典型病例圖片見圖1(封三)。

3 討 論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療現(xiàn)狀 股骨轉(zhuǎn)子間骨折占股骨近端骨折的50%，以老年人多見，尤其是65歲以上的老年人[3]。年輕患者多因車禍、高處墜落等高能量損傷所致，治療不當(dāng)有可能導(dǎo)致髖內(nèi)外翻畸形、肢體短縮甚至殘障等嚴(yán)重并發(fā)癥。對于老年患者目前認(rèn)為只要患者能夠耐受手術(shù)均應(yīng)手術(shù)治療，而對于年輕患者雖身體機(jī)能較老年人好，沒有相應(yīng)的內(nèi)科疾病，抗創(chuàng)傷和手術(shù)的打擊能力也較老年人強(qiáng)，但治療的目的是通過治療恢復(fù)骨折的良好對位對線和肢體長度，以利后期功能的恢復(fù)。目前手術(shù)治療主要有髓內(nèi)和髓外固定兩種。髓內(nèi)固定以PFN、PFNA、Intertan為代表，髓外固定以DHS、DCS、LCP為代表。另外還有人工股骨頭置換以及外固定支架等[4- 5]，但后兩者為非主流。目前已達(dá)成共識的是對于不穩(wěn)定性骨折首選髓內(nèi)固定，而對于穩(wěn)定性骨折采用髓外固定或髓內(nèi)固定均可。不管是穩(wěn)定骨折還是不穩(wěn)定骨折，對于老年患者因其骨質(zhì)疏松，PFNA的螺旋刀片很好的解決了骨質(zhì)疏松和抗旋轉(zhuǎn)兩大問題，但對于沒有骨質(zhì)疏松的年輕人，利用PFNA在螺旋刀片打入的過程中極有可能出現(xiàn)股骨頸和股骨頭骨折，因此不適合，現(xiàn)在被廣泛接受的是Intertan，但手術(shù)需要較好的骨牽引復(fù)位系統(tǒng)以及透視條件要求高，在這種外界條件受限的情況下，選用DHS或LCP治療穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折不失為一種較好的方法。

3.2 記憶合金弓齒釘在股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn) 近年來記憶合金材料在骨科領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，鎳鈦記憶合金是一種在特定溫度下對形狀具有特殊記憶功能的合金材料，其變形溫度為0℃～5℃，恢復(fù)溫度為37℃～45℃。記憶合金弓齒釘可在體溫驅(qū)動(dòng)下產(chǎn)生形狀記憶效應(yīng)，對骨塊產(chǎn)生持續(xù)的加壓[6- 7]，從而使骨折端獲得穩(wěn)定的固定。本組40例患者均為高能量損傷導(dǎo)致的穩(wěn)定性骨折，我們采用髓外固定系統(tǒng)DHS和LCP固定，但DHS動(dòng)力螺釘對骨折斷端雖有加壓作用，但缺少抗旋轉(zhuǎn)作用；而LCP缺少對骨折斷端的加壓作用，手術(shù)中經(jīng)常遇到股骨大轉(zhuǎn)子骨折，外展肌群止點(diǎn)損傷，若不行固定處理后期肯定出現(xiàn)髖外展無力、步態(tài)跛行等嚴(yán)重后遺癥。既往多加用一枚打入股骨頸方向的螺釘來對抗股骨頭旋轉(zhuǎn)，或通過鋼絲、螺釘固定大轉(zhuǎn)子骨折塊，但操作不方便并且強(qiáng)度有限。我院利用記憶合金弓齒釘輔助固定轉(zhuǎn)子間骨折的大轉(zhuǎn)子骨折塊，也可部分切開股骨轉(zhuǎn)子間骨折的前方，暴露骨折線，一是有利于術(shù)中骨折的復(fù)位，二是可在轉(zhuǎn)子間的前側(cè)上下兩個(gè)部位分別加用記憶合金弓齒釘輔助固定，有效解決了大轉(zhuǎn)子骨折的固定，也解決了DHS缺少防旋轉(zhuǎn)以及LCP缺少對骨折端加壓的不足。術(shù)中操作簡便、固定牢固，并且記憶合金弓齒釘可隨著后期骨折的愈合對骨折斷端產(chǎn)生持續(xù)加壓作用，有利于骨折的愈合。

3.3 操作注意事項(xiàng)及應(yīng)用體會(huì) 通過利用記憶合金弓齒釘輔助治療穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，筆者認(rèn)為在實(shí)際操作過程中還需注意以下要點(diǎn)：①術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，對于骨質(zhì)疏松患者或不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折不宜采用髓外固定，建議首選髓內(nèi)固定。②術(shù)中除了暴露骨折斷端以便骨折復(fù)位外盡量減少手術(shù)切口，尤其是少剝離骨膜，避免后期發(fā)生骨折不愈合，植入DHS和LCP股骨側(cè)的螺釘時(shí)不需完全切開皮膚，盡量減少髓外固定創(chuàng)傷大的不足。③對于大轉(zhuǎn)子骨折塊盡量采用前后兩枚弓齒釘固定，而股骨轉(zhuǎn)子間前側(cè)可行上下兩個(gè)部位弓齒釘輔助固定，更有利于發(fā)揮抗旋轉(zhuǎn)和加壓作用，且弓齒釘固定方向應(yīng)與骨折面呈垂直關(guān)系，以增強(qiáng)骨界面間的把持力，保證固定的牢固性，避免后期固定失效[1]。④術(shù)后早期正規(guī)功能訓(xùn)練和預(yù)防血栓治療，髓外固定早期避免患肢完全負(fù)重，否則內(nèi)固定極易發(fā)生斷裂、松動(dòng)失效，后期出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形等。

總之，只要術(shù)前嚴(yán)格把握適應(yīng)證，術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后正規(guī)功能訓(xùn)練，利用記憶合金弓齒釘輔助治療穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種操作簡便、固定可靠、療效滿意的不錯(cuò)選擇。尤其值得在手術(shù)室缺少牽引復(fù)位系統(tǒng)以及良好透視條件的基層單位應(yīng)用。

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