韓小唯，郭佳麗，王淑靜，王麗敏

(1.佳木斯大學附屬第一醫(yī)院兒內科, 黑龍江 佳木斯 154003；2.連云港市第一人民醫(yī)院兒內科，江蘇 連云港 222000)

嬰兒EB病毒相關性噬血細胞綜合征1例①

韓小唯1，郭佳麗2，王淑靜1，王麗敏1

(1.佳木斯大學附屬第一醫(yī)院兒內科, 黑龍江 佳木斯 154003；2.連云港市第一人民醫(yī)院兒內科，江蘇 連云港 222000)

EB病毒；嗜血細胞綜合征

患兒，女，8月，以發(fā)熱4d為主訴入院，4d前患兒無明顯誘因出現(xiàn)低熱，伴面色潮紅，周身皮疹，當時體溫37.5℃，口服藥物治療2d，具體不詳，次日患兒皮疹消退，仍發(fā)熱。既往史、個人史及家族史無殊。入院查體：T:39.1℃，P:160次/分，R：52次/分，神志清，呼吸促，心率140次/分，肝肋下4cm，質軟，脾肋下1cm，余無異常。實驗室檢查：發(fā)病第4天查血常規(guī)：WBC：25.26×109/L,N：15.0%，L：61.05%，Hb118g/L，Plt：23×109/mL。異淋：18%。血凝：凝血酶原17.7秒↑，凝血酶時間21.0秒↑,血漿纖維蛋白原：0.70g/L↓。發(fā)病第5天查血常規(guī)：WBC：21.12×109/L↑，N：15.0%↓，L：68.0%↑，Hb：105g/L↓，Plt：20×109/mL。異淋：12%。血凝:凝血酶原：19.1秒↑，凝血酶時間：31.4秒↑，血漿纖維蛋白原：0.28g/L↓。發(fā)病第7天血常規(guī)：WBC：11.34×109/L↑,N：4.0%↓，L：77.0%,↑，Hb：104g/L↓，Plt：24×109/mL。血凝：凝血酶原時間：13.3秒，凝血酶時間：26.9秒↑，血漿纖維蛋白原：0.56g/L↓。降鈣素原：0.48ng/mL。肝功：總膽紅素52.5umol/L↑,直接膽紅素32.4umol/L↑，間接膽紅素20.10umol/L↑，總蛋白43.5g/L↓，谷丙轉氨酶：195U/L↑，谷草轉氨酶191U/L↑，r-谷氨酰轉移酶363U/L↑，乳酸脫氫酶1114U/L↑。免疫蛋白A: 0.13g/L↓,免疫蛋白G：1.82g/L↓。補體C3：0.80g/L↓。C-反應蛋白：6.60mg/L。鐵蛋白(FERRITIN):>2000ng/mL↑。甘油三脂：3.20mmol/L↑。EB病毒核酸測定EB病毒DNA定量2.39E+07copies↑。骨穿：感染伴血小板減少，見少量吞噬性網狀細胞。床邊胸部B超提示左側胸水15mm,右側16mm,腹部彩超：右側胸腔少量積液。予阿昔洛韋抗病毒、哌拉西林舒巴坦抗感染、保肝等治療，予丙球抗炎、阻斷免疫反應等支持對癥治療，21d后復查，血常規(guī)、凝血常規(guī)已恢復正常，復查骨穿：未見吞噬細胞。肺CT及腹部B超均恢復正常。目前已門診隨診4個月，一般情況良好，密切隨訪。

討論

EB病毒感染在全球范圍內普遍存在，兒童及青少年對EBV具有高度易感性，可致多個系統(tǒng)的損害，包括呼吸道、心臟、肝臟、腎臟等[1,2]，在兒科較為常見的是傳染性單核細胞增多癥，而EB病毒相關性噬血細胞綜合征在小兒則較少見。該病進展迅速，死亡率高。 噬 血 細 胞 綜 合 征(hemophagocyticsyndrome，HPS)是一種單核巨噬細胞系統(tǒng)反應性增生，以過度炎癥反應為特征的疾病。 根據病因不同，HPS可分為原發(fā)性HPS及繼發(fā)性HPS兩大類。原發(fā)性HPS多與染色體疾病有關，臨床較少見，但死亡率高。繼發(fā)性HPS的發(fā)生率則顯著高于原發(fā)性HPS，可劃分為感染相關性HPS、腫瘤相關性HPS和自身免疫相關性HPS三類。繼發(fā)性HPS以病毒感染最多見，而EB病毒感染又是其中最多見的，其次繼發(fā)于惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、器官移植等，預后欠佳。

該患兒因發(fā)熱4d伴皮疹入院，查體肝脾腫大，外周血象高，淋巴為主，異淋明顯增高，伴肝功異常，甘油三酯升高，低纖維蛋白原血癥，高鐵蛋白血癥、EB病毒定量明顯增高，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)提示三系進行性減低，骨髓象見網狀細胞吞噬血細胞現(xiàn)象。參考HPS診斷標準[3,4]：①高熱(體溫>38.5℃至少持續(xù)7d)；②脾大(肋下≥3cm)；③全血細胞減少(至少兩系減少，血紅蛋白<90g/L，血小板<100×109/L,中性粒細胞<1×109/L)；④高甘油三酯血癥和(或)低纖維蛋白原血癥(甘油三脂>3mmol/L,和或纖維蛋白原<1.5g/L)；⑤高鐵蛋白血癥(≥500ng)；⑥CD25>2400u/Inl；⑦自然殺傷細胞活性下降或喪失；⑧骨髓或淋巴結或脾臟中發(fā)現(xiàn)嗜血現(xiàn)象，HPS的診斷必須符合以上8項標準中的5項，該患兒目前符合診斷標準6項。故可明確診斷為EB病毒相關性噬血細胞綜合征。

目前EB病毒相關性噬血細胞綜合征的病因及發(fā)病機制尚不明確，是可致多系統(tǒng)受累并進行性加重伴免疫功能紊亂的一種疾病[5]。該患兒血象較高，以淋巴為主，符合病毒感染淋巴細胞相對增高的特點；凝血酶原時間進行性降低，血小板進行性降低，提示凝血功能受損；轉氨酶升高，表明患兒有肝功異常。甘油三酯升高。免疫球蛋白降低，提示患兒免疫功能受損，在徐巧蘭等人研究中證實了免疫因素在HPS發(fā)病中起重要作用[6]。以病毒、細菌等微生物感染所引起的HPS進行早期治療，預后一般較好[7]。近些年來，HPS的治療指南主要是參考HLH-2004推薦的治療標準，即免疫治療與化療相結合的綜合治療方案。明確病因是繼發(fā)性HPS的治療的關鍵，另外一點就是結合原發(fā)病進行對癥處理，這對于HPS的治療有著舉足輕重的意義。對激素敏感的繼發(fā)性HPS單純使用激素就可以取得良好的治療效果，然而，對于激素治療不敏感的患者則需及時調整治療方案，以VP-16為基礎進行化療，同時結合環(huán)孢素A和IVIG進行系統(tǒng)性的治療。對于免疫系統(tǒng)受損的HPS則應給予激素、環(huán)孢素A和免疫球蛋白相結合的的綜合治療。患者的臨床癥狀、體征的消退，實驗室檢查指標恢復正常以及影像學和骨髓嗜血現(xiàn)象消失是判斷繼發(fā)性HPS患者是否完全緩解的主要參考指標。 綜上，EB病毒相關性噬血細胞綜合征因其在臨床中并不多見，且其臨床表現(xiàn)復雜、又缺乏特異性，很容易造成誤診、漏診，且此病常發(fā)生危及生命的并發(fā)癥，如重要臟器大出血、多臟器功能衰竭等。因此，進一步加強對本病的認識，使得該病能夠早識別、早診療，為患兒爭取較好的預后有著重要的意義。

[1]孟慶云，李麗，梅梅，等.對171例下呼吸道感染患兒的病原學分析[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學,2012,35(2):107

[2]劉春梅，劉增發(fā)，孫衛(wèi)紅.傳染性單核細胞增多癥伴腎臟損害的臨床分析[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學,2002,25(5):109

[3]HenterJI，HomeA，AricoM，etal．HLH-2004:diag-nosticandtherapeuticguidelinesforhemophagocyticlymphohistiocytosis[J]．PediatrBloodCancer，2007，48(2):124-131

[4]吳潤輝，馬曉莉． 兒童噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥的診斷標準[J]． 實用兒科臨床雜志，2009，8(15):1211-1213

[5]張玉芝. 小兒噬血細胞綜合征臨床誤診分析 [J]. 中國醫(yī)藥指南, 2010, 8:118-119

[6]徐巧蘭，戴榮林，徐敏.幼兒EB病毒感染不同臨床類型疾病免疫功能變化的臨床研究[J].中國婦幼保健，2014，29(32)：5245-5247

[7]邱春紅,劉燕,梁崇. 實驗室診斷指標對嗜血細胞綜合征的診斷價值[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志, 2010, 9:1365-1367

韓小唯(1988～ )女,陜西西安人,在讀碩士研究生。

王麗敏 (1964～ )女,黑龍江佳木斯人,教授,主任醫(yī)師。E-mail:wanglimin6518@163.com。

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