郭秀涓，馮 鳳，林翠霞

·科研綜述·

國(guó)外老年人髖部骨折護(hù)理相關(guān)模式研究進(jìn)展

郭秀涓，馮 鳳，林翠霞

綜述了國(guó)外老年人髖部骨折護(hù)理干預(yù)模式如醫(yī)護(hù)一體化工作模式、骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)模式(FLS)、延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式研究進(jìn)展，旨在借鑒國(guó)外老年髖部骨折病人護(hù)理模式的成功經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)更好地應(yīng)用和發(fā)展相關(guān)護(hù)理模式提供參考。

老年人；髖部骨折；護(hù)理模式；生活質(zhì)量；康復(fù)

隨著人口老齡化的發(fā)展，老年髖部骨折病人數(shù)量與日俱增，有研究報(bào)道，老年髖部骨折以每年1%～3%的速度遞增，骨折術(shù)后死亡率持續(xù)增高，只有5.6%～56.1%的老年髖部骨折病人能在術(shù)后1年恢復(fù)身體機(jī)能[1-2]。髖部骨折成為中老年人群發(fā)病、死亡和產(chǎn)生巨額醫(yī)療費(fèi)用的重要原因之一，嚴(yán)重影響老年病人生活質(zhì)量，給老年病人帶來(lái)痛苦并且給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，尋找積極有效的護(hù)理工作模式并有效運(yùn)用，對(duì)促進(jìn)病人早日康復(fù)、縮短住院時(shí)間、提升病人滿意度、提高老年人生活質(zhì)量非常必要。近年來(lái)，國(guó)外探索護(hù)理模式在老年髖部骨折病人中應(yīng)用的研究越來(lái)越多，我國(guó)優(yōu)秀的護(hù)理專(zhuān)家逐漸引進(jìn)致力于提高老年髖部骨折病人住院滿意度和康復(fù)效果、減少二次骨折發(fā)生率的護(hù)理模式，但我國(guó)對(duì)老年髖部骨折護(hù)理模式相關(guān)研究仍處于初級(jí)階段，對(duì)老年髖部骨折護(hù)理模式的運(yùn)用和研究還不夠，現(xiàn)就國(guó)外老年髖部骨折護(hù)理模式應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期對(duì)我國(guó)老年髖部骨折病人相關(guān)護(hù)理模式的研究提供借鑒。

1 老年髖部骨折相關(guān)護(hù)理干預(yù)模式

1.1 醫(yī)護(hù)一體化工作模式 1978年P(guān)lanetree研究所提出“以病人為中心”的護(hù)理工作模式，我國(guó)衛(wèi)生部也提出“以病人為中心”的服務(wù)理念，通過(guò)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作為病人提供高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，提高病人住院滿意度[3-4]。美國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)將醫(yī)護(hù)一體化合作(nurse-physician collaboration)模式定義為醫(yī)護(hù)之間一種可靠的合作過(guò)程，醫(yī)護(hù)雙方都能接受彼此的行為和責(zé)任范圍，維護(hù)雙方利益并有共同的工作目標(biāo)[5]，同時(shí)醫(yī)護(hù)之間能合理分工、密切聯(lián)系、相互交流、彼此協(xié)作[6]。醫(yī)護(hù)一體化工作模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)之間深度合作，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同參與病人住院期間治療、護(hù)理、康復(fù)過(guò)程，此模式目前已成為美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)可并推薦的護(hù)理工作模式。

國(guó)外研究者對(duì)醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式的研究方法主要有前瞻性研究、回顧性隊(duì)列研究以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究。以色列研究者Adunsky等[7]采用歷史前瞻性的研究方法，研究1998年—2000年320例納入標(biāo)準(zhǔn)的老年髖部骨折病人，其中204例病人在骨科病房(ORT group)接受常規(guī)護(hù)理，116例病人進(jìn)入醫(yī)護(hù)一體化合作小組(ORTGER group)病房接受護(hù)理，比較兩種護(hù)理模式的護(hù)理效果。Leung等[8]采用回顧性隊(duì)列研究的方法，研究對(duì)象為兩年內(nèi)住院的老年髖部骨折病人，第1年入院的270例病人接受常規(guī)護(hù)理，第2年入院的278例病人接受醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理。醫(yī)護(hù)一體化模式實(shí)施的主要內(nèi)容包括：由整形顧問(wèn)、護(hù)士、物理治療師、職業(yè)醫(yī)師、心理學(xué)家、社會(huì)工作者組成一體化治療小組，每天查房中小組成員共同參與，每?jī)芍苄〗M成員舉行1次例會(huì)，評(píng)估分析每例病人的生理、心理、社會(huì)狀況，會(huì)議期間根據(jù)評(píng)估分析結(jié)果制定病人治療、護(hù)理以及康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，病人每周平均接受5 h的物理治療和5 h的常規(guī)治療，必要時(shí)給病人額外制定康復(fù)治療計(jì)劃[7-8]。結(jié)局指標(biāo)包括：病人住院時(shí)間；功能獨(dú)立性評(píng)價(jià)量表(FIM)，包括身體評(píng)估和認(rèn)知評(píng)估；蒙特洛貝康復(fù)因子得分(Montebello rehabilitation factor score)；并發(fā)癥發(fā)生率；死亡率[7-8]。研究結(jié)果顯示接受醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式治療護(hù)理的病人康復(fù)效果更好，縮短了住院時(shí)間且功能性增益顯著。

1.2 骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(nurse-led fracture liaison service，F(xiàn)LS)模式 有研究表明：老年髖部骨折病人1年內(nèi)再發(fā)生髖部骨折的死亡率達(dá)到24.1%，遠(yuǎn)高于發(fā)生1次骨折的死亡率[9]。給病人帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)和痛苦，然而目前并沒(méi)有一個(gè)很好的方法來(lái)規(guī)范化管理這部分已經(jīng)發(fā)生骨折的病人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也缺乏預(yù)防二次摔倒和骨折的服務(wù)。2012年國(guó)際骨質(zhì)疏松組織基金會(huì)( International Osteoporosis Foundation，IOF)啟動(dòng)了“攻克骨折”行動(dòng)，即對(duì)老年骨質(zhì)疏松骨折病人提供標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)，以減少二次骨折或多次骨折的發(fā)生，一個(gè)較為理想的模式——骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)模式誕生，其核心是聘請(qǐng)了專(zhuān)門(mén)的協(xié)調(diào)員，將骨科團(tuán)隊(duì)、骨質(zhì)疏松癥和摔倒醫(yī)療服務(wù)、病人家庭醫(yī)生聯(lián)系起來(lái)[10-12]。目前FLS已在很多國(guó)家得到很好的實(shí)施，日本開(kāi)展了針對(duì)髖部骨折后的FLS，美國(guó)每年均召開(kāi)FLS工作會(huì)議，英國(guó)衛(wèi)生部將其作為最佳實(shí)踐模式，英國(guó)骨科協(xié)會(huì)還指出FLS的實(shí)施能夠很好地滿足病人術(shù)后的多種護(hù)理需求，韓國(guó)、新加坡也有多家醫(yī)院開(kāi)展了FLS工作，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)部分醫(yī)院實(shí)施了FLS護(hù)理，但目前我國(guó)內(nèi)地并沒(méi)有醫(yī)院實(shí)施該模式[13]。

英國(guó)的FLS是開(kāi)展的非常成功的案例之一，英國(guó)研究者Huntjens等[14]采用自然實(shí)驗(yàn)法評(píng)估護(hù)士主導(dǎo)的FLS模式在減少老年髖部骨折病人術(shù)后二次骨折發(fā)生率中的應(yīng)用效果，F(xiàn)LS成員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)多學(xué)科合作小組組成，由一名臨床專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)全程協(xié)調(diào)工作(即協(xié)調(diào)員)，其運(yùn)作結(jié)構(gòu)是確診出現(xiàn)新骨折后病人被轉(zhuǎn)入病房治療，F(xiàn)LS識(shí)別確認(rèn)骨折病人并評(píng)判繼發(fā)性骨質(zhì)疏松原因，制定骨質(zhì)疏松治療，進(jìn)行摔倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和制定鍛煉計(jì)劃、教育計(jì)劃，全程由協(xié)調(diào)員進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和信息傳達(dá)[15]。其工作過(guò)程由4個(gè)基本要素組成：①骨折病人的識(shí)別和確認(rèn)；②骨健康咨詢(xún)；③干預(yù)骨折危險(xiǎn)因素；④骨健康隨訪。FLS實(shí)施的評(píng)價(jià)根據(jù)IOF提出的基本內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)基本內(nèi)容完成的優(yōu)劣，結(jié)果評(píng)判為金、銀、銅牌。其中評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有：病人是否得到確認(rèn)并追蹤考核；病人評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的時(shí)間，椎體骨折標(biāo)準(zhǔn)的確定，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)是否為全面，繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥原因篩查率，跌倒預(yù)防服務(wù)提供率，多種危險(xiǎn)因素判定提供率，藥物評(píng)價(jià)率，聯(lián)絡(luò)方案與醫(yī)生達(dá)標(biāo)率，長(zhǎng)期干預(yù)隨訪時(shí)間，數(shù)據(jù)庫(kù)[14-15]。研究結(jié)果表明：FLS模式可以減少繼發(fā)骨折發(fā)生率，還可以減輕病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。

1.3 延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式 延續(xù)性護(hù)理的理念最早始于19世紀(jì)50年代，賓夕法尼亞大學(xué)的研究強(qiáng)調(diào)隨著病人轉(zhuǎn)移到家庭和社區(qū)，其治療和護(hù)理也應(yīng)該從醫(yī)院投射到家庭和社區(qū)[16]。到目前為止，延續(xù)性護(hù)理沒(méi)有統(tǒng)一的定義，但不同研究者對(duì)延續(xù)性護(hù)理的定義都包括了“協(xié)調(diào)、鏈接和一致”的概念。美國(guó)護(hù)理研究會(huì)(National Institute of Nursing Research，NINR)將延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容歸納為3個(gè)核心方面。①信息的延續(xù)：確保病人信息的準(zhǔn)確性，并將病人的信息予以良好的傳輸和使用；②管理的延續(xù)：對(duì)病人不斷變化的需求做出反應(yīng)，對(duì)病人的健康狀況實(shí)施的一種連續(xù)、一致的管理方法；③關(guān)系的延續(xù)：病人與一個(gè)或者多個(gè)健康照護(hù)者之間的一種持續(xù)的治療性關(guān)系[17]。目前國(guó)外對(duì)延續(xù)性護(hù)理的實(shí)踐與研究主要涉及兩大類(lèi)：一是以社區(qū)為基礎(chǔ)的延續(xù)護(hù)理；二是從急性期所在醫(yī)院轉(zhuǎn)出的延續(xù)性護(hù)理。

國(guó)外研究者對(duì)老年髖部骨折病人延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式的研究主要體現(xiàn)在滿足病人出院后仍然較高的護(hù)理需求，通過(guò)延續(xù)護(hù)理干預(yù)保證病人出院后干預(yù)措施的一致性并為病人提供個(gè)體化護(hù)理。Cameron等通過(guò)多學(xué)科小組團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary teams，MDTS)協(xié)作鏈接出院病人及照顧者，MDTS工作的目的是鏈接和整合包括醫(yī)療、社會(huì)、教育等多方面條件使病人達(dá)到最大可能的功能康復(fù)水平，該模式一般持續(xù)6周，由專(zhuān)科護(hù)士和社會(huì)工作者提供病人術(shù)后用藥指導(dǎo)、飲食、心理以及功能鍛煉，通過(guò)家庭訪視和電話隨訪的方式開(kāi)展工作[18]。Cameron提出了老年髖部骨折多學(xué)科延續(xù)護(hù)理的5個(gè)特點(diǎn)：多學(xué)科小組護(hù)理(每周舉行例會(huì))；家庭照顧者參與康復(fù)護(hù)理；家庭照顧者參與多學(xué)科小組會(huì)議(雖然僅有三分之一)；病人日常信息反饋給照顧者；定期培訓(xùn)小組成員和護(hù)士，向?qū)＜覅R報(bào)對(duì)康復(fù)領(lǐng)域的學(xué)習(xí)[18]。延續(xù)護(hù)理的結(jié)局指標(biāo)主要包括：漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、簡(jiǎn)明健康狀況(SF-36)量表、病人再入院率、急診就診次數(shù)、對(duì)服務(wù)的滿意度、病人的生活質(zhì)量以及照顧者的壓力[18]。研究結(jié)果表明該模式可以用于醫(yī)療服務(wù)工作并對(duì)病人預(yù)后有積極作用。

盡管上述老年髖部骨折護(hù)理模式設(shè)計(jì)方案、適用階段或具體方法不同，如醫(yī)護(hù)一體化模式主要用于病人確診骨折住院直至出院后功能鍛煉；FLS模式主要用于老年骨質(zhì)疏松癥骨折預(yù)防及骨折發(fā)生后預(yù)防二次骨折發(fā)生；延續(xù)護(hù)理模式用于保障老年髖部骨折病人出院后治療護(hù)理以及康復(fù)的一致性。但每個(gè)模式都為老年髖部骨折病人及其照顧者的健康管理提供了理論框架。老年髖部骨折病人護(hù)理運(yùn)用這些模式可以縮短病人住院時(shí)間，提高功能性康復(fù)效果，減少二次骨折發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量，減少相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。另外，所有模式都有一些共性，如所有模式的實(shí)施都傾向于跨學(xué)科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)合作，團(tuán)隊(duì)成員不僅包括醫(yī)師、護(hù)士、物理治療師，還包括心理學(xué)家以及社會(huì)工作者，充分體現(xiàn)了目前醫(yī)療服務(wù)的關(guān)注范圍的改變和病人醫(yī)療護(hù)理需求的改變，其次護(hù)理信息管理系統(tǒng)的建立是病人信息延續(xù)以及追蹤病人治療康復(fù)情況的保障。

2 未來(lái)發(fā)展及啟示

國(guó)外老年髖部骨折病人護(hù)理模式的研究相對(duì)成熟，但實(shí)施過(guò)程中仍然存在一些問(wèn)題需要進(jìn)一步探索，大多數(shù)研究的設(shè)計(jì)和病人采用非隨機(jī)化的方法，而且讓照顧者參與到護(hù)理模式實(shí)施中的有效措施以及保障跨學(xué)科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)有效合作的措施仍然缺乏。因此，應(yīng)進(jìn)一步提高研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性，擴(kuò)展和明確照顧者在護(hù)理過(guò)程中的作用以及探索如何促進(jìn)多學(xué)科小組成員之間的合作。

目前我國(guó)對(duì)老年髖部骨折病人護(hù)理模式的研究較少，醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式的研究?jī)H限于老年髖部骨折術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成中的應(yīng)用以及圍術(shù)期中的應(yīng)用[19-21]。雖然FLS模式在全球許多國(guó)家實(shí)施并被證實(shí)是一項(xiàng)效價(jià)比高的骨折服務(wù)體系，但目前僅在我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)開(kāi)展，在大陸地區(qū)還處于研究嘗試階段。延續(xù)性護(hù)理模式也僅被用于老年髖部骨折術(shù)后功能恢復(fù)的研究[22]。國(guó)內(nèi)大多數(shù)老年髖部骨折護(hù)理模式的研究借用國(guó)外護(hù)理模式的框架，雖然國(guó)外的相關(guān)研究較為成熟，但畢竟存在地域、文化差異，且模式實(shí)施的效果評(píng)價(jià)大多是病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度、住院時(shí)間、病人生活質(zhì)量等，缺乏客觀具體的評(píng)價(jià)指標(biāo)。大多數(shù)研究還缺乏多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的支持，也使護(hù)理模式的實(shí)施難以達(dá)到預(yù)期效果。

隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展，老年髖部骨折病人不斷增加，開(kāi)展老年髖部骨折的護(hù)理研究十分迫切，運(yùn)用合適的護(hù)理模式開(kāi)展工作，不僅能提高病人生存質(zhì)量，還能合理優(yōu)化醫(yī)療資源。然而我國(guó)老年髖部骨折護(hù)理模式的研究還需要進(jìn)一步深入，首先，有些模式的開(kāi)展需資金和護(hù)理信息數(shù)據(jù)庫(kù)的建立，如何取得政府資金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持以及建立數(shù)據(jù)庫(kù)是一個(gè)重要的挑戰(zhàn)；再次，研究者在學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)外成熟護(hù)理模式的同時(shí)應(yīng)充分考慮種族和文化差異，在不斷學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)外護(hù)理模式的同時(shí)創(chuàng)建適合我國(guó)國(guó)情的護(hù)理模式。此外，護(hù)理模式實(shí)施的效果評(píng)價(jià)應(yīng)嚴(yán)格挑選評(píng)價(jià)指標(biāo)，增加結(jié)果的可信度，同時(shí)推動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作與發(fā)展。

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(本文編輯李亞琴)

Research progress on nursing related models of hip fracture in the elderly in foreign countries

Guo Xiujuan,Feng Feng,Lin Cuixia

(Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Shandong 250000 China)

This article reviewed the research progress on nursing intervention model of hip fracture in the elderly in foreign countries,including health care integration model,nurse-led fracture service(FLS) model and the continual nursing intervention model.In order to provide references for our country to use and develop nursing-related model better,the successful experience of foreign countries should be learned.

the elderly;hip fracture;nursing model;quality of life;rehabilitation

郭秀涓，碩士研究生，單位：250000，山東中醫(yī)藥大學(xué)；馮鳳、林翠霞單位：250000，山東中醫(yī)藥大學(xué)。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.07.001

1009-6493(2017)07-0769-03

2016-05-22；

2017-02-15)

引用信息 郭秀涓，馮鳳，林翠霞.國(guó)外老年人髖部骨折護(hù)理相關(guān)模式研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(7)：769-771.