劉祚燕，王鳳英，倪碧玉，胡秀英

我國(guó)老年康復(fù)護(hù)理發(fā)展趨勢(shì)

劉祚燕，王鳳英，倪碧玉，胡秀英

介紹老齡化背景下國(guó)內(nèi)外老年康復(fù)護(hù)理的重要性及現(xiàn)狀，結(jié)合我國(guó)國(guó)情分析國(guó)內(nèi)老年康復(fù)護(hù)理發(fā)展趨勢(shì)，提出我國(guó)現(xiàn)階段老年康復(fù)護(hù)理的首要任務(wù)是專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)，這是實(shí)現(xiàn)專(zhuān)科護(hù)理的必要前提。并應(yīng)根據(jù)國(guó)情，在政策支持下，在醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭逐步開(kāi)展老年綜合評(píng)估，并重視老年綜合征的護(hù)理。

老年護(hù)理；康復(fù)護(hù)理；老年綜合征；老年綜合評(píng)估；社區(qū)康復(fù)；發(fā)展趨勢(shì)

中國(guó)是世界上老年人口最多的國(guó)家，占全球老年人口總量的五分之一，且屬于老齡化速度最快的國(guó)家[1]。截至2014年年底，我國(guó)60歲及以上的老年人口已達(dá)到2.12億人，占總?cè)丝诘?5.5%，預(yù)計(jì)在2025年將突破3億人，至2050 年進(jìn)入重度老齡化階段，老年人口將達(dá)4.37億人，約占總?cè)丝诘?0%[2-3]。老年護(hù)理需求巨大。老年人有其特殊的疾病譜與心理狀態(tài)，通常需要更長(zhǎng)的時(shí)間從急性疾病中恢復(fù)，重新獲得基線(xiàn)功能狀態(tài)[4]。老年康復(fù)是改善老年人功能、提高老年人生活自理能力和生活質(zhì)量的重要途徑和基本手段[5]。且隨著功能殘疾的老年人不斷增加，各種康復(fù)手段和方法在老年康復(fù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的作用將變得越來(lái)越重要[6-7]。而老年康復(fù)護(hù)理在我國(guó)的發(fā)展較為緩慢，其護(hù)理實(shí)踐尚需要國(guó)內(nèi)同行的進(jìn)一步探索?，F(xiàn)就中國(guó)老年康復(fù)護(hù)理未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行綜述。

1 老年康復(fù)護(hù)理概述

康復(fù)是一種健康策略，可以改善和消除由疾病引起的身體功能和結(jié)構(gòu)障礙[8]。它通過(guò)一個(gè)連續(xù)和綜合的團(tuán)隊(duì)力量，包括康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士、物理治療師、作業(yè)治療師、言語(yǔ)治療師、傳統(tǒng)康復(fù)治療師、心理治療師、照顧者、社會(huì)工作者等，努力恢復(fù)病人疾病前的功能狀態(tài)或最大限度地保持其殘存功能?？祻?fù)護(hù)理被定義為診斷和處理個(gè)人或者群體對(duì)自身現(xiàn)存或潛在的機(jī)體功能和生活方式改變等相關(guān)健康問(wèn)題反應(yīng)的學(xué)科[9]。其目標(biāo)是協(xié)助個(gè)人或群體恢復(fù)或保持最大的身體、心理和精神健康[7，10]?？祻?fù)護(hù)士一般通過(guò)專(zhuān)業(yè)的知識(shí)和臨床技能，來(lái)幫助殘疾人和家庭以及其他重要相關(guān)人員來(lái)應(yīng)對(duì)殘疾，包括預(yù)防身體殘疾的并發(fā)癥、恢復(fù)最佳功能、幫助個(gè)人適應(yīng)生活方式的改變。

老年護(hù)理和康復(fù)護(hù)理的融合點(diǎn)在于病人的日常生活活動(dòng)能力。不同的是，老年護(hù)理側(cè)重于應(yīng)對(duì)老年人日常生活功能下降，而康復(fù)護(hù)理更關(guān)注最大限度地恢復(fù)日常生活能力。由于老年人特殊的生理、心理狀態(tài)和多病共存的特點(diǎn)，加上康復(fù)治療需要小組工作制來(lái)完成，故老年康復(fù)護(hù)理也需要以團(tuán)隊(duì)合作的形式完成。老年康復(fù)護(hù)士在團(tuán)隊(duì)協(xié)作中需要做好康復(fù)醫(yī)生、物理治療師、作業(yè)治療師、言語(yǔ)治療師、心理治療師的助手，做好病人及家屬的鼓勵(lì)者、支持者，同時(shí)也承擔(dān)教育者、評(píng)估者、協(xié)調(diào)者、照顧者、管理者和研究者的角色。另外，老年康復(fù)護(hù)士還承擔(dān)著與老年科、神經(jīng)內(nèi)科等相關(guān)科室的跨學(xué)科信息交流，需要較高的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，需要同時(shí)兼?zhèn)淅夏曜o(hù)理和康復(fù)護(hù)理專(zhuān)科理論和實(shí)踐技能，才能切實(shí)做好老年康復(fù)護(hù)理，從而為減輕病人家庭負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療開(kāi)支，構(gòu)建和諧老齡化社會(huì)做出貢獻(xiàn)。

2 我國(guó)老年康復(fù)護(hù)理的發(fā)展趨勢(shì)

2.1 老年綜合評(píng)估將廣泛應(yīng)用于老年康復(fù)護(hù)理中 老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment,CGA)是用于評(píng)估老年人健康狀態(tài)的一種多維度、多學(xué)科的評(píng)價(jià)方法[11]。對(duì)老年病人的疾病、體能、認(rèn)知、心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)等多層面進(jìn)行全面評(píng)估，是老年醫(yī)學(xué)評(píng)估首選方法[12]。在北美，1984年Rubenstein等報(bào)道了老年康復(fù)機(jī)構(gòu)(geriatric rehabilitation units，GRUs)在老年住院病人中的成效。這篇標(biāo)志性論文促進(jìn)了GRUs的飛速發(fā)展[13]。GRUs由在老年護(hù)理方面訓(xùn)練有素的多學(xué)科小組提供康復(fù)服務(wù)，關(guān)注臨床醫(yī)學(xué)、 社會(huì)心理和功能問(wèn)題,并且在工作小組例會(huì)上提出治療方案和康復(fù)目標(biāo),同時(shí)更強(qiáng)調(diào)康復(fù)和獲得最大的功能。CGA的關(guān)鍵要素包括：適用于殘疾或共患疾病問(wèn)題，認(rèn)知和言語(yǔ)(譫妄、癡呆、失語(yǔ))，心理狀態(tài)(包括情緒和焦慮)，視覺(jué)，聽(tīng)力，吞咽和進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，日常生活活動(dòng)能力和身體功能，失禁，工具性和高級(jí)日常生活活動(dòng)能力，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(跌倒、壓瘡)，社會(huì)環(huán)境(包括家庭環(huán)境和網(wǎng)絡(luò)支持與聯(lián)系)，照顧者壓力[14]。那些入住急性老年病房的病人在出院時(shí)和回到家庭后功能下降的風(fēng)險(xiǎn)較之其他一般性醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)更低[15]。其原因一方面在于前者實(shí)施了老年專(zhuān)科護(hù)理，另一方面進(jìn)行了CGA。更可能從住院CGA中獲益的包括那些存在一般性問(wèn)題的病人，如殘疾、老年綜合征、虛弱和共患疾病[14]。在丹麥，接受老年康復(fù)護(hù)理服務(wù)有專(zhuān)門(mén)的判定組織，訪(fǎng)問(wèn)護(hù)士貫穿始終，進(jìn)行具體的老年健康綜合評(píng)估和判斷；在澳大利亞，老年康復(fù)護(hù)理需求評(píng)估工作由專(zhuān)門(mén)的老年護(hù)理評(píng)估小組組織實(shí)施，根據(jù)不同的健康功能水平和資源可得性狀況，老年人可獲得不同等級(jí)的護(hù)理服務(wù)；在德國(guó)，老年護(hù)理有不同的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)病人的身體、精神等狀況作出判斷[16]。與國(guó)外相比，國(guó)內(nèi)的老年康復(fù)服務(wù)尚有很大的差距。因此，國(guó)內(nèi)的康復(fù)病房中，應(yīng)逐步開(kāi)展關(guān)于腦卒中、骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病、心臟病、帕金森病等老年病人中的CGA，努力改善其健康和功能狀況。當(dāng)然，這也需要政府層面給予政策支持，包括費(fèi)用支付、執(zhí)行者、管理機(jī)制等。

2.2 老年康復(fù)護(hù)理將全面關(guān)注老年綜合征 老年綜合征(geriatric syndromes)是老年醫(yī)學(xué)核心概念之一，它描述老年人群常見(jiàn)的、能在一定程度上影響其發(fā)病率和死亡率的健康問(wèn)題，而不是具體的疾病分類(lèi)，比如跌倒、壓瘡、失禁、譫妄、營(yíng)養(yǎng)不良、睡眠障礙、虛弱、失能、肌肉減少癥、疼痛、噎嗆與誤吸等[11-19]。而這些癥狀在需要康復(fù)的患病老年人中更為常見(jiàn)。比如，在腦卒中康復(fù)單元，跌倒的風(fēng)險(xiǎn)比一般老年護(hù)理單元高25%～39%，跌倒發(fā)生率為0.76次/人～0.95次/人[20]。意識(shí)模糊、步態(tài)不穩(wěn)、使用輪椅是老年腦卒中康復(fù)病人跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的主要原因[21]。另外，還有一些風(fēng)險(xiǎn)因素包括姿勢(shì)搖擺、反應(yīng)速度受損、右側(cè)大腦卒中病人右偏、入院時(shí)中重度殘疾、吞咽困難、運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知功能障礙[20-21]。有研究發(fā)現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、腦卒中、醫(yī)院相關(guān)性失調(diào)(hospital-associated deconditioning,HAD)的老年康復(fù)病人的康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、康復(fù)效果差、死亡率與高壓瘡評(píng)分有關(guān)[22-23]。另外，骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥等老年性疾病增加了病人疼痛的發(fā)生率；腦卒中病人吞咽困難如得不到及時(shí)治療，容易使病人發(fā)生誤吸、感染、營(yíng)養(yǎng)不良甚至窒息，是增加病死率的一個(gè)主要因素，等等[24]。 因此，老年康復(fù)護(hù)理中要重視伴有各種老年綜合征的病人，針對(duì)不同疾病和癥狀的病人選擇恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估方式和量表，對(duì)各種老年癥狀進(jìn)行篩查和評(píng)估，并制定個(gè)體化干預(yù)計(jì)劃，在進(jìn)行康復(fù)治療的同時(shí)正確處理老年綜合征，以縮短病人的住院時(shí)間，提高康復(fù)效果，實(shí)現(xiàn)功能獨(dú)立或減少依賴(lài)。

2.3 重視并強(qiáng)化老年康復(fù)病人的日常生活護(hù)理 日常生活護(hù)理在各國(guó)老年社區(qū)護(hù)理服務(wù)中占有很大比重，如喂食、洗滌、淋浴、口腔衛(wèi)生、頭發(fā)洗理、大小便、助行、供暖等老年人日常生活幫助服務(wù)；不少?lài)?guó)家還將住宅改造(門(mén)口、浴室、廁所、廚房)和提供護(hù)理器具作為改進(jìn)生活護(hù)理服務(wù)的措施[25-26]。對(duì)于老年康復(fù)病人來(lái)說(shuō)，疾病康復(fù)和功能的恢復(fù)是很難得，甚至是不可能的。因此，最大限度地主動(dòng)發(fā)揮老年康復(fù)病人的殘存功能，是其日常生活護(hù)理的目標(biāo)。由于疾病及衰老的原因，病人在日常護(hù)理過(guò)程中往往會(huì)對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生強(qiáng)烈的依賴(lài)心理，甚至有些老年人只是為了得到他人的關(guān)注和愛(ài)護(hù)而要求護(hù)理。這就需要護(hù)理過(guò)程中既考慮老年人的生理需要，還要充分調(diào)動(dòng)其主動(dòng)性。移動(dòng)能力喪失和生活空間狹小是老年人日常生活自理能力喪失的主要原因。老年康復(fù)病人的日常生活護(hù)理的目標(biāo)是循序漸進(jìn)和持之以恒的，初期要多用輪椅，借助輪椅如廁、散步等擴(kuò)大活動(dòng)范圍，其次還要擴(kuò)大心理空間，鼓勵(lì)與他人接觸，包括電話(huà)聯(lián)系朋友等各種有益措施，使其對(duì)完成日常生活產(chǎn)生動(dòng)力，最大限度地恢復(fù)和維持老年人的生理-心理-社會(huì)的完滿(mǎn)狀態(tài)。

2.4 老年康復(fù)護(hù)理的人才培養(yǎng)需要專(zhuān)業(yè)人員 在我國(guó)從事醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年護(hù)理的人員缺乏現(xiàn)代康復(fù)知識(shí)和康復(fù)技能，導(dǎo)致大多數(shù)病人以養(yǎng)老為主，主要針對(duì)老年內(nèi)科病的治療[16]。近年來(lái)雖然我國(guó)人口的平均壽命在延長(zhǎng)，但老年人生活質(zhì)量并沒(méi)有顯著提高；另一方面，康復(fù)護(hù)理人員又缺乏老年護(hù)理學(xué)的培訓(xùn)經(jīng)歷和護(hù)理知識(shí)，導(dǎo)致許多老年綜合征被忽視，沒(méi)有從增齡和老化的角度去評(píng)估和認(rèn)識(shí)老年康復(fù)病人。另外，老年人特殊的心理也被忽略。國(guó)外老年康復(fù)護(hù)理內(nèi)容總體上來(lái)說(shuō)可以劃分為精神護(hù)理、疾病護(hù)理和生活護(hù)理3部分[25]，這些涵蓋了老年護(hù)理學(xué)和康復(fù)護(hù)理學(xué)的內(nèi)容應(yīng)該形成專(zhuān)業(yè)的老年康復(fù)護(hù)理體系，以便更好地進(jìn)行人才培養(yǎng)，服務(wù)于廣大有康復(fù)需求的老年人群。因此，我國(guó)現(xiàn)階段的老年康復(fù)護(hù)理的人才培養(yǎng)應(yīng)本著學(xué)科交叉和合作的理念，兼顧老年護(hù)理學(xué)和康復(fù)護(hù)理學(xué)的理論知識(shí)和實(shí)踐技能，在老年護(hù)理實(shí)踐中介入和推廣康復(fù)護(hù)理，在康復(fù)護(hù)理中重視老年相關(guān)問(wèn)題，這樣才能滿(mǎn)足老年康復(fù)病人身體、心理、社會(huì)、精神和文化等多個(gè)層面的健康需求，真正意義上提高老年人生活質(zhì)量。

2.5 社區(qū)和居家護(hù)理中老年康復(fù)護(hù)理重要性凸顯 老年康復(fù)需要長(zhǎng)期的、持續(xù)的過(guò)程。以腦卒中為例，80%的病人主要在家庭中進(jìn)行長(zhǎng)期康復(fù)[27]。因此，社區(qū)和居家照護(hù)是使老年康復(fù)病人獲得較人性化的護(hù)理和減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)的較佳護(hù)理方式。社區(qū)老年康復(fù)的趨勢(shì)是實(shí)現(xiàn)老年群體康復(fù)治療服務(wù)信息化、網(wǎng)絡(luò)化的科學(xué)管理，包括：建立個(gè)人及家庭基本情況、失能分類(lèi)及等級(jí)、失能原因、康復(fù)需求等資料的個(gè)人基本檔案數(shù)據(jù)庫(kù)；建立老年人基本康復(fù)檔案數(shù)據(jù)庫(kù)如疾病評(píng)估量表、康復(fù)服務(wù)計(jì)劃、康復(fù)服務(wù)過(guò)程、康復(fù)效果及分析、后期跟蹤等；建立統(tǒng)一的康復(fù)治療公共信息服務(wù)門(mén)戶(hù)，以康復(fù)治療信息系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)，為各級(jí)各類(lèi)社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、老年人及其家屬提供有關(guān)老年人的法律法規(guī)、常見(jiàn)病的預(yù)防保健常識(shí)、疾病康復(fù)治療及輔助支持等康復(fù)信息服務(wù)[28]。在此過(guò)程中，老年康復(fù)護(hù)士可以是家庭護(hù)理和日間照料的提供者、資源協(xié)調(diào)者、健康教育者、個(gè)案發(fā)現(xiàn)者、流行病學(xué)者、環(huán)境改變者等；護(hù)士可承擔(dān)多重角色，如專(zhuān)家助理、預(yù)防保健、檔案管理、長(zhǎng)短期治療服務(wù)等。

3 我國(guó)老年康復(fù)護(hù)理實(shí)踐策略

在歐美及日本等發(fā)達(dá)國(guó)家，在20世紀(jì)70年代就陸續(xù)進(jìn)入老齡化社會(huì)，因此其老年康復(fù)方面具有先進(jìn)的管理和社會(huì)福利制度。比如日本對(duì)于老年人有介護(hù)保險(xiǎn)制度，滿(mǎn)足其多元化的服務(wù)需求；社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)對(duì)恢復(fù)期康復(fù)病人進(jìn)行全面的管理和評(píng)價(jià)，基本人員配備包括醫(yī)護(hù)技、介護(hù)人、社會(huì)福利工作人員、營(yíng)養(yǎng)師和口腔衛(wèi)生管理師等[29]；有訪(fǎng)問(wèn)護(hù)士對(duì)回歸家庭的老年人進(jìn)一步康復(fù)和居家指導(dǎo)。我國(guó)在老年護(hù)理和康復(fù)護(hù)理方面都起步相對(duì)較晚，特別是老年康復(fù)護(hù)理更是較少專(zhuān)家學(xué)者涉獵。我國(guó)老年康復(fù)護(hù)理實(shí)踐應(yīng)該從以下幾方面入手：①借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，在康復(fù)機(jī)構(gòu)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成立老年人健康綜合評(píng)估小組，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定病人接受怎樣的老年康復(fù)服務(wù)；②規(guī)范老年人康復(fù)護(hù)理技術(shù)和日常生活服務(wù)的內(nèi)容，可通過(guò)編寫(xiě)或翻譯老年康復(fù)護(hù)理專(zhuān)科書(shū)籍或錄制視頻完成；③通過(guò)專(zhuān)科護(hù)士或國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育等方式培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)人員；④通過(guò)跨學(xué)科合作進(jìn)行資源整合，促進(jìn)老年康復(fù)護(hù)理的發(fā)展；⑤通過(guò)延續(xù)護(hù)理模式將老年康復(fù)護(hù)理帶入社區(qū)和家庭，提高老年人生活質(zhì)量，可借鑒國(guó)外訪(fǎng)問(wèn)護(hù)士的做法或遠(yuǎn)程醫(yī)療。

4 小結(jié)

老年康復(fù)護(hù)理是一門(mén)交叉學(xué)科，具有老年護(hù)理和康復(fù)護(hù)理的雙重內(nèi)涵。隨著中國(guó)老齡化進(jìn)程的不斷加劇，老年康復(fù)護(hù)理需求正在不斷增加。中國(guó)應(yīng)該根據(jù)國(guó)情在醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭逐步開(kāi)展老年綜合評(píng)估，并重視老年綜合征的護(hù)理。社區(qū)居家康復(fù)護(hù)理是節(jié)約醫(yī)療資源、減少醫(yī)療費(fèi)用的有效途徑和手段。中國(guó)現(xiàn)階段老年康復(fù)護(hù)理的首要任務(wù)是專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)，這是實(shí)現(xiàn)專(zhuān)科護(hù)理的必要前提。同時(shí)，老年康復(fù)護(hù)理的發(fā)展需要政府的政策支持，建議建立以政府補(bǔ)貼、醫(yī)保輔助、商業(yè)養(yǎng)老康復(fù)保險(xiǎn)為補(bǔ)充及個(gè)人少量分擔(dān)的老年人康復(fù)服務(wù)資金保障機(jī)制。

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(本文編輯李亞琴)

Development trend of geriatric rehabilitation nursing in China

Liu Zuoyan,Wang Fengying,Ni Biyu,etal

(West China Hospital of Sichuan University,Sichuan 610041 China)

This paper introduced the importance and the status quo of geriatric rehabilitation nursing under aging background in abroad and at home.The development trend of geriatric rehabilitation nursing in China was analyzed under Chinese national conditions.In present stage,the primary task of geriatric rehabilitation nursing is professional talent training,and it is the necessary premise to realize Specialist Nursing.Base on national conditions,under the policy support,comprehensive geriatric assessment should be developed gradually in the hospital,pension institutions,communities,and families and pay more attention to geriatric syndrome care.

geriatric nursing;rehabilitation nursing;geriatric syndrome;elderly comprehensive evaluation;community rehabilitation;development trend

劉祚燕，副主任護(hù)師，碩士研究生，單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院(康復(fù)醫(yī)學(xué)中心)；王鳳英、倪碧玉、胡秀英(通訊作者)單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院。

R473.59

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.07.002

1009-6493(2017)07-0772-04

2016-01-26；

2017-02-14)

引用信息 劉祚燕，王鳳英，倪碧玉，等.我國(guó)老年康復(fù)護(hù)理發(fā)展趨勢(shì)[J].護(hù)理研究，2017，31(7)：772-775.