（泰山醫(yī)學院，山東泰安271000；菏澤市立醫(yī)院，山東菏澤274000）

顱內(nèi)壓監(jiān)測在外傷性顱腦損傷中的應用進展

馬鶴，趙利華

（泰山醫(yī)學院，山東泰安271000；菏澤市立醫(yī)院，山東菏澤274000）

顱內(nèi)壓監(jiān)測；外傷性顱腦損傷；顱內(nèi)壓

隨著社會的進步和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，因病或意外而導致的死亡人數(shù)逐漸減少，但在急診和住院患者中，外傷性顱腦損傷（Traumatic Brain Injury，TBI）仍然是其致死率和致殘率較高的因素之一[1,2]，并且造成TBI患者死亡率較高的直接原因就是顱內(nèi)壓（Intracranial Pressure，ICP）增高，亦有研究表明，TBI導致的顱內(nèi)出血的患者中，近一半的患者存在顱內(nèi)壓增高情況[3]。ICP增高會導致機體的一系列嚴重反應，比如：血液循環(huán)系統(tǒng)紊亂、腦灌注壓降低、靜脈竇的回流受阻、腦組織移位甚至腦疝等腦不可逆性損傷[4]，最終導致繼發(fā)性腦干損傷而死亡[5]。因此，盡早對TBI患者的顱內(nèi)壓進行干預，是減少TBI患者死亡的重要手段。顱內(nèi)壓監(jiān)測是一種有效地監(jiān)測手段，其原理是通過創(chuàng)傷性地植入監(jiān)測探頭，動態(tài)記錄顱內(nèi)壓的變化，并以數(shù)字或影像信號表現(xiàn)出來的一種技術(shù)[6]。眾多研究表明，顱內(nèi)壓監(jiān)測能夠有效地降低TBI患者的死亡率，改善患者預后，在臨床中的應用越來越普遍[7]。本文就顱內(nèi)壓監(jiān)測在外傷性顱內(nèi)損傷中的應用，現(xiàn)報道如下。

1 顱內(nèi)壓增高的起源及機制

顱腔內(nèi)容物由腦組織、血液、腦脊液三部分組成，并維持著一定的動態(tài)平衡，維持著正常的顱內(nèi)壓力，完成一系列的生理活動。顱內(nèi)壓（Intracranial Pressure，ICP）是指顱腔的內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，正常情況下，成人顱內(nèi)壓約70～200 mmH2O（8～15 mmHg），兒童顱內(nèi)壓約50～100 mmH2O[8]。若顱內(nèi)壓力超過正常限制范圍內(nèi)，即為顱內(nèi)壓高壓。導致顱內(nèi)壓增高的病理生理機制為腦內(nèi)容物和壓力的變化，其原因可能有腦出血、腦水腫、腦腫瘤顱內(nèi)體積的增大，或因其他不同原因?qū)е碌哪X脊液循環(huán)障礙所導致的腦積水，使顱內(nèi)壓力發(fā)生異常變化，進而導致顱內(nèi)壓異常。外傷性顱腦損傷是當今社會所面臨的具有挑戰(zhàn)性的社會問題，據(jù)保守估計，因意外導致的外傷性顱腦損傷的死亡率為30%，與醫(yī)院住院患者的死亡率接近[9]。因為顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷，不同于其他器官的損傷，其特點為發(fā)展迅速、死亡率高、預后較差，成為繼腫瘤、心血管疾病之后的主要死因之一[10]。外傷性顱腦損傷患者預后較差的原因之一可能是顱腦損傷可導致惡性的腦腫脹或腦出血，因此，早期發(fā)現(xiàn)并及時處理顱內(nèi)壓增高、減少患者死亡率、改善患者預后、已被眾多學者所認可[11-13]，《中國顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識》中提到，顱內(nèi)壓監(jiān)測作為有效的監(jiān)測技術(shù)手段，在重型顱腦損傷尤其是外傷性顱腦損傷中的地位越來越受到重視[14]。

2 顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義及其安全性

TBI患者具有病情變化快，致死率、致殘率高的特點，ICP監(jiān)測能夠動態(tài)的觀察患者顱內(nèi)情況，結(jié)合臨床表現(xiàn)以及顱腦CT、MR檢查，能夠及時準確的判斷病情，把握手術(shù)的時機，贏得治療時間，選擇合適的治療方案有助于TBI患者術(shù)后，通過ICP監(jiān)測，結(jié)合鎮(zhèn)靜止痛等相關(guān)治療，減少患者的應激反應，減少滲透性利尿劑（甘露醇）的用量，以往臨床上常常根據(jù)經(jīng)驗或輔助影像監(jiān)測，進行脫水藥物的使用，往往導致甘露醇的過度使用，肝腎功能損害、電解質(zhì)紊亂等相關(guān)并發(fā)癥的增加，甚至影響患者預后。使用ICP監(jiān)測，能夠有效減少甘露醇用量，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

自顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)使用以來，對其安全性的判定到目前為止尚沒一致的意見。顱內(nèi)壓監(jiān)測尤其是有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測，對探頭的植入提供了方便，許多專家學者具有不同的觀點[15]。ICP監(jiān)測在TBI患者中主要的并發(fā)癥為顱內(nèi)出血及顱內(nèi)感染，根據(jù)植入位置不同，其顱內(nèi)出血的發(fā)生率也不同，腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)出血的發(fā)生率約5%，腦實質(zhì)型的顱內(nèi)出血發(fā)生率約1%[16]，至于顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)感染的發(fā)生率尚無統(tǒng)計數(shù)據(jù)，腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測相比其他方式植入探頭，更容易增加顱內(nèi)感染的風險[17]。

3 顱內(nèi)壓監(jiān)測的分類

顱內(nèi)壓監(jiān)測主要分為無創(chuàng)性ICP監(jiān)測和創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測，無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法主要有視覺誘發(fā)電位、眼內(nèi)壓的監(jiān)測等方法，但受客觀原因影響較多，準確性與實用性仍不能確定。有創(chuàng)ICP監(jiān)測是通過手術(shù)的方式將檢測儀探頭植入腦內(nèi)，準確、直觀、實時地反映出ICP變化。根據(jù)探頭在顱內(nèi)的植入位置不同，有創(chuàng)ICP監(jiān)測亦分為硬膜外植入、硬膜下植入、腦實質(zhì)內(nèi)植入、腦室內(nèi)植入。

4 有創(chuàng)性監(jiān)測的優(yōu)缺點

隨著顯微神經(jīng)外科的不斷發(fā)展，ICP監(jiān)測的技術(shù)越來越成熟，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測憑借準確性、實用性，在神經(jīng)外科中的應用越來越廣泛，Codman顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭較普遍，在TBI患者中，硬膜外植入、硬膜下植入漂浮性大，誤差較大，逐漸被腦實質(zhì)植入、腦室內(nèi)植入方式所取代[18]。

腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測是早期國內(nèi)外指南中推薦使用的監(jiān)測方式[14]，其通過側(cè)腦室穿刺，把帶有探頭的引流管植入腦室內(nèi)，即能準確實時地反應顱內(nèi)壓力變化，也有腦脊液引流作用，但在實際應用中有許多不足之處。首先，TBI患者中，顱內(nèi)出血往往較重發(fā)展較快，有腦室異位的可能性，甚至受血腫擠壓，難以在影像中顯現(xiàn)出來，導致原有的解剖位置發(fā)生改變，給穿刺造成了困難，甚至穿刺失??；其次，在穿刺過程中，穿透腦組織較深，有時需反復穿刺，出現(xiàn)再出血等二次損傷；最后，在穿刺術(shù)后，出血、腦組織移位等原因，引流效果較差，并易導致顱內(nèi)感染[17]。

雖然腦室型ICP監(jiān)測通過釋放腦脊液，顯著降低ICP，作為首選穿刺方法，但安全性以及是否能有效地改善預后，目前仍有爭議[19]。相對腦室型植入，腦實質(zhì)性探頭植入，具有其優(yōu)勢。首先，操作簡單，在TBI患者進行血腫清除手術(shù)中，即可進行植入，無需實施二次穿刺手術(shù)，術(shù)野及放置部位不受限制，方便可行。其次，穿刺過程直觀、準確，放置部位較淺，能有效地避開腦組織中的血管及重要功能區(qū)。最后，探頭植入腦實質(zhì)內(nèi)，探頭較細，對腦組織損傷較小，拔出方便，不會造成腦脊液漏，減少出血及顱內(nèi)感染風險[20]。除此之外，ICP監(jiān)測屬于高科技監(jiān)測技術(shù)手段，雖然在臨床中越來越普及，但因其價格稍昂貴，有使用指征的患者不能達到完全監(jiān)測。

5 有創(chuàng)監(jiān)測的護理與ICP增高的處理

TBI術(shù)后患者護理中，由于受多種因素影響，應及時記錄顱內(nèi)壓數(shù)值變化，分析ICP變化的規(guī)律，同時注意患者體溫、呼吸等生命體征的變化，探頭穿刺處及時換藥，保持創(chuàng)口清潔、干燥，翻身或移動患者時，注意保護傳感線，避免扭曲、牽扯導致傳感線斷裂。正常顱內(nèi)壓數(shù)值約8～15 mmHg，當顱內(nèi)壓監(jiān)測超過15 mmHg，提示顱內(nèi)壓增高，當顱內(nèi)壓值增高致20 mmHg時，需緊急給予處理。主要的處理原則有：（1）合理的體位，當顱內(nèi)壓增高時，適當抬高患者頭部，可降低顱內(nèi)血流量，增加腦回流量，減少顱內(nèi)容量，降低ICP。（2）有效的控制血壓，TBI患者術(shù)后往往由于應激等反應，會出現(xiàn)血壓增高等癥狀，及時調(diào)整合適的血壓、去除引起患者血壓增高的外在因素，比如，保持患者呼吸道的通暢，及時翻身叩背、加強吸痰等肺部護理，必要性盡早行氣管切開等，減少腦灌注壓，降低ICP。（3）鎮(zhèn)靜止痛，TBI患者由于本身的原發(fā)性損傷或術(shù)后的疼痛刺激，機體會產(chǎn)生嚴重的應激反應，嚴重者可導致血壓增高，術(shù)后再出血，因此，鎮(zhèn)靜止痛能夠減少患者術(shù)后的疼痛刺激，提高患者的疼痛閾值，減少機體的應激反應，使患者盡快的恢復正常的生理功能。（4）當患者出現(xiàn)頑固性高顱內(nèi)壓，常規(guī)的處理方法仍不能降低顱內(nèi)壓時，應警惕再出血、顱內(nèi)水腫加重的可能性，及時復查顱腦CT或MR，適當應用滲透性脫水劑，注意血常規(guī)、生化等各項指標變化，及時給予對癥處理。

6 目前顱內(nèi)壓監(jiān)測在TBI患者中應用的爭議

顱內(nèi)壓監(jiān)測自應用以來，經(jīng)過一個多世紀的發(fā)展，其在顱內(nèi)損傷尤其是重型顱腦損傷中，發(fā)揮著重要的積極意義，ICP監(jiān)測在顱腦損傷尤其是TBI患者中，有著不可替代的優(yōu)勢，使臨床工作者能夠及時、準確的把握手術(shù)時機，盡早地去除原發(fā)性損傷的影響，并在TBI患者術(shù)后的治療中起著積極作用，比如，減少甘露醇用量、降低患者的并發(fā)癥、降低TBI患者的死亡率、致殘率，改善患者預后等，已被眾多學者所證實[21]。但隨著技術(shù)的發(fā)展，研究的深入，亦有更多的研究對其表示質(zhì)疑，既往研究表明，ICP監(jiān)測能夠有效的降低患者的死亡率，改善患者預后，但近期多項研究表明，雖然ICP監(jiān)測有其優(yōu)勢，并能夠減少患者住院或急診期間TBI患者的死亡率，但從長期的隨訪觀察，其神經(jīng)功能的改善，相對其未使用ICP監(jiān)測的患者來講，差別不大，其主要的解釋為對于顱腦外傷患者來講，影響其預后的主要因素為原發(fā)性的損傷對腦組織帶來的傷害[22]。通過24792例患者進行薈萃分析，其表明，對TBI患者的死亡率來講，使用ICP監(jiān)測的患者，相對未使用ICP監(jiān)測的患者，其未見有明顯的差異[23]。在TBI患者術(shù)后的治療過程中，使用ICP監(jiān)測能夠有效、合理地指導滲透性利尿劑的使用，降低肝腎功能損傷、電解質(zhì)紊亂等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但其不利影響也顯現(xiàn)出來，通過ICP監(jiān)測，能有實時記錄顱內(nèi)壓變化，明確顱內(nèi)情況，一旦顱內(nèi)壓增高時，也會立即進行相關(guān)的處理，比如進行鎮(zhèn)靜止痛、滲透性利尿等相關(guān)處理降低患者顱內(nèi)壓，增高腦灌注壓，但已有研究表明，過度頻繁或不恰當?shù)厥褂每估蚣に?、過度使用鎮(zhèn)靜、肌松藥物、過度引流腦脊液等，這些因素均可增加患者的死亡率[24]，并且，一味的增高腦灌注壓、維持腦血流量，亦會造成呼吸窘迫綜合征等嚴重并發(fā)癥[25]。因此，有些專家認為，使用ICP監(jiān)測會使TBI患者在治療過程中，過度地注重顱內(nèi)壓數(shù)值的變化，會造成不必要的處理，使患者ICU的住院時間較長，費用增高，其他有關(guān)的并發(fā)癥增加，影響患者預后，進而導致患者死亡率的增高，另外，隨ICP監(jiān)測植入技術(shù)越來越成熟，但其并發(fā)癥亦越來越受重視，比如，顳葉與額葉的探頭植入，雖能避免植入出血、感染等風險，但其術(shù)后出現(xiàn)癲癇的可能性大大增加。

7 展望

ICP監(jiān)測憑借其能夠?qū)崟r、準確地反應顱內(nèi)壓，為臨床的治療方案提供有力的支持，而受到眾多神經(jīng)外科專家的青睞，經(jīng)過不斷的改進、發(fā)展，ICP監(jiān)測的普及率越來越高，但相對于發(fā)達國家來說，我們對這項技術(shù)的使用，還遠遠不足[26]。雖然ICP監(jiān)測尤其是有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測，有其本身穿刺所帶來的不足，甚至會導致嚴重的并發(fā)生，對TBI患者造成新的損傷，但其優(yōu)勢卻不可忽視，顱腦損傷尤其是重型TBI患者，其病情變化快，預后較差，盡早處理是病情轉(zhuǎn)歸的首要原則，ICP監(jiān)測能夠及時、直觀地反應顱內(nèi)情況，能夠彌補以往根據(jù)經(jīng)驗判斷顱內(nèi)壓情況的不足，為挽救患者生命提供了有力保障。顱腦損傷有其特殊性，預后往往不理想，使用ICP監(jiān)測，是否會增加患者新的致命性損傷，甚至加重患者預后，以及及時的處理ICP的增高，是否會造成過度處理，帶來新的并發(fā)癥，進而增加住院患者ICU的住院時間，其關(guān)系有待進一步研究證實，另外，TBI患者預后與其原發(fā)性顱腦損傷程度有關(guān)，ICP監(jiān)測對其長久影響如何，有待長期的進一步隨訪研究去證實，眾多學者對ICP監(jiān)測在顱腦損傷中的應用持不同觀點，但是否對所有受傷程度患者治療效果一樣，在重型顱腦損傷、重型顱腦損傷、輕型顱腦損傷，甚至特重型顱腦損傷患者中的應用意義及效果是否一致，有待進一步劃分觀察組對照研究?？傊?，隨著ICP監(jiān)測技術(shù)的不斷發(fā)展、更新，其優(yōu)勢會逐漸顯現(xiàn)出來，其不足之處亦會被加以改善，會讓越來越多的TBI患者從中受益。

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R651.1

：A

：1008-4118（2017）02-0081-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2017.02.027

2017-05-15

馬鶴（1990.04-）,男，漢，現(xiàn)在菏澤市立醫(yī)院工作。研究方向：重癥顱腦損傷。

趙利華。E-mail：sdzlh2010@163.com。