何婷

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·名醫(yī)心鑒·

李南夷教授辨治高血壓病的思路與方法

何婷

高血壓病屬中醫(yī)學(xué)“眩暈病”范疇，主要同肝、腎相關(guān)，常累及心、脾；臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣機(jī)升降乖戾為其主要病機(jī)；治療上主張內(nèi)治與外治相結(jié)合，以調(diào)肝補(bǔ)腎為主，輔以健脾養(yǎng)心；藥物療效看血壓，卻不唯血壓。同時(shí)強(qiáng)調(diào)治未病，并注重情志因素的影響，認(rèn)為情志暢達(dá)，方乃氣機(jī)通達(dá)，氣機(jī)暢通，則邪難傷正。

眩暈； 高血壓??； 肝腎； 心脾； 李南夷

李南夷教授出生于中醫(yī)世家，師從國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授及已故湖南名醫(yī)李聰甫、蕭佐桃教授，其承家傳師授，博采眾長(zhǎng)，融會(huì)貫通，勤于實(shí)踐。臨證40余年，逐漸形成了自己的診療特點(diǎn)，即強(qiáng)調(diào)五臟相關(guān)，尤重后天脾胃；注重平衡陰陽(yáng)，先須調(diào)和氣血；常用化痰活血，同時(shí)治本除因；用藥輕靈變化，把握矛盾主次；堅(jiān)持防治并重，善于調(diào)養(yǎng)結(jié)合，而對(duì)于心腦血管疾病如冠心病、高血壓病、心力衰竭、高脂血癥、中風(fēng)、頭暈頭痛、失眠等的防治尤有心得。筆者有幸跟師臨證，受益匪淺。現(xiàn)就李南夷教授治療高血壓病的思路與方法體會(huì)略陳如下。

1 肝為核心，腎為根本，累及心脾

高血壓病屬中醫(yī)學(xué)“眩暈病”范疇，多為本虛標(biāo)實(shí)，常因人體臟腑損傷、陰陽(yáng)失調(diào)、氣機(jī)升降逆亂所致。導(dǎo)師李南夷教授認(rèn)為其同肝、腎相關(guān)，多累及心、脾，就診者多以眩暈、頭痛為主要表現(xiàn)?！端貑?wèn)· 陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“在天為風(fēng)，在地為木，在體為筋，在臟為肝?！闭f(shuō)明了風(fēng)與肝的關(guān)系，《素問(wèn)·至真要大論》亦明確指出“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，可見(jiàn)眩暈病的發(fā)生同肝密切相關(guān)[1]。而五臟之中，肝與腎關(guān)系最為密切，肝之陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)與腎水不能涵木密切相關(guān)。正如筆者跟診時(shí)多見(jiàn)年老體虛患者，其常以肝腎虧虛為主，表現(xiàn)為頭暈、眼花、耳鳴、腰酸、無(wú)力等不適；而以頭痛、頭暈、目脹為主要表現(xiàn)者則多見(jiàn)于青中年患者，多屬肝陽(yáng)、肝火、肝郁等實(shí)證。

值得注意的是高血壓病人群目前呈年輕化趨勢(shì)，這與個(gè)人生活、工作、精神壓力大密切相關(guān)。高血壓病亦常累及心脾，李師常告誡學(xué)生“憂思勞倦傷脾、勞心過(guò)度傷心”，累及心者多表現(xiàn)為心煩失眠多夢(mèng)，多因心肝火旺、心腎不交所致，常致血壓波動(dòng)明顯，兩者互為因果；而累及脾者則多因肝郁橫逆犯脾、脾虛濕蘊(yùn)、痰濁內(nèi)生、風(fēng)痰上擾而致，表現(xiàn)為頭暈且重、疲倦、納差、痰多等癥狀?？傊咔槭д{(diào)是導(dǎo)致高血壓和血壓波動(dòng)的主要原因，故本病以肝為核心[1]，腎為根本，常累及心脾。李師常曰“辨證首先要辨明病位”，可見(jiàn)辨病位是辨證論治的第一步，若不明病位則不知病之所處，治病則難以有的放矢，或難收效。

2 臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣機(jī)升降乖戾乃高血壓病的發(fā)病機(jī)理

高血壓病以肝為核心、腎為根本，其發(fā)病多具有肝風(fēng)之性，同時(shí)又與其他各臟密切相關(guān)。正如《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》中所言：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)。其性剛，主動(dòng)主升，全賴(lài)腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之。則剛勁之質(zhì)，得柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有?”道明臟腑陰陽(yáng)失調(diào)是眩暈病發(fā)生的關(guān)鍵，其中尤以肝臟陰陽(yáng)失衡為主，而肝臟的陰陽(yáng)平衡，又常與其他各臟有著密切聯(lián)系。李師認(rèn)為，年輕高血壓病患者多是因精神緊張、憂思焦慮、悲忿惱怒等導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、氣郁化火、肝火上炎；或氣機(jī)逆亂、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，或氣郁痰結(jié)、風(fēng)痰上擾等；而對(duì)于年老患者，多與久病體虛、肝風(fēng)易動(dòng)、水不涵木等相關(guān)，其中尤以肝腎陰虛、陰虛陽(yáng)亢最為多見(jiàn)，情志因素致病在年老患者中亦常見(jiàn)?？梢?jiàn)不論對(duì)于年輕或年老患者，都應(yīng)注重自身七情的調(diào)適。此外，李師久居于嶺南地區(qū)，認(rèn)為此地氣候潮濕，常年居住此地之人易為濕所擾，脾為濕困，失其運(yùn)化，則濕聚成痰，若加之七情失調(diào)、勞倦過(guò)度，常易致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、夾痰濁之邪上擾清竅，而發(fā)為眩暈、頭痛等病?？傊?，臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣機(jī)升降乖戾是高血壓病的病機(jī)。

3 調(diào)肝補(bǔ)腎為主，輔以健脾養(yǎng)心

3.1 藥物治療是基礎(chǔ)，療效看血壓，卻不唯血壓

因高血壓病就診的患者，李師除了予個(gè)體化降壓方案外，常配合中藥湯劑內(nèi)服，并認(rèn)為控制好血壓才能減少靶器官損害，從而防止更多變證的產(chǎn)生；亦重視中藥湯劑在改善患者癥狀、調(diào)理臟腑機(jī)能方面起到的作用，乃治本之意。李師在遣方用藥時(shí)運(yùn)用葉天士“緩肝之急以熄風(fēng)，滋腎之液以驅(qū)熱?！橐詽撝?，酸以收之，厚味以填之，或用清上實(shí)下之法”的治療思路，以調(diào)肝補(bǔ)腎為主，并根據(jù)患者病機(jī)特點(diǎn)予疏肝、平肝、養(yǎng)肝之法，對(duì)于年老體虛患者常偏于補(bǔ)腎，若患者兼夾心神失養(yǎng)、痰濁內(nèi)擾而表現(xiàn)為失眠、多夢(mèng)、頭重、胸悶、納差、乏力者，則輔以養(yǎng)心安神、健脾祛痰之法。李師在臨床上，常根據(jù)患者的不同表現(xiàn)選用石決牡蠣湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、天麻鉤藤飲、四君子湯、半夏白術(shù)天麻湯、酸棗仁湯等辨證加減。對(duì)于肝陽(yáng)上亢者，常用石決明、龍骨、牡蠣、鉤藤、天麻等藥對(duì)以平肝潛陽(yáng)；肝腎不足者，喜用桑寄生、牛膝補(bǔ)益肝腎；肝陰不足者，常予白芍、首烏藤、桑葚、二至丸類(lèi)柔肝養(yǎng)陰；若患者不寐，常究其病因，予以養(yǎng)心或重鎮(zhèn)安神之法，常予酸棗仁、龍骨、牡蠣類(lèi)藥物；脾虛痰濁內(nèi)擾者，喜用茵陳、薏苡仁，或合用四君子湯、溫膽湯類(lèi)加減，以健脾祛痰。對(duì)于就診的更年期女性患者，考慮其情緒波動(dòng)大，常配合以川芎、柴胡、郁金等疏肝，菊花、夏枯草、牡丹皮等清肝?？傊?，在臨床辨治上著眼于整體，以調(diào)理臟腑陰陽(yáng)、順達(dá)周身氣機(jī)為主，認(rèn)為五臟相關(guān)，重在調(diào)肝補(bǔ)腎，療效看血壓，卻不唯血壓[2]。

3.2 內(nèi)治之理即外治之理，緩則用藥，急則用針

在本院住院的高血壓病患者，李師常配合使用鄧?yán)香遄惴?，以起到上病下治、平肝益腎、引火歸元之效；方中懷牛膝、川芎、天麻、鉤藤、夏枯草滋腎潛陽(yáng)、平肝熄風(fēng)，吳茱萸、肉桂二味引火歸元。中藥內(nèi)服配合沐足常能明顯改善患者癥狀、降低血壓[3-4]。但是血壓常受各種因素影響而波動(dòng)較大，當(dāng)血壓升高出現(xiàn)高血壓急癥時(shí)，李師認(rèn)為可針刺太沖，鄧?yán)掀綍r(shí)尤為常用。究其根源，《靈樞》云“五臟有疾，取之十二原”，而太沖穴正是足厥陰肝經(jīng)之原穴，原穴與三焦又有著密切關(guān)系，正如《難經(jīng)》所言：“三焦者，原氣之別使者也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑?！比故窃瓪庵畡e使，關(guān)系著整個(gè)人體的氣化功能，故針刺原穴，常能起到通達(dá)三焦原氣，調(diào)整臟腑功能的效果[5]。

3.3 強(qiáng)調(diào)治未?。?適時(shí)勞作，調(diào)神養(yǎng)心，飲食清淡

李師常曰鄧?yán)现浴吧瞎ぶ挝床∧酸t(yī)之策略”，《素問(wèn)·上古天真論篇第一》亦曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。今時(shí)之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時(shí)御神，務(wù)快其心，逆于生樂(lè)，起居無(wú)節(jié)，故半百而衰也。”故李師尤其重視治未病，認(rèn)為起居活動(dòng)因順應(yīng)四時(shí)之變化，運(yùn)動(dòng)宜適度，平日可行八段錦、太極拳、五禽戲類(lèi)等導(dǎo)引之術(shù)，現(xiàn)代提倡的瑜伽也不失為一選擇，皆能起到調(diào)理臟腑氣血陰陽(yáng)的作用。在如此高速運(yùn)轉(zhuǎn)的時(shí)代，來(lái)自各方面的壓力常使人們的身心健康脫離軌道，需要及時(shí)調(diào)整心態(tài)，勞逸結(jié)合，減輕壓力。此外，在飲食上應(yīng)清淡、少食肥甘厚膩之品，《內(nèi)經(jīng)》有云“咸傷血”“多食咸，則脈凝泣而變色”“咸走血，血病無(wú)多食咸”。

4 病案舉隅

患者，女，50歲，2016年3月13日初診。主訴：反復(fù)頭暈1年，加重2天?；颊?年前發(fā)現(xiàn)高血壓病1級(jí)，未服用降壓藥，通過(guò)運(yùn)動(dòng)、飲食控制，平素血壓波動(dòng)在135～145/80～95 mmHg。既往2型糖尿病病史10年，服用二甲雙胍控制血糖，血糖控制不詳。近一年來(lái)情緒波動(dòng)較大，時(shí)有頭暈、頭痛，無(wú)天旋地轉(zhuǎn)感，伴口干、乏力、腰膝酸軟、納眠差，二便可。2天前因受涼后，頭暈頭痛加重，偶有胸悶，伴鼻塞、咳嗽、咯痰、痰白質(zhì)黏，納眠欠佳，舌紅，苔薄白，脈浮弦滑。門(mén)診測(cè)血壓158/95 mmHg。查血液分析、生化八項(xiàng)及心電圖未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷：感冒(風(fēng)邪犯表)；西醫(yī)診斷：高血壓病1級(jí)(高危)；治法：疏風(fēng)解表，宣肺化痰；處方：荊芥穗15 g、防風(fēng)10 g、北柴胡10 g、前胡10 g、川芎10 g、枳殼10 g、桔梗10 g、甘草6 g、茯苓15 g、苦杏仁10 g、紫菀10 g、百部10 g、辛夷6 g，3劑，水煎服，日1劑。囑患者多飲溫水，清淡飲食，門(mén)診復(fù)診。

2016年3月18日復(fù)診：患者訴服藥后咳嗽咯痰、鼻塞等感冒癥狀已明顯改善，頭暈減輕，今晨與家人爭(zhēng)執(zhí)后，頭暈、頭痛再次加重，無(wú)天旋地轉(zhuǎn)感，伴胸脅悶痛，口干口苦，乏力，腰膝酸軟，納一般，眠欠佳，二便尚可，舌紅，苔少，脈弦。門(mén)診測(cè)血壓為165/90 mmHg。處方：石決明先煎30 g、牡蠣先煎30 g、天麻10 g、鉤藤15 g、牛膝15 g、桑寄生30 g、杜仲10 g、龍骨先煎30 g、酸棗仁20 g、柴胡10 g、白芍10 g、首烏藤30 g、五指毛桃30 g、黨參30 g，7劑，水煎服，日1劑。囑調(diào)暢情志，運(yùn)動(dòng)鍛煉。

2016年3月25日三診：自訴暫無(wú)頭暈、頭痛，口干，無(wú)口苦，腰膝酸軟改善，納可，多夢(mèng)，舌紅，苔薄白，脈弦稍細(xì)。血壓維持在125～135/80～90 mmHg。辨證仍屬肝腎陰虛，治療有效，原方去石決明、天麻、鉤藤，加麥冬12 g、熟地黃15 g、女貞子15 g，牛膝、杜仲加量至20 g，繼服14劑，服法同前。

按 本例患者初診時(shí)以外感風(fēng)寒為主要表現(xiàn)，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》有曰“傷于風(fēng)者，上先受之”，故患者表現(xiàn)為頭痛、鼻塞流涕、咳嗽咯痰等一派表證之象，考慮頭痛、高血壓同外感相關(guān)，急則治其標(biāo)，當(dāng)先祛除外邪，故以疏風(fēng)解表、宣肺祛痰為法。二診時(shí)患者表證已除，但因情緒波動(dòng)大，再次出現(xiàn)頭暈頭痛，血壓亦較前升高，結(jié)合患者病史、癥狀及體征，辨證當(dāng)屬肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢?？紤]本例患者為50歲的女性患者，正值更年期，平素情緒易激動(dòng)，加之肝腎陰虛，髓不充腦，陰不斂陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢而發(fā)為頭暈、頭痛；肝腎陰虛，虛火擾心，故見(jiàn)眠差、口干；肝經(jīng)氣機(jī)不暢，不通則痛，故胸脅悶痛等。李師認(rèn)為高血壓所致眩暈病位主要在肝，五臟相關(guān)，腎為根本，故選用石決明、牡蠣、天麻以潛之，平肝潛陽(yáng)；牛膝補(bǔ)肝腎、引火下行；鉤藤、白芍、甘草酸以收之、緩肝之急；桑寄生、杜仲厚味以填之、滋補(bǔ)肝腎；酸棗仁、首烏藤、龍骨養(yǎng)心、重鎮(zhèn)安神；柴胡疏肝之郁；配合以黨參、五指毛桃健脾益氣清熱。同時(shí)囑患者適時(shí)勞作，調(diào)神養(yǎng)心。7劑后患者癥狀明顯改善，再次復(fù)診時(shí)以肝腎陰虛為主，“緩則治其本”，故原方去石決明、天麻、鉤藤，加女貞子、熟地黃、麥冬以滋肝腎之陰，并加大牛膝、杜仲之劑量共奏實(shí)下之功。

5 結(jié)語(yǔ)

高血壓病以臟腑陰陽(yáng)失調(diào)為本，氣機(jī)升降乖戾、痰瘀阻滯為標(biāo)，病位主要在肝，與腎密切相關(guān)，常累及心脾。臨床上標(biāo)急多見(jiàn)，本虛難察，治標(biāo)常收效較快，但難以維持，主張療效看血壓、不唯血壓，通過(guò)加強(qiáng)治本，使氣血調(diào)和，陰平陽(yáng)秘，才能更好地恢復(fù)臟腑功能，改善患者癥狀。《素問(wèn)·上古天真論》云“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”，可見(jiàn)情志暢達(dá)，方乃氣機(jī)通達(dá)，氣機(jī)暢通，則邪難傷正，故需重視調(diào)心養(yǎng)神?？傊?，疾病向愈非一人之力，常需通過(guò)醫(yī)患雙方信任配合；在治療上，不僅要治療疾病本身，更應(yīng)注重治心，身心合一才能使內(nèi)在充滿能量，從而更好地抵御外邪入侵，達(dá)到減輕患者病痛、提高生活質(zhì)量的目的。

[1] 鄧鐵濤.鄧鐵濤臨床經(jīng)驗(yàn)輯要[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1998: 3-6．

[2] 李南夷, 李藝. 鄧鐵濤教授診治高血壓病的經(jīng)驗(yàn)[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2014，(5):974-977.

[3] 吳煥林，嚴(yán)夏，劉澤銀，等.鄧鐵濤教授浴足方治療高血壓病32例臨床觀察[J].新中醫(yī)，2001， 33(12)：36.

[4] 黃桂寶，陳笑銀，張立軍，等.鄧鐵濤浴足方治療高血壓病60例臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2008，35(7)：1041-1042.

[5] 南京中醫(yī)學(xué)院. 針炙學(xué)講義[M]. 上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社, 1964: 3．

(本文編輯： 韓虹娟)

510000 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

何婷(1990- )，女，2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)心血管方向。E-mail：346330979@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.06.018

2017-01-18)