趙愛娟,鄒玉敏,吳雯婷,陳 哲,朱勁松

國(guó)內(nèi)外院前急救管理發(fā)展綜述

趙愛娟,鄒玉敏,吳雯婷,陳 哲,朱勁松

綜述了國(guó)內(nèi)、國(guó)外院前急救的特點(diǎn)，提出我國(guó)成批傷員院前急救管理中存在的不足及改進(jìn)的方向。

院前急救;分級(jí)救護(hù);急救網(wǎng)絡(luò)信息

院前醫(yī)療急救簡(jiǎn)稱院前急救,是指對(duì)各種遭受危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)難事故的病人進(jìn)入醫(yī)院前所接受的緊急救治[1]，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一個(gè)新的重要分支。我國(guó)每年由公共安全問題造成的非正常死亡約20萬(wàn)人,傷殘約 200萬(wàn)人,造成的經(jīng)濟(jì)損失約占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總量的5%[2]。院前急救工作質(zhì)量關(guān)系著急性創(chuàng)傷病人的生命。張連陽(yáng)等[3]發(fā)現(xiàn),死于原發(fā)病的急危重癥病人不到10%,多由于搶救時(shí)機(jī)延誤,早期未能實(shí)施有效處理,從而造成嚴(yán)重的繼發(fā)性損傷和并發(fā)癥而死亡。急救醫(yī)療模式是快速地把急救醫(yī)療服務(wù)送到病人的身邊,最大限度地減少病人的“無(wú)期治療”(從病人發(fā)病至獲得治療為止的時(shí)間稱為“無(wú)期治療”)。所以,發(fā)病1 h內(nèi)為搶救黃金時(shí)間,6 h內(nèi)為白銀時(shí)間,6 h以上稱為白布時(shí)間(死亡時(shí)間)[4]。高效快速的院前急救可以為病人贏得搶救時(shí)機(jī),為院內(nèi)后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)資料報(bào)告,因交通事故造成全球每年的死亡人數(shù)約有120萬(wàn)人,其中20%因?yàn)闆]有得到及時(shí)有效的救治而死亡[5]。國(guó)外院前急救發(fā)展較早、較成熟。歐美20多個(gè)國(guó)家已實(shí)行分類救護(hù),在世界上多個(gè)急救指揮調(diào)度中心應(yīng)用反映良好,其優(yōu)越性和合理性值得我們借鑒。國(guó)內(nèi)院前急救雖然發(fā)展較晚,但發(fā)展速度較快?，F(xiàn)將國(guó)內(nèi)外院前急救發(fā)展綜述如下。

1 國(guó)外院前急救特點(diǎn)

國(guó)外院前急救模式主要分為兩種,簡(jiǎn)稱美英模式和歐洲模式[2]。美英模式以美國(guó)、英國(guó)為代表,歐洲模式以法國(guó)、德國(guó)為代表的。前者的特點(diǎn)是“將病人帶往醫(yī)院”,后者則是“將醫(yī)院帶給病人”。

1.1 英國(guó) 英國(guó)的急救模式是屬于將病人帶往醫(yī)院的模式,院前急救體系主要由地面緊急救助中心和空中緊急救護(hù)兩部分組成,并與醫(yī)院急診科、ICU構(gòu)成一個(gè)完善的立體的緊急救助服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[6]。英國(guó)是世界上唯一為所有人提供免費(fèi)的緊急醫(yī)療救助服務(wù)的國(guó)家,急救管理是世界上最完善和先進(jìn)的。呼救電話是“999”。倫敦緊急救助服務(wù)中心接電話后8 min內(nèi)到達(dá)指定的地點(diǎn)。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)局授予急救轉(zhuǎn)運(yùn)中心的工作人員免費(fèi)在醫(yī)院急診科接受各種各樣的繼續(xù)教育培訓(xùn),管理與協(xié)調(diào)急診病人或特殊病人的急診病床,因?yàn)楫?dāng)病人需要急診病床而求救時(shí),急救服務(wù)中心的聯(lián)網(wǎng)電腦系統(tǒng)就能查閱到所轄地各醫(yī)院的急診病床與ICU病床使用情況,因此急救服務(wù)中心能夠合理安排病人的轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院。倫敦急救服務(wù)中心是按傷員危重程度進(jìn)行分層并按照分層原則派出相應(yīng)的急救車輛或直升機(jī)。所有急救員均為經(jīng)過3年正規(guī)院校培訓(xùn),到急救中心和醫(yī)院急診科實(shí)習(xí)1年,再參加全國(guó)急救員資格考試,考試合格后同時(shí)必須有駕駛執(zhí)照,才能參加工作。在英國(guó)院前急救救護(hù)車的人員配備一般是2人,1人準(zhǔn)備各種器械,另1人開車。1990年倫敦開始免費(fèi)空中急救,要求直升機(jī)在10 min內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),開展急救工作,使創(chuàng)傷死亡率下降50%。

1.2 美國(guó) 美國(guó)急救醫(yī)療服務(wù)體系的運(yùn)作流程包括5個(gè)環(huán)節(jié):①公民反應(yīng);②急救醫(yī)療服務(wù);③高級(jí)院前救護(hù);④院內(nèi)救護(hù);⑤康復(fù)。急救呼叫號(hào)碼是“911”,類似于我國(guó)的急救呼叫號(hào)碼“120”。建立了“零分鐘響應(yīng)的調(diào)度模式”。美國(guó)院前急救創(chuàng)建急救優(yōu)先分級(jí)調(diào)度系統(tǒng)(medical priority dispatch system,MPDS)[7],MPDS主要由40余條預(yù)案組成,包括主訴/事件類型協(xié)議,幫助受理人員快速獲得關(guān)于現(xiàn)場(chǎng)情況、病人狀況等重要的信息,根據(jù)用戶事先定義的預(yù)案來(lái)確定來(lái)電優(yōu)先次序,并給予不同級(jí)別的響應(yīng)與電話指導(dǎo)。目前,美國(guó)有4個(gè)國(guó)家級(jí)的緊急醫(yī)療調(diào)度培訓(xùn)機(jī)構(gòu),并頒發(fā)證書[8]。MPDS在美國(guó)等國(guó)家實(shí)行、得到越來(lái)越多的國(guó)家認(rèn)可和發(fā)展,其中包括我國(guó)一些城市。目前MPDS已在全球3 000 個(gè)指揮調(diào)度中心得到應(yīng)用與推廣。美國(guó)使用飛機(jī)用于空中救援，縮短救護(hù)時(shí)間,使病人可以得到及時(shí)有效的治療。

1.3 以色列 以色列公民享有受法律保護(hù)的完全公費(fèi)醫(yī)療政策[9]，公共衛(wèi)生體系由以色列衛(wèi)生部負(fù)責(zé),政府每年醫(yī)療投入占財(cái)政總預(yù)算的8%～14%[10],世界銀行網(wǎng)統(tǒng)計(jì)2012 年以色列人均醫(yī)療衛(wèi)生投入為2 289美元,同期我國(guó)為322美元。以色列醫(yī)療衛(wèi)生體系大致分為3級(jí):私人門診(家庭醫(yī)師)、社區(qū)門診、醫(yī)院,醫(yī)療資源分配遵循從基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)到高級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的順序,責(zé)任分明,分配合理。該模式使得醫(yī)院在大規(guī)模人員傷亡事件中有充足的醫(yī)療資源及空間應(yīng)對(duì),取得了良好的效果。既保證了普通老百姓的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求,也使急、危、重、疑難病人能夠得到及時(shí)、有效的診治。以色列有大量的家庭醫(yī)師,約每650人就有1位家庭醫(yī)師(北京約為2 000∶1)。以色列的醫(yī)療服務(wù)基本實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化。所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)資源共享及互動(dòng)溝通,每個(gè)病人均有自己的醫(yī)療身份編號(hào),只要在計(jì)算機(jī)里輸入編號(hào),被輸入者的所有個(gè)人信息即出現(xiàn)在屏幕上。病人所有的住院及門診信息,包括診斷、相關(guān)檢查、治療方式均可通過網(wǎng)絡(luò)連接到該病人的社區(qū)服務(wù)站。救護(hù)中心的急救車上,都安裝有計(jì)算機(jī)系統(tǒng)及衛(wèi)星定位系統(tǒng),可連接國(guó)內(nèi)任何一家醫(yī)院。在醫(yī)師接診病人的第一時(shí)間即可上傳數(shù)據(jù)代碼,可通過該計(jì)算機(jī)查詢路況信息,縮短運(yùn)輸時(shí)間。在轉(zhuǎn)運(yùn)病人的同時(shí),急救士(paramedics)對(duì)傷者進(jìn)行病情評(píng)估,并以代碼的形式通過車載計(jì)算機(jī)系統(tǒng)錄入信息系統(tǒng)內(nèi),而接診醫(yī)院相關(guān)人員可迅速地獲得該信息,提前準(zhǔn)備救護(hù)小組，救護(hù)車接報(bào)警后,15 min內(nèi)能調(diào)動(dòng)30余輛車和近百人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),日常急救反應(yīng)時(shí)間10 min 以內(nèi)。全國(guó)呼叫電話“101”，全國(guó)院前急救組織(MDA)通訊和信息聯(lián)網(wǎng),同時(shí)與醫(yī)院信息、交通信息以及車載信息聯(lián)網(wǎng),掌握當(dāng)日各醫(yī)院最新情況。按就近原則輸送病人。救護(hù)車分為初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)生命支持救護(hù)車及急救摩托4 種,分別負(fù)責(zé)不同的救護(hù)。以色列的院前急救模式屬獨(dú)立型任務(wù),政府鼓勵(lì)新技術(shù)研發(fā),頂部封閉創(chuàng)面閉合技術(shù)[11]可閉合大面積創(chuàng)面得以廣泛應(yīng)用,減輕傷員的痛苦,縮短病程。

1.4 法國(guó) 法國(guó)院外急救體系被稱為“裝在輪子上的急診室”,目的是要把最有效的救治帶到危重病人的身邊,待病人生命體征平穩(wěn)后,直接轉(zhuǎn)入相關(guān)科室或重癥監(jiān)護(hù)[12]。急救服務(wù)系統(tǒng)(SAMU)是法國(guó)院外急救工作的主體,由國(guó)家統(tǒng)一規(guī)劃和管理,并有相關(guān)法律為依據(jù),其全國(guó)統(tǒng)一急救呼叫號(hào)碼是“15”。SAMU 的救護(hù)車只搶救和轉(zhuǎn)運(yùn)。危重癥病人,同時(shí)全社會(huì)共同參與急救工作的還有多個(gè)系統(tǒng)。消防隊(duì)救護(hù)車承擔(dān)危重癥的早期復(fù)蘇和救治、交通事故的現(xiàn)場(chǎng)搶救和轉(zhuǎn)運(yùn)。在急救現(xiàn)場(chǎng),消防隊(duì)員是急救醫(yī)生的得力助手;私人救護(hù)車服務(wù)系統(tǒng)能夠進(jìn)行初級(jí)生命支持,為移動(dòng)不便的病人提供搬運(yùn)服務(wù);全科醫(yī)生值班系統(tǒng)承擔(dān)著社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和輕癥病人的救治及健康教育工作;紅十字會(huì)志愿者和軍隊(duì)市民安全保衛(wèi)系統(tǒng)主要承擔(dān)大型集會(huì)的救護(hù)工作。SAMU系統(tǒng)在院外急救服務(wù)工作中處于核心地位,受理市民的急救呼叫,調(diào)動(dòng)急救資源、信息匯總、指導(dǎo)救治，與警察消防等相關(guān)部門進(jìn)行溝通。并指派不同系統(tǒng)的救護(hù)車出警,然后根據(jù)病人病情,通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò),了解巴黎各大醫(yī)院急診室的情況和各專業(yè)科室床位使用情況,聯(lián)系最適合的醫(yī)院,一個(gè)適合其病情的?？撇》炕蚩剖?如手術(shù)室、導(dǎo)管室或急診室。政府制定了《白色計(jì)劃》《紅色計(jì)劃》,針對(duì)重大突發(fā)事件發(fā)生時(shí),如何組織和管理各種急救資源、傷員的組織管理等工作做了詳細(xì)的說(shuō)明,定期開展應(yīng)急演習(xí)以及防生化、核、放射性恐怖襲擊等應(yīng)急演習(xí),模擬災(zāi)害時(shí)的各項(xiàng)救援組織協(xié)調(diào)工作。

1.5 德國(guó) 德國(guó)實(shí)行的是保險(xiǎn)制急救醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用由 3方承擔(dān)，即政府、企業(yè)主和個(gè)人[13]。全國(guó)統(tǒng)一使用“110”急救電話號(hào)碼呼叫,急救中心歸屬于紅十字會(huì)組織和管理,大部分病人由紅十字會(huì)負(fù)責(zé)運(yùn)送，運(yùn)送方式分為陸地、海上、空中，救護(hù)效率很高。德國(guó)現(xiàn)有60多艘救護(hù)船,有30多個(gè)直升機(jī)救護(hù)基地,德國(guó)的領(lǐng)空基本全部被覆蓋,救護(hù)人員在20 min之內(nèi)可到達(dá)災(zāi)害或事故現(xiàn)場(chǎng),40min內(nèi)可將傷員轉(zhuǎn)送到就近醫(yī)院。

1.6 意大利 意大利院前救護(hù)體系的特點(diǎn)是急救指揮中心分級(jí)調(diào)度。急救指揮中心對(duì)病人病情做出初步判斷,由系統(tǒng)將病人病情分為4種類型：紅色為急救,立即派出生命支持的高級(jí)專業(yè)急救人員及車輛;黃色為緊急,立即派出車輛;綠色為能夠處理的救治情況;白色為不緊急,不需要“118”的幫助[14]。根據(jù)初步判斷調(diào)用不同類型的急救站點(diǎn)和不同類型的車輛。

1.7 日本 日本建立了菲尼克斯災(zāi)害管理系統(tǒng),其包含了信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、環(huán)境信息手機(jī)發(fā)布系統(tǒng)、災(zāi)害評(píng)估系統(tǒng)、應(yīng)急管理系統(tǒng)、地圖信息系統(tǒng)、災(zāi)情信息系統(tǒng)、可視信息系統(tǒng)、災(zāi)害管理通訊支持系統(tǒng)、災(zāi)害響應(yīng)對(duì)策支持系統(tǒng)等[15]。

2 國(guó)內(nèi)各省成批傷院前救護(hù)特點(diǎn)

我國(guó)成批傷院前救護(hù)模式總體上介于美英模式和歐洲模式兩者之間。我國(guó)急診醫(yī)學(xué)目前進(jìn)入了體系形成時(shí)期,全國(guó)縣級(jí)以上醫(yī)院均建立了獨(dú)立的急診科,并形成了院前急救—醫(yī)院急診—急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)無(wú)縫鏈接的生命綠色通道,高效快速的院前急救可以為病人贏得搶救時(shí)機(jī),為院內(nèi)后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)[16-18]。蔣曉陽(yáng)等[18]建立了飛行保障資源調(diào)度模型,并通過Arena調(diào)用VBA事件的過程,對(duì)應(yīng)急預(yù)案的資源配置和調(diào)度進(jìn)行優(yōu)化[19]。國(guó)內(nèi)院前急救管理模式主要分為以下幾種類型。

2.1 廣州模式 急救指揮中心與各大醫(yī)院無(wú)行政的隸屬關(guān)系,急救指揮中心本身并沒有院前、院內(nèi)急診,是個(gè)單純性的指揮中心,但具有全市院前救護(hù)的調(diào)度指揮權(quán)。

2.2 重慶模式 附屬于一所綜合性醫(yī)院,擁有現(xiàn)代化的救護(hù)車和急救設(shè)備,特點(diǎn)是投資少,對(duì)院前病人處理能力比較強(qiáng)。指揮權(quán)威性的建立有一定困難,適宜中小城市。

2.3 沈陽(yáng)模式 其特點(diǎn)是既有院前,又有院內(nèi),同時(shí)還有重癥監(jiān)護(hù)和住院部,是個(gè)“大而全”的模式?？剖抑g的協(xié)調(diào)比較好解決。

2.4 云南模式 云南省有獨(dú)立型、依托型和依附型院前急救模式,沒有調(diào)度型[20]。絕大多數(shù)急救中心的模式為依附型,占總數(shù)的86.5%,政府對(duì)急救中心的財(cái)政投入不足,未統(tǒng)一院前急救工作規(guī)范和調(diào)度系統(tǒng)缺陷,全省計(jì)算機(jī)調(diào)度系統(tǒng)的擁有率僅為3.2%。

2.5 香港模式 報(bào)警電話為“999”。日常的醫(yī)療急救任務(wù)由消防署負(fù)責(zé)[21],遇到大型事故時(shí)還有醫(yī)療輔助隊(duì)、救傷隊(duì)(均為志愿團(tuán)體)等參與救援工作。

2.6 其他模式 我國(guó)還有獨(dú)立型的北京模式,聯(lián)動(dòng)型的蘇州模式,上海市院前急救醫(yī)療體系為單純?cè)呵蔼?dú)立型模式。蘇州、無(wú)錫等城市的急救中心已率先引進(jìn)美國(guó)醫(yī)療優(yōu)先分級(jí)調(diào)度系統(tǒng)(MPDS)。我國(guó)院前急救主要是以醫(yī)院的急診室為中心,院前強(qiáng)調(diào)快速轉(zhuǎn)運(yùn),通過急救電話判斷應(yīng)派出普通救護(hù)車還是搶救救護(hù)車,我國(guó)的院前急救中,每輛救護(hù)車必須有醫(yī)生和護(hù)士。病人的檢傷分類、輔助檢查、診斷與鑒別等多在急診室完成,這點(diǎn)與美英模式類似。

2.7 移動(dòng)醫(yī)院 移動(dòng)醫(yī)院[22]是指將綜合醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)“完整地”搬運(yùn)到救災(zāi)場(chǎng)所附近或現(xiàn)場(chǎng),快速實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)急救生命。移動(dòng)醫(yī)院是24 h內(nèi)搭建起來(lái)的不同大小的帳篷,普通規(guī)模的移動(dòng)醫(yī)院可提供120個(gè)～160個(gè)住院床位,擁有開展醫(yī)院成套的診療、化驗(yàn)、手術(shù)室、藥房等工作設(shè)施場(chǎng)所醫(yī)務(wù)人員、救助人員均住在帳篷內(nèi)。我國(guó)2014年12月26日首次在國(guó)際醫(yī)學(xué)救援印度蘇門答臘島海嘯救援中應(yīng)用移動(dòng)醫(yī)院模式,減少傷員轉(zhuǎn)運(yùn)途中的救生時(shí)間,全面提升救援效能,贏得國(guó)際社會(huì)的高度評(píng)價(jià),移動(dòng)醫(yī)院是今后國(guó)際災(zāi)害救援的一個(gè)方向。

3 我國(guó)成批傷院前急救管理不足之處

我國(guó)的院前急救模式不明確導(dǎo)致資源浪費(fèi),院前急救信息技術(shù)網(wǎng)絡(luò)不完善,法律法規(guī)缺乏使急救網(wǎng)絡(luò)低水平運(yùn)轉(zhuǎn),發(fā)達(dá)國(guó)家在20世紀(jì)中后期已普遍實(shí)現(xiàn)了急救醫(yī)療立法,而我國(guó)在這一領(lǐng)域相對(duì)滯后,迄今為止,國(guó)家沒有“急救法”。如全市“120”呼救電話和調(diào)派全市急救資源的工作崗位,被稱為院前醫(yī)療急救調(diào)度員[23],在《中華人民共和國(guó)職業(yè)分類大典》及《院前醫(yī)療急救管理辦法》中都沒有此職業(yè),實(shí)際上已經(jīng)存在幾十年了。我國(guó)的院前急救無(wú)固定統(tǒng)一模式,存在以下問題:城鄉(xiāng)接合部和郊區(qū)急救醫(yī)療缺乏完善的急救網(wǎng)絡(luò)。需要衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào),并建立規(guī)范化服務(wù)模式。在應(yīng)急資源配置上,存在應(yīng)急資源儲(chǔ)備有限或者利用不合理等現(xiàn)象[24],缺乏政府的經(jīng)濟(jì)資助和國(guó)家法律的支持。

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(本文編輯孫玉梅)

Reriew of pre-hospital emergency management development at home in abroad

Zhao Aijuan,Zou Yumin,Wu Wenting,etal
(The First Affiliated Hospital of Jiamusi University,Heilongjiang 154002 China)

It reviewed the characteristics of pre-hospital emergency,and put forward the shortcomings and improvement methods of pre-hospital emergency management in China.

pre-hospital emergency;graded ambulance;first-aid network information

黑龍江省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目,編號(hào):H201366；佳木斯大學(xué)基礎(chǔ)研究類(自然類)面上項(xiàng)目，編號(hào)：JMSOJCM2016-029。

趙愛娟,副主任護(hù)師,本科,單位:154002,佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院;鄒玉敏、吳雯婷、陳哲、朱勁松(通訊作者)單位:154002,佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

R472.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.003

1009-6493(2017)04-0392-03

2016-03-23;

2017-01-13)

引用信息 趙愛娟，鄒玉敏，吳雯婷，等.國(guó)內(nèi)外院前急救管理發(fā)展綜述[J].護(hù)理研究，2017，31(4)：392-394.