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老年癡呆病人吞咽困難影響因素及護(hù)理進(jìn)展

楊玲，孫谷珍，程琦

從老年癡呆病人吞咽困難的臨床表現(xiàn)、影響老年癡呆病人吞咽困難的因素、改善老年癡呆病人吞咽能力的方法等方面綜述老年癡呆病人吞咽困難護(hù)理進(jìn)展，為臨床護(hù)理實(shí)踐和科研提供參考。

老年癡呆；吞咽困難；臨床表現(xiàn)；影響因素；吞咽功能訓(xùn)練

隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的提高，老齡化水平也在不斷加速,老年癡呆的患病率逐年升高。60歲以上的老年人中，癡呆患病率為3%～5%；85歲以上老年人中，癡呆患病率高達(dá)47%[1]。老年癡呆是以記憶缺損、智力減退、人格障礙為主要癥狀的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要包括阿爾茨海默病和血管性癡呆。老年癡呆的病因目前尚未明確,屬于一種進(jìn)行性的腦變性疾病[2]。早期表現(xiàn)為記憶力慢慢減退，對最近見過的人、發(fā)生過的事記不清楚，逐步喪失對新事物的學(xué)習(xí)能力，語言交流能力下降，言不達(dá)意，容易走失，對事物的判斷和辨別能力下降。中期病人出現(xiàn)記憶力惡化，完全記不清近期發(fā)生的事和見過的人，完全喪失對新事物的學(xué)習(xí)能力，注意力逐步下降，吃飯、穿衣及大小便等均需要?jiǎng)e人的幫助，迷路情況更為嚴(yán)重，在家附近也會(huì)走失，甚至出現(xiàn)精神方面的問題和攻擊他人的行為。晚期病人表現(xiàn)為生活完全不能自理，大小便失禁，自知力喪失，出現(xiàn)失語、失讀、失用等癥狀，有可能不會(huì)吃飯,發(fā)生吞咽困難，導(dǎo)致誤吸、窒息，甚至死亡[3]。因此，如何改善老年癡呆病人吞咽功能，提高其生活質(zhì)量已成為護(hù)理工作的重點(diǎn)課題[4]。

1 吞咽困難的定義及分級

吞咽困難是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽、喉、食管等結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能使食物到達(dá)胃部[5]。吞咽功能的評估可以采用洼田俊夫的洼田吞咽功能評定法，量表分為6個(gè)等級。 1級:任何條件下均有吞咽困難和不能吞咽；2級:3個(gè)條件均具備則誤吸減少；3級:具備2個(gè)條件則誤吸減少；4級:如選擇適當(dāng)?shù)氖澄?，則基本上無誤吸；5級:如注意進(jìn)食方法和時(shí)間基本上無誤吸；6級:吞咽正常[6]。

2 吞咽困難的臨床表現(xiàn)

①缺乏進(jìn)食意識：老年癡呆病人因缺乏自知能力，缺乏主動(dòng)進(jìn)食的意識和行為，無法保持食物在口中咀嚼并達(dá)到最終的吞咽[7]。②咀嚼食物困難：病人因牙齒缺失、口腔黏膜破損等原因，無法將食物咀嚼成能夠吞咽的形狀[7]。③吞咽食物困難：病人吞咽時(shí)出現(xiàn)停頓、梗阻的感覺，食物無法下咽，或者是準(zhǔn)備吞咽時(shí)發(fā)生惡心、窒息、誤吸、多次嘗試吞咽無效等狀態(tài)[8]。

3 吞咽困難的影響因素

3.1 年齡、牙齒缺失 隨著年齡的增加，老年癡呆病人的肌肉開始萎縮、逐漸失去張力、神經(jīng)反射功能也逐漸減弱,致使吞咽能力下降；隨著年齡的增加，鈣質(zhì)的流失導(dǎo)致牙齒缺失，咀嚼功能下降，也容易產(chǎn)生吞咽困難。王圣秋[9]調(diào)查顯示：75歲以上老年癡呆病人發(fā)生吞咽困難的比例達(dá)73%，顯著高于75歲以下的病人，調(diào)查還顯示，高齡病人常伴有牙齒缺失的現(xiàn)象。陳麗麗等[10-11]調(diào)查得出，年齡在75歲以上的老年癡呆病人發(fā)生吞咽困難的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡增加而增高。當(dāng)然，王圣秋的調(diào)查樣本量僅為30例，還有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究證實(shí)。因年齡的增加，老年癡呆病人的食管功能和咽功能發(fā)生結(jié)構(gòu)性的病變，對外界刺激遲鈍，缺乏認(rèn)知能力，影響吞咽功能的協(xié)調(diào)性，加劇了吞咽困難的發(fā)生率。

3.2 基礎(chǔ)疾病 吞咽是個(gè)復(fù)雜的生理過程，一個(gè)完整吞咽過程由認(rèn)知期、準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食管期5個(gè)階段的協(xié)調(diào)配合構(gòu)成[12]。合并基礎(chǔ)疾病的老年癡呆病人在以上各個(gè)階段的協(xié)調(diào)配合易發(fā)生困難。例如，腦血管疾病會(huì)導(dǎo)致腦干發(fā)生病變，而腦干中的延髓吞咽中樞也會(huì)隨之發(fā)生病變，導(dǎo)致由延髓吞咽中樞支配的咽、舌肌肉等麻痹，該部位的神經(jīng)反射逐漸減弱，在咽期經(jīng)常發(fā)生誤吸狀況。如果老年癡呆病人同時(shí)存在腦梗死、腦卒中等腦血管疾病，那么發(fā)生吞咽功能障礙的概率將會(huì)大大增高。腦卒中是導(dǎo)致吞咽困難的典型臨床問題,發(fā)生率為62.5%[13]。

3.3 病程 隨著病程的延長，癡呆病人逐步缺乏認(rèn)知力，對檢查不理解，無法合作，故實(shí)施吞咽功能的檢查比較困難，實(shí)際吞咽困難者比檢查結(jié)果更高。老年癡呆病人終末期可出現(xiàn)多種形式的腦血管病變及陽性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，逐漸發(fā)展為全腦萎縮，吞咽困難的發(fā)生隨著病程的延長而逐漸增加[14]。

3.4 進(jìn)食狀況及時(shí)間 王圣秋[9]研究發(fā)現(xiàn)：吞咽困難多發(fā)生于餐前和餐后，遠(yuǎn)高于未進(jìn)餐時(shí)，大多數(shù)臥床病人，床頭搖高或體位達(dá)到半臥位和坐位更易避免吞咽困難、窒息等發(fā)生。發(fā)生吞咽困難與食物的選擇息息相關(guān)，如饅頭、糕點(diǎn)、雞蛋、粽子、米飯更易使病人發(fā)生吞咽困難[10]。平時(shí)進(jìn)餐時(shí)間15 min～20 min者較細(xì)嚼慢咽者更易發(fā)生吞咽困難。疾病所致病人不知飽食感，記憶力缺乏，反復(fù)進(jìn)食，導(dǎo)致胃內(nèi)食物過多，發(fā)生反流現(xiàn)象，若不及時(shí)吐出食物，也會(huì)發(fā)生吞咽困難[9]。

3.5 照顧者 隨著城市化、老年化的發(fā)展，雇用保姆的家庭逐漸增多，但是保姆的文化水平低，缺乏責(zé)任心，不懂護(hù)理常識，對進(jìn)食種類、體位、喂食方法的知識缺乏[7]。當(dāng)老年癡呆病人發(fā)生進(jìn)食困難，甚至窒息時(shí)不會(huì)處理。老年癡呆病人由于記憶減退、思維錯(cuò)亂、語言障礙、認(rèn)知缺乏，導(dǎo)致其行為紊亂、睡眠日夜顛倒、大小便失禁、經(jīng)常走失、傷害他人、辱罵照顧者，而家庭保姆因工作性質(zhì)需要長期面對病人，這樣的狀況使照顧者身心疲憊，產(chǎn)生厭煩情緒，繼而出現(xiàn)暴力對待病人，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量下降[9]。

4 護(hù)理干預(yù)方法

4.1 健康教育 隨著年齡的增長，癡呆病人的大腦皮層逐漸萎縮，認(rèn)知功能逐漸減退，反復(fù)發(fā)病，生活慢慢不能自理，會(huì)產(chǎn)生諸多心理問題，諸如緊張、焦慮、恐懼、厭食、甚至拒食等[15]。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)關(guān)注病人的上述狀況，了解其進(jìn)食、睡眠、服藥的情況。護(hù)理過程中，為了使病人重塑康復(fù)信心，還應(yīng)多給予鼓勵(lì)和肯定，促使病人積極主動(dòng)配合治療。為家屬開設(shè)有關(guān)老年癡呆及吞咽困難的健康教育講座，講解相關(guān)護(hù)理知識，使病人家屬能夠積極配合和支持護(hù)理工作。對病人及家屬進(jìn)行健康教育能夠切實(shí)有效地改善老年癡呆病人的吞咽功能，提升病人的生活質(zhì)量[14]。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常關(guān)注并統(tǒng)計(jì)老年癡呆病人的牙齒缺失情況，盡早安排家屬帶其修復(fù)或安裝義齒。

4.2 治療基礎(chǔ)疾病 癡呆病人除積極治療癡呆癥狀外，還要早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療基礎(chǔ)疾病[10]。日常飲食宜低鹽、少糖、低膽固醇、低脂、高纖維、富含優(yōu)質(zhì)蛋白。控制血糖、穩(wěn)定血壓，積極預(yù)防心腦血管疾??；對疾病進(jìn)行早期篩查并治療，如對并發(fā)有高血壓的病人予以降壓藥長期有效治療，并規(guī)律監(jiān)測血壓，確保各種治療的有效性和服藥的依從性。因老年癡呆病人缺乏正確的主訴，護(hù)士要仔細(xì)觀察，及時(shí)監(jiān)測生命體征，完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，有效控制肺部感染，改善咳嗽、咳痰無力癥狀，減少吞咽困難的發(fā)生。

4.3 吞咽功能訓(xùn)練

4.3.1 口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 病人張口、閉唇、縮舌、伸舌、鼓腮、吹氣球，舌尖在兩側(cè)口角間來回?cái)[動(dòng)，鍛煉口腔肌肉的運(yùn)動(dòng)能力，若病人無法主動(dòng)練習(xí)，護(hù)士可輔助病人進(jìn)行口周肌肉鍛煉，每天3次，每次20 min，盡量于餐前訓(xùn)練[16]。

4.3.2 頸部活動(dòng)度訓(xùn)練 ①雙手擦頸:用左手掌來回摩擦頸部，默數(shù)到“8”，開始捏后頸，然后換右手。②左顧右盼:頸部后仰位，目上視，從左向右轉(zhuǎn)動(dòng)，反復(fù)進(jìn)行。③“小雞啄米”:前后仰點(diǎn)頭，頸部盡量前伸，保持3 s，再后仰，保持3 s。④旋肩舒頸:雙手至兩側(cè)肩部，掌心向下，兩臂先由后向前旋轉(zhuǎn)20次～30次，再由前向后旋轉(zhuǎn)20次～30次。⑤頸項(xiàng)爭力：左手放在背后，右手手臂放在胸前，手掌立起，向左平行推出，同時(shí)頭部向右看，保持幾秒鐘，再換另一只手。⑥“小和尚念經(jīng)”：搖頭晃腦，頸部前屈位,下頜向內(nèi),從左向右呈“?”旋轉(zhuǎn),反之亦然，以上活動(dòng)每周兩次，每次20 min[2],以達(dá)到訓(xùn)練頸部活動(dòng)度的效果。

4.3.3 咽部冷刺激 用冰水浸濕的棉簽刺激后腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后根等部位，每次刺激20下左右，上午、下午各1次，同時(shí)囑其做空吞咽動(dòng)作，以改善吞咽功能?？胀萄蕜?dòng)作每日3次，每次10 min，宜選在餐前訓(xùn)練，以不引起病人惡心、嘔吐為前提。咽部冷刺激可有效提高相應(yīng)區(qū)域的敏感度[17]。

4.3.4 吞咽肌群訓(xùn)練 護(hù)士可輕輕按摩病人雙側(cè)面部肌肉，輕叩口周肌肉，每周兩次，每次10 min[4]。

4.3.5 有效咳嗽訓(xùn)練 鍛煉腹式呼吸，深呼吸—憋氣—咳嗽訓(xùn)練，提高胸腔壓力，利于氣道異物排除。老年癡呆病人無法長時(shí)間集中注意力，各項(xiàng)訓(xùn)練應(yīng)在病人不反感的情況下進(jìn)行，需要時(shí)可輔以音樂、游戲進(jìn)行訓(xùn)練[4]。

4.4 進(jìn)食訓(xùn)練 進(jìn)餐時(shí)要求病人集中注意力，避免發(fā)生吞咽困難。①選擇安靜、舒適的環(huán)境使其不受干擾。②選擇合適的體位，能坐者取坐位，臥床病人床頭抬高30°，取仰臥位，頭下墊軟枕，呈前屈狀，利于食物攝入；一側(cè)偏癱病人取健側(cè)臥位，從健側(cè)口腔喂食[9]。③癡呆病人既要保持營養(yǎng)平衡，又要選擇易吞咽不易誤吸的食物，可將食物用攪拌機(jī)攪碎成糊再食用。進(jìn)食時(shí)要控制病人的進(jìn)餐時(shí)間，通常進(jìn)餐時(shí)間在40 min～50 min[18]。需要喂食的病人每次喂入3 mL～4 mL，總量不超過200 mL，少食多餐，每日5次為宜。對易發(fā)生窒息的病人床邊應(yīng)放置吸引裝置，飲食過程中發(fā)生嗆咳現(xiàn)象必須使用吸引器，提高存活率[16]。④進(jìn)餐時(shí)可為癡呆病人提供特殊的餐具，提高其自主進(jìn)餐能力，如勺子、歪把勺、勺把加大加粗，或?qū)⒉捅P固定于桌上，便于自主進(jìn)食，減少因肢體不靈活打碎餐具，或者應(yīng)用不同形狀、顏色的餐具，增大視覺辨別能力[7]。照顧者如果能夠掌握正確的進(jìn)食護(hù)理方法，將大大改善老年癡呆病人進(jìn)食困難的狀況[18]。

4.5 心理護(hù)理 老年癡呆病人病程長，呈不可逆的進(jìn)展，長時(shí)間的照顧對家庭、社會(huì)都是一個(gè)艱巨的問題。照顧者要及時(shí)排解抑郁、焦慮、煩躁心理，遇到困難時(shí)積極尋求外界支持系統(tǒng)，同時(shí)護(hù)士應(yīng)及時(shí)講解癡呆病人的健康知識，重視照顧者的心理狀況，定期評估并給予心理疏導(dǎo)，使病人對護(hù)理人員產(chǎn)生信任，是確保訓(xùn)練開展的關(guān)鍵[19]。

5 小結(jié)

老年癡呆病人發(fā)生吞咽困難與病人的年齡、牙齒缺失狀況、基礎(chǔ)疾病、癡呆的病程、進(jìn)食狀況、照顧者等相關(guān)。通過健康教育、基礎(chǔ)疾病的治療、吞咽功能的訓(xùn)練、進(jìn)食的訓(xùn)練、心理護(hù)理等干預(yù)措施可以有效地改善病人的吞咽功能，提高病人的生活質(zhì)量[20]。

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Influencingfactorsandnursingprogressofdysphagiainseniledementiapatients

YangLing,SunGuzhen,ChengQi

(Mental Health Center of Shanghai Changning District,Shanghai 200335 China)

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.30.006

1009-6493(2017)30-3783-03

2016-09-25)

(本文編輯 張建華)

楊玲，護(hù)師，本科，單位：200335，上海市長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心；孫谷珍、程琦單位：200335，上海市長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心。

信息楊玲，孫谷珍，程琦.老年癡呆病人吞咽困難影響因素及護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(30)：3783-3785.