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重力自然復(fù)位法在腫瘤患兒PICC頸內(nèi)導(dǎo)管異位中的應(yīng)用

陳珺，何夢雪，管萍

[目的]探討重力自然復(fù)位法在腫瘤患兒PICC頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位中的應(yīng)用效果。[方法]選取2010 年1月—2015 年12月收治的43例PICC頸內(nèi)導(dǎo)管異位腫瘤患兒，將17例采用重新送管復(fù)位法的患兒作為對照組，26例采用重力自然復(fù)位法的患兒作為研究組，比較兩組復(fù)位成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況。[結(jié)果]兩組復(fù)位成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥(滲血、機械性靜脈炎、感染)發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]腫瘤患兒PICC頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位后應(yīng)用重力自然復(fù)位法，在保證復(fù)位成功率的同時能夠減少穿刺口滲血、機械性靜脈炎、穿刺部位感染及其持續(xù)時間，減輕了患兒的恐懼和痛苦，患兒及家長易于接受。

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；導(dǎo)管異位；重力自然復(fù)位法；腫瘤兒童；并發(fā)癥

隨著腫瘤發(fā)病率的日益增加，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters，PICC)廣泛應(yīng)用于臨床，因上肢血管解剖復(fù)雜、病人的個體差異及血管變異在 PICC操作時可出現(xiàn)導(dǎo)管異位[1-2]。據(jù)報道， PICC導(dǎo)管異位發(fā)生率為12.5%[3-4]，其中以頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位最常見,發(fā)生率為 3%～37%[5]。在患兒PICC置管中，因哭鬧、不配合，更易發(fā)生導(dǎo)管異位。導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈可導(dǎo)致靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、后顱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[6]，因此將異位的導(dǎo)管糾正至正確位置可減少患兒后期并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度地保證患兒PICC置管期間的安全[7]。本研究回顧性分析了2010 年1月—2015 年12月我科收治的43例PICC頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位腫瘤患兒的臨床資料，其中17例采用重新送管復(fù)位法，26例采用重力自然復(fù)位法，總結(jié)相關(guān)護理經(jīng)驗，以期為臨床工作中避免和減少PICC置管并發(fā)癥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010 年1月—2015 年12月我科共為1 673例腫瘤患兒實施PICC置管，其中43例發(fā)生頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位，導(dǎo)管異位發(fā)生率為2.57%。將2010年1月—2011年12月PICC置管發(fā)生頸內(nèi)導(dǎo)管異位病人17例作為對照組，其中男12例，女5例；年齡1歲～15歲，平均7.1歲；白血病11例，實體瘤1例，再生障礙性貧血4例，地中海貧血1例，采用重新送管復(fù)位法。將2012年1月—2015年12月PICC置管發(fā)生頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位的26例患兒作為研究組，其中男19例，女7例；年齡2歲～14歲，平均7.6歲；白血病13例，實體瘤7例，再生障礙性貧血6例，采用重力自然復(fù)位法。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計調(diào)查表進行調(diào)查，內(nèi)容包括患兒的性別、年齡、診斷、PICC置入時間、置入部位、置入靜脈、置管過程、導(dǎo)管末端異位的靜脈、復(fù)位方式、復(fù)位結(jié)果、早期并發(fā)癥(穿刺口滲血程度和持續(xù)時間、靜脈炎分級和持續(xù)時間)、中遠期并發(fā)癥(導(dǎo)管相關(guān)性感染包括穿刺部位感染程度和持續(xù)時間、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染結(jié)果和持續(xù)時間)。由專人根據(jù)調(diào)查表的內(nèi)容進行資料收集，對結(jié)果進行分析和總結(jié)。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 導(dǎo)管異位位置 導(dǎo)管末端異位的靜脈以X線攝片為依據(jù)，本課題只收集導(dǎo)管末端異位于頸內(nèi)靜脈的資料。

1.3.2 異位復(fù)位方式 第1種：重新送管法，即壓迫頸內(nèi)靜脈，生理鹽水邊推注邊重新送管的方法；第2種：重力自然復(fù)位法，鼓勵患兒多下床活動，持續(xù)1周每日用無菌生理鹽水20 mL沖管，等待導(dǎo)管利用重力自然復(fù)位，1周后再次評估。

1.3.3 復(fù)位成功標(biāo)準(zhǔn) 以X線攝片為依據(jù)，導(dǎo)管末端復(fù)位至上腔靜脈的下1/3段到上腔靜脈與右心房的連接處[8]，提示復(fù)位成功。

1.3.4 穿刺口滲血 穿刺點或周圍部位滲血，病人有疼痛感、燒灼感或針刺感[9]。滲血分級：1級：穿刺點或周圍部位滲血；2級：穿刺點或周圍部位滲血同時伴有疼痛感、燒灼感或針刺感。

1.3.5 靜脈炎分級 0級：沒有癥狀；1級：輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛；2級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫；3級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈；4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物的長度大于1英寸(2.54 cm)，有膿液流出[9]。

1.3.6 穿刺部位感染 穿刺部位出現(xiàn)發(fā)紅、水腫、形成硬結(jié)，或者出現(xiàn)引流液[10]。穿刺部位感染分級：1級為局部發(fā)紅伴水腫；2級為發(fā)紅、水腫伴有疼痛；3級為發(fā)紅、水腫、疼痛、形成硬結(jié)；4級為發(fā)紅、水腫、疼痛、形成硬結(jié)并出現(xiàn)引流液。

1.3.7 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 根據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防和治療指南(2007)》[11]，確診具備下述 1項，可證明導(dǎo)管為感染來源：①有1 次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每個導(dǎo)管節(jié)段≥15 cfu)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每個導(dǎo)管節(jié)段≥1 000 cfu)，同時外周靜脈血培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；②從導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比(導(dǎo)管血∶外周血)≥5∶1；③從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2 h；④外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性,并為同一微生物。

1.4 兩種復(fù)位方法和原理

1.4.1 重新送管復(fù)位法 患兒取導(dǎo)管頭端反向體位，一般是坐位和半臥位，通過改變體位，利用重力作用，使導(dǎo)管頭端向靶血管漂移。當(dāng)導(dǎo)管重新送至鎖骨下靜脈時，助手實施指壓式頸內(nèi)靜脈阻斷法，使頸內(nèi)靜脈受壓變癟，防止導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈。重新送管過程中，邊送管邊用無菌生理鹽水推注，給導(dǎo)管一個內(nèi)力，使導(dǎo)管隨生理鹽水的方向移動，從而達到理想的復(fù)位效果。

1.4.2 重力自然復(fù)位法 微調(diào)：導(dǎo)管外露，如導(dǎo)管頭端位置高于下頜角，不易向下移動。如遇這種情況，在胸片上測量后，把導(dǎo)管拉出超出下頜角平面的長度。體位：鼓勵患兒多下床活動，取導(dǎo)管頭端反向體位，利用重力作用，使導(dǎo)管頭端向靶血管漂移。護理及評估：置管后持續(xù)1周每日用無菌生理鹽水20 mL沖管，邊推注邊聽取患兒的主訴，觀察異位側(cè)頸部的局部情況，同時給導(dǎo)管一個內(nèi)力，使導(dǎo)管末端隨生理鹽水的方向移動，達到幫助復(fù)位的效果。禁忌及注意點：導(dǎo)管復(fù)位前，PICC導(dǎo)管內(nèi)禁止使用無菌生理鹽水之外的其他藥物。1周后再次進行X線攝片復(fù)評。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，兩組間計量資料采用非參數(shù)檢驗(Mann-WhitneyU)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組成功復(fù)位14例，失敗3例，成功率82.4%；研究組成功復(fù)位26例，失敗0例，成功率100.0%。兩種方法復(fù)位成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(經(jīng)Fisher檢驗，P>0.05)。兩組相關(guān)并發(fā)癥比較見表1～表3。

表1 兩組穿刺處滲血程度及時間比較

表2 兩組機械性靜脈炎程度及時間比較

表3 兩組穿刺處感染嚴重程度及時間比較

3 討論

3.1 PICC的成功運用為化療的順利完成奠定了堅實基礎(chǔ) PICC運用過程中，其頭端位置直接影響化療的持續(xù)性[12]。PICC頭端異位與靜脈選擇、置管長度的外測量方法、病人局部血管解剖變異、穿刺時病人體位、操作者送管技巧等因素有關(guān)。頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位可以通過多種方法復(fù)位，國內(nèi)外有較多文獻報道，但無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)位過程均需要病人的配合，有些需要儀器的輔助，對于患兒操作執(zhí)行度和便利度不夠。重新送管復(fù)位過程中，由于患兒的哭吵、不配合，會造成操作過程中無菌面破壞、1次復(fù)位不成功需反復(fù)送管、操作時間延長等情況，總結(jié)以往臨床經(jīng)驗，考慮到患兒活動度大，坐位和站位均為導(dǎo)管末端逆血流方向，有文獻報道導(dǎo)管末端逆血流方向異位者如無不適癥狀且置管長度適中，則無須及時調(diào)整，24 h～48 h一般均能自動復(fù)位[13]。2013年度開始運用重力自然復(fù)位，但需要每天進行護理評估直至導(dǎo)管末端復(fù)位到正常位置，期間發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位的前3例在第3天X線攝片均未復(fù)位，第7天X線攝片導(dǎo)管末端均已復(fù)位至正常位置?？紤]到減少射線對患兒的身體傷害，在制定科內(nèi)PICC導(dǎo)管頸內(nèi)異位處理的相關(guān)流程中，把復(fù)評估時間暫定為7 d。

3.2 兩種復(fù)位方法效果分析 重新置管復(fù)位法在患兒應(yīng)用中有局限性，雖然低齡患兒在置管過程中應(yīng)用了陪伴、安撫、講故事、聽兒歌、糖果獎勵等方法，仍會充滿恐懼、害怕，甚至不停哭吵、不停掙扎。如遇導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈需要復(fù)位，患兒往往不再愿意踏進操作室，哭鬧不止，任何方式的安撫均無效，無法配合完成操作。在操作室外等候的家長，聽到孩子的哭聲異常焦慮，當(dāng)告訴他因為導(dǎo)管異位需要復(fù)位時，雖術(shù)前已做了充分的告知，患兒家長往往不理解、產(chǎn)生懷疑?；丶{導(dǎo)管時需要嚴格無菌操作，確定異位后應(yīng)在 1 h～2 h給予導(dǎo)管回納，不能間隔時間過長，以免繼發(fā)導(dǎo)管感染。但由于患兒無法配合，往往導(dǎo)致操作無菌面破壞，無菌物品污染，無菌環(huán)節(jié)斷裂，造成操作時間延長，有穿刺部位及導(dǎo)管感染的風(fēng)險。復(fù)位的患兒由于導(dǎo)管刺激和情緒激動和緊張，往往會因血管痙攣而造成送管困難，同時在復(fù)位回納導(dǎo)管的過程中，由于不配合，可能送管過程中發(fā)生再次異位，造成回納失敗，需反復(fù)送管，容易造成導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機械性摩擦而引起機械性靜脈炎。同時反復(fù)的送管操作，會刺激穿刺口，使穿刺口變大，容易引起穿刺口滲血時間長(血小板較低或出凝血功能不好的患兒更明顯)。而重力自然復(fù)位，由于不需要擺放體位重新送管，減輕了患兒的恐懼和痛苦，持續(xù)1周的每日沖管護理及評估，操作簡單易行，患兒及家長都樂于接受且能積極配合。在保證復(fù)位成功率的同時，不會因為重新置管操作的部分環(huán)節(jié)不順利造成PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增加的隱患。兩種方法復(fù)位在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率之間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能由于引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的因素很多而致無法判斷。

3.3 重力自然復(fù)位法在腫瘤患兒中應(yīng)用的注意事項

3.3.1 宣教 向家長解釋可能發(fā)生導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的原因和重力自然復(fù)位具體方法、原理，讓家長能夠理解且積極配合。告知家長導(dǎo)管在復(fù)位之前暫時不能進行化療等其他輸液治療，指導(dǎo)家長鼓勵患兒在允許的范圍內(nèi)多下床活動，并且每日觀察異位側(cè)頸內(nèi)靜脈局部外觀情況，如發(fā)現(xiàn)異?；蚧純河胁贿m主訴及時向醫(yī)生或護士匯報，如居家及時到醫(yī)院就診。

3.3.2 微調(diào)導(dǎo)管外露 如X線攝片結(jié)果顯示導(dǎo)管頭端位置高于下頜角，不易向下移動，同時導(dǎo)管頭端位置過高，進入顱內(nèi)會導(dǎo)致顱神經(jīng)受損。有報道顯示，導(dǎo)管誤入頸靜脈可發(fā)生化療藥致后組腦神經(jīng)受損[13]。如遇導(dǎo)管頭端位置高于下頜角，先在胸片上測量后把導(dǎo)管拉出超出下頜角平面的長度。

3.3.3 禁忌及標(biāo)識 復(fù)位前導(dǎo)管禁止使用無菌生理鹽水之外的其他藥物，避免刺激性藥物對頸內(nèi)靜脈內(nèi)膜造成損傷引起靜脈炎或造成腦神經(jīng)受損。導(dǎo)管外貼膜上有醒目標(biāo)識，表明此導(dǎo)管末端在頸內(nèi)靜脈，以避免復(fù)位前護士盲目使用。

3.3.4 護理及評估 持續(xù)1周每日用無菌生理鹽水20 mL沖管，邊推注邊聽取患兒的主訴、觀察異位側(cè)頸部的局部情況。1周后再次X線攝片，如導(dǎo)管末端復(fù)位至正常位置，拆除標(biāo)識并正常使用，同時做好記錄。如1周后仍未復(fù)位考慮拔管。

3.3.5 制度完善 制定科內(nèi)PICC導(dǎo)管異位處理的相關(guān)流程，使每一次的處理規(guī)范化，并收集資料，做好記錄，為以后的質(zhì)量改進提供依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究樣本量只局限于兒科，樣本量較少，需進一步積累資料，行大樣本分析，為PICC研究提供更科學(xué)的數(shù)據(jù)?？傊?，重力自然復(fù)位在腫瘤患兒PICC頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位中應(yīng)用，為降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥提供了臨床實踐與理論依據(jù)，操作簡便易行，患兒及家長易于接受和配合。

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ApplicationofnaturalgravityreductioninectopiaofPICCinternaljugularductinchildrenwithtumor

ChenJun,HeMengxue,GuanPing

(Shanghai Children’s Medical Center,Shanghai 200127 China)

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.30.042

1009-6493(2017)30-3888-04

2016-10-13；

2017-09-26)

(本文編輯 張建華)

陳珺，主管護師，本科，單位：200127，上海兒童醫(yī)學(xué)中心；何夢雪、管萍單位：200127，上海兒童醫(yī)學(xué)中心。

信息陳珺，何夢雪，管萍.重力自然復(fù)位法在腫瘤患兒PICC頸內(nèi)導(dǎo)管異位中的應(yīng)用[J].護理研究，2017，31(30)：3888-3891.