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經(jīng)鼻高流量濕化氧療的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

劉曉瑜,胡艷寧

從經(jīng)鼻高流量加溫濕化氧療系統(tǒng)的概況、優(yōu)點(diǎn)、工作原理、臨床應(yīng)用和護(hù)理重點(diǎn)等方面綜述經(jīng)鼻高流量加溫濕化氧療系統(tǒng)臨床研究進(jìn)展，探討經(jīng)鼻高流量加溫濕化氧療系統(tǒng)的應(yīng)用價(jià)值，為經(jīng)鼻高流量加溫濕化氧療系統(tǒng)的臨床應(yīng)用提供依據(jù)和參考。

高流量；濕化氧療；臨床應(yīng)用；優(yōu)點(diǎn)；工作原理；護(hù)理重點(diǎn)

無創(chuàng)通氣(non-invasive ventilation，NIV)是臨床常用的呼吸支持方式，具有良好的治療效果。無創(chuàng)通氣主要包括頭罩或鼻導(dǎo)管吸氧、經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)、經(jīng)鼻間歇正壓通氣(neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV)面罩等，其中頭罩或鼻導(dǎo)管吸氧應(yīng)用最為廣泛。然而，頭罩或鼻導(dǎo)管吸氧常因設(shè)備密閉性問題導(dǎo)致漏氣，無法滿足病人的氧氣供給需求；同時(shí)，未經(jīng)濕化加溫的氧氣影響病人治療效果。此外，NCPAP是通過密閉回路產(chǎn)生氣道內(nèi)正壓實(shí)現(xiàn)輔助呼吸作用，但鼻塞或面罩需緊貼鼻孔才可避免漏氣，因此容易造成腹脹、漏氣、二氧化碳潴留等并發(fā)癥，引起病人不適而增加護(hù)理困難。經(jīng)鼻高流量加溫濕化氧療(humidified high flow nasal cannula，HHFNC)是目前國際上應(yīng)用較為廣泛的一種無創(chuàng)輔助呼吸支持模式，主要通過提供濃度精確、經(jīng)加溫濕化、滿足病人流速需求的氧氣進(jìn)行呼吸治療。國內(nèi)已有少量相關(guān)報(bào)道。現(xiàn)就國內(nèi)外HHFNC臨床研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 HHFNC的概念與原理

1.1 HHFNC的概念 HHFNC是近年來在臨床上廣泛應(yīng)用的，由文丘里空氧混合閥、MR850加溫濕化系統(tǒng)和RT308加熱管路組成的一種新型無創(chuàng)通氣模式[1]。HHFNC系統(tǒng)主要通過物理方式對氣體進(jìn)行加溫濕化，為病人提供合適溫度和濕度的氣體，使病人呼吸道達(dá)到理想的溫濕化狀態(tài)，從而獲得良好的治療效果。HHFNC系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病臨床治療中，包括懷疑低氧血癥者、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性循環(huán)或呼吸衰竭和外科手術(shù)后護(hù)理等，能有效改善病人缺氧水平，給臨床氧療提供最佳治療條件[2]。

1.2 HHFNC的工作原理 ①HHFNC利用氣體的射流作用提供大量含氧氣體沖刷鼻咽部生理無效腔，促進(jìn)肺泡內(nèi)氧氣(O2)和二氧化碳(CO2)的交換;②HHFNC利用氣體自身壓力和器械調(diào)節(jié)功能，提高流速甚至超過病人主動吸氣的最大吸氣流速使病人獲得穩(wěn)定濃度的氧氣供給，同時(shí)降低病人吸氣阻力；③HHFNC可利用加溫濕化裝置提供接近人體溫度、濕度的飽和氣體，以促使氣道黏膜上的纖毛運(yùn)動以排出氣道分泌物，避免氣道阻塞；④HHFNC可產(chǎn)生正壓治療作用，促使病人肺泡恢復(fù)[3-5]。

2 HHFNC的方法及護(hù)理

2.1 HHFNC的方法 ①安裝濕化罐，并添加滅菌注射用水至水位標(biāo)志線；②連接文丘里空氧混合閥和濕化罐，設(shè)定氧氣濃度及流量；③安裝呼吸濕化器，即連接溫度探頭和加熱絲連接線，并打開濕化器開關(guān)；④加熱絲管路連接病人氧療管道，即可進(jìn)行氧療。

2.2 HHFNC的優(yōu)點(diǎn) 與傳統(tǒng)的無創(chuàng)通氣模式相比,HHFNC系統(tǒng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①HHFNC治療能提供穩(wěn)定濃度的氧氣，提高治療效果；②HHFNC系統(tǒng)能提供接近人體溫度的氧氣，減少對氣道的刺激，避免氣道痙攣發(fā)生；③HHFNC系統(tǒng)提供接近人體溫度的氧氣，可維持黏膜纖毛正常運(yùn)動，促進(jìn)痰液排出；④HHFNC系統(tǒng)提供經(jīng)過濕化的氧氣，可使氣道維持濕化狀態(tài)，降低氣道阻塞的發(fā)生率；⑤HHFNC系統(tǒng)提供濕化加溫氣體能提高病人舒適感。

2.3 HHFNC的護(hù)理

2.3.1 病情觀察 病情觀察是HHFNC治療病人的護(hù)理重點(diǎn)之一[6]。護(hù)士除監(jiān)測病人呼吸頻率、血氧飽和度、血?dú)夥治龅惹闆r外，應(yīng)注意觀察病人的心電監(jiān)護(hù)、精神癥狀等。病人監(jiān)測心率60/min～110/min，呼吸16/min～20/min，血壓(90～139)/(60～89)mmHg，如生命體征或精神出現(xiàn)異常，護(hù)士應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。同時(shí)，應(yīng)及時(shí)記錄病人生命體征等情況，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供參考意見，及時(shí)調(diào)整氧流量或氧濃度，保證病人治療效果。

2.3.2 監(jiān)測氣道濕化情況及氧氣溫度 有研究表明，氧氣溫度過高可減弱氣道黏膜上的纖毛運(yùn)動，導(dǎo)致呼吸道燙傷、喉痙攣等情況；干冷氣體可刺激呼吸道黏膜，導(dǎo)致病人不適[7]。因此，在加溫濕化氧療護(hù)理過程中，護(hù)士要及時(shí)觀察加溫濕化裝置運(yùn)行情況，及時(shí)添加滅菌用水和調(diào)節(jié)氣體溫度，避免并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.3 監(jiān)測氧濃度和氧流量 病人應(yīng)用HHFNC系統(tǒng)時(shí)，氧氣從中心供氧系統(tǒng)進(jìn)入空氧混合閥后，通過流量計(jì)進(jìn)入濕化器，經(jīng)過濕化后的氣體直接被病人吸入[2]。因此，護(hù)士可通過調(diào)節(jié)閥和流量計(jì)控制氧濃度、氧流量。在HHFNC治療過程中，護(hù)士應(yīng)注意觀察氧氣流量表的設(shè)定，保證穩(wěn)定濃度的氧氣供給。同時(shí)，護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑監(jiān)測及調(diào)控氧濃度，避免長期供給高濃度氧氣，以減少氧中毒、肺不張、呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.4 協(xié)助病人排痰 呼吸衰竭病人因病情發(fā)展，可出現(xiàn)氣道分泌物積聚情況，從而導(dǎo)致氣體潴留、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，加重病人病情。因此，保持呼吸道通暢是呼吸衰竭病人的處理原則之一。在HHFNC治療過程中，護(hù)士可采取翻身、叩背方式協(xié)助病人排痰：協(xié)助病人翻身，并將手空心握拳，從上至下、從外向內(nèi)進(jìn)行叩擊，餐前30 min或餐后2 h進(jìn)行[7]。同時(shí)，護(hù)士可配合氣道霧化、排痰儀、吸痰等方式協(xié)助病人排痰，保持病人氣道通暢。此外，護(hù)士在吸痰過程中，應(yīng)遵循無菌原則，吸痰時(shí)間不超過15 s，吸痰過程中觀察痰液顏色、性質(zhì)、量等情況，并做好記錄工作。

2.3.5 加強(qiáng)面部皮膚護(hù)理 皮膚損傷是長時(shí)間使用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧病人較為常見的不良反應(yīng)之一，因此，護(hù)士應(yīng)注意HHFNC治療病人面部皮膚護(hù)理[8]。在HHFNC治療過程中，使用面罩吸氧病人應(yīng)保持面罩松緊適宜，并注意觀察鼻翼處、鼻梁根部皮膚情況，以避免壓瘡；同時(shí)，護(hù)士可通過按摩方式促進(jìn)血液循環(huán)，降低壓瘡發(fā)生率。此外，使用鼻導(dǎo)管吸氧病人需注意病人是否存在皮膚過敏情況，以便及時(shí)進(jìn)行處理。對于出現(xiàn)皮膚損傷的病人，護(hù)士可適當(dāng)使用藥物，促進(jìn)皮膚愈合。

3 HHFNC臨床研究現(xiàn)狀

3.1 國外HHFNC研究現(xiàn)狀 21世紀(jì)初HHFNC開始應(yīng)用于臨床治療中，2001年Screenan等[9-10]首次報(bào)道應(yīng)用經(jīng)鼻高流量濕化氧療替代經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣的文章，后國際上相關(guān)研究報(bào)道逐漸增多，研究對象涉及嬰幼兒、慢性呼吸道疾病病人、急性呼吸衰竭病人、手術(shù)治療后病人、拔管和脫機(jī)后病人。HHFNC 能有效提高慢性呼吸道疾病病人運(yùn)動能力、生活質(zhì)量，改善病人肺功能情況[11]。同時(shí)，在急診科呼吸衰竭病人治療中，使用HHFNC也獲得良好治療效果[12]。HHFNC也可應(yīng)用于先天性心臟病術(shù)后以及新生兒呼吸窘迫綜合征的治療中[13-14]。早期研究表明，HHFNC能有效縮短氧療時(shí)間，減少病人并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)病人呼吸系統(tǒng)功能康復(fù)。Roca等[15-17]相關(guān)研究通過比較HHFNC治療和傳統(tǒng)氧療方式在急性呼吸衰竭病人早期治療中的應(yīng)用，探討HHFNC治療的優(yōu)點(diǎn)。研究結(jié)果表明，HHFNC治療可降低病人的呼吸速率，改善病人的氧合狀況；HHFNC治療可減少并發(fā)癥的發(fā)展，提高呼吸衰竭病人的臨床耐受性，延緩呼吸衰竭的發(fā)展速度。此外，Corley等[18-19]相關(guān)研究表明，HHFNC治療能有效維持病人氣道正壓通氣，緩解病人呼吸困難癥狀，提高病人血氧飽和度等指標(biāo)，縮短病人氧療時(shí)間，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 國內(nèi)HHFNC研究現(xiàn)狀 2011年，晁月甫等[2]首次對HHFNC應(yīng)用進(jìn)行探討。研究結(jié)論表明，與傳統(tǒng)加溫濕化系統(tǒng)相比，HHFNC的應(yīng)用能滿足臨床需要，在各種缺氧狀態(tài)病人治療中能達(dá)到最好的治療效果，適宜在臨床廣泛應(yīng)用。目前，HHFNC已在臨床推廣應(yīng)用于多種疾病。例如，崔彥芹等[20]對先天性心臟病術(shù)后脫離呼吸機(jī)后出現(xiàn)呼吸衰竭的病人進(jìn)行HHFNC治療；李愷等[21]對胎齡<34周且出生體重<1500 g的Ⅲ級～Ⅳ級呼吸窘迫綜合征(ARDS)病人進(jìn)行HHFNC治療；金玉梅等[8]應(yīng)用HHFNC于兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)呼吸系統(tǒng)疾病患兒治療中。目前，HHFNC在國內(nèi)的研究不斷增多，HHFNC系統(tǒng)的治療效果逐漸明朗。張丹如等[22]將56例PICU氣管切開非機(jī)械通氣病人隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對照組，觀察兩組氣管切開后痰液黏稠度、痰痂形成的例數(shù)、肺部感染率及氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SpO2)。研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組吸痰次數(shù)、肺部感染率等指標(biāo)低于對照組，作者認(rèn)為HHFNC系統(tǒng)有效改善病人呼吸道感染情況和氧合指標(biāo)，提高病人治療效果和舒適度。同時(shí)，黃梅等[23]研究首次將HHFNC治療應(yīng)用于未達(dá)到機(jī)械通氣指證的肺炎合并呼吸衰竭新生兒中，將患兒分為HHFNC組、NCPAP組和普通吸氧組，并對3組患兒治療效果進(jìn)行比較。研究結(jié)果顯示：HHFNC組與NCPAP組病人氣促、三凹征、肺部啰音消失的時(shí)間及平均住院天數(shù)等指標(biāo)有所改善，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HHFNC組與普通吸氧組指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，病人認(rèn)為HHFNC在新生兒無創(chuàng)通氣治療中更安全、耐受，且具有良好的治療效果。

4 小結(jié)與展望

氧氣治療是臨床重要治療措施之一。HHFNC是近年逐漸發(fā)展并應(yīng)用于治療呼吸系統(tǒng)疾病的氧療方法，與傳統(tǒng)的無創(chuàng)通氣相比，HHFNC具有高效、實(shí)用、操作簡便和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，然而HHFNC亦存在一定的局限性。Shoemaker等[24]報(bào)道了一項(xiàng)回顧性分析，將HHFNC應(yīng)用于患有呼吸系統(tǒng)疾病的新生兒中,HHFNC或NCPAP兩組患兒呼吸衰竭發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，Schwabbauer等[25]研究發(fā)現(xiàn),將14例急性呼吸衰竭病人隨機(jī)分為HHFNC、自動調(diào)壓無創(chuàng)通氣(NIV)、文丘里面罩組進(jìn)行對照研究，HHFNC組在動脈血氧分壓和減輕呼吸困難方面與文丘里面罩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，國內(nèi)研究人員應(yīng)深化有關(guān)HHFNC治療的研究，進(jìn)一步探討HHFNC治療的安全性、耐受性和推廣價(jià)值，并制定科學(xué)合理的臨床治療方案，促進(jìn)HHFNC的推廣應(yīng)用。

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Researchprogressonclinicalapplicationofnasalhighflowhumidificationoxygentherapy

>LiuXiaoyu,HuYanning

(Guangxi University of Chinese Medicine,Guangxi 530011 China)

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.30.007

1009-6493(2017)30-3786-03

2016-09-25；

2017-09-26)

(本文編輯 張建華)

劉曉瑜，碩士研究生在讀，單位：530011，廣西中醫(yī)藥大學(xué)；胡艷寧(通訊作者)單位：530011，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院。

信息劉曉瑜,胡艷寧.經(jīng)鼻高流量濕化氧療的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(30)：3786-3788.