，，

問(wèn)題解決療法在國(guó)外老年癡呆和老年抑郁癥治療中的應(yīng)用研究進(jìn)展

張婷婷，劉春娥，鄭賢月

從問(wèn)題解決療法干預(yù)形式、干預(yù)步驟、應(yīng)用過(guò)程與效果4個(gè)方面綜述了該方法在國(guó)外老年癡呆和老年抑郁癥治療中的應(yīng)用研究進(jìn)展，為提高老年癡呆和老年抑郁癥病人的生活質(zhì)量及國(guó)內(nèi)問(wèn)題解決療法的開(kāi)展提供依據(jù)。

問(wèn)題解決療法；老年癡呆；老年抑郁；干預(yù)形式；干預(yù)步驟；應(yīng)用過(guò)程；效果

問(wèn)題解決療法是以認(rèn)知心理學(xué)關(guān)于問(wèn)題解決的研究為理論基礎(chǔ),從解決來(lái)訪者現(xiàn)實(shí)問(wèn)題和正常的社會(huì)適應(yīng)入手,注重來(lái)訪者解決問(wèn)題能力的發(fā)展和主動(dòng)應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)的心理經(jīng)驗(yàn)的積累。近年來(lái)，與心理相關(guān)的治療方法在老年抑郁癥和老年癡呆治療中應(yīng)用較廣泛[1-2]，但針對(duì)老年癡呆目前尚無(wú)特效療法，心理社會(huì)干預(yù)有助于提高病人及其照顧者的生活質(zhì)量[3-4]。問(wèn)題解決療法是一種新興的短程心理治療理論技術(shù)[5],備受國(guó)外研究者的關(guān)注?，F(xiàn)對(duì)國(guó)外問(wèn)題解決療法在老年癡呆和老年抑郁癥兩種疾病中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 問(wèn)題解決療法的干預(yù)形式與干預(yù)步驟

1.1 干預(yù)形式 問(wèn)題解決療法有以下3種干預(yù)形式：?jiǎn)栴}解決療法的家庭護(hù)理、問(wèn)題解決療法的初級(jí)護(hù)理、問(wèn)題解決療法的個(gè)案管理。Dimitris等認(rèn)為，問(wèn)題解決療法可通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)、可視電話實(shí)現(xiàn)，通過(guò)12周的臨終關(guān)懷可視手機(jī)問(wèn)題解決療法與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施問(wèn)題解決療法對(duì)比，前者在減輕照顧者的焦慮、提高照顧者與病人的生活質(zhì)量方面效果更好[7]。

1.2 干預(yù)步驟 包括以問(wèn)題為導(dǎo)向，定義問(wèn)題，選擇一個(gè)目標(biāo)，頭腦風(fēng)暴法替代解決方案，平衡審查每個(gè)解決方案的優(yōu)缺點(diǎn)，選擇一個(gè)解決方案，創(chuàng)建一個(gè)行動(dòng)計(jì)劃，實(shí)施、評(píng)估行動(dòng)計(jì)劃[8]。以問(wèn)題解決療法在系統(tǒng)應(yīng)用程序的訓(xùn)練為例[9]：①描述一個(gè)清晰問(wèn)題；②設(shè)立一個(gè)現(xiàn)實(shí)目標(biāo)；③頭腦風(fēng)暴解決方案；④列舉出每個(gè)方案的優(yōu)缺點(diǎn)；⑤選擇一個(gè)解決辦法；⑥發(fā)展行動(dòng)計(jì)劃；⑦評(píng)估進(jìn)程。參與者和干預(yù)者一起完成這7個(gè)步驟，解決至少1個(gè)問(wèn)題。第一階段，照顧者先對(duì)干預(yù)者提出幾個(gè)自己解決有難度的問(wèn)題，然后經(jīng)干預(yù)者討論選出最重要的問(wèn)題，讓照顧者設(shè)立一個(gè)短期內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，然后請(qǐng)老年癡呆方面的資深神經(jīng)內(nèi)科專家和心理咨詢師針對(duì)這個(gè)問(wèn)題列出幾個(gè)具體解決方案，并指出各個(gè)方案的優(yōu)缺點(diǎn)，專家選擇一個(gè)最優(yōu)方案，然后讓照顧者實(shí)施計(jì)劃，最后參與者與干預(yù)者一起評(píng)估效果。第二階段干預(yù)開(kāi)始前，參與會(huì)議的照顧者和干預(yù)者要詳細(xì)記錄每次提出的問(wèn)題和最優(yōu)解決辦法，最后進(jìn)行匯總。這些問(wèn)題是干預(yù)階段討論的基礎(chǔ)，給予每個(gè)參與會(huì)議的照顧者1份詳細(xì)的疾病治療手冊(cè)。為了治療的真實(shí)性，所有治療會(huì)議都要錄像，供主要研究者隨機(jī)檢查。

2 問(wèn)題解決療法在老年癡呆癥病人中的應(yīng)用過(guò)程與效果

Prince等認(rèn)為，非正式家庭照顧者是社區(qū)老年癡呆病人的主要負(fù)擔(dān)承受者[10]。美國(guó)每年對(duì)老年癡呆癥投資的社會(huì)成本估計(jì)值約6 040億，非正式照顧者通常沒(méi)有經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備而且情感脆弱[11]，給老年癡呆病人提供照護(hù)，使照顧者的經(jīng)濟(jì)、心理、社會(huì)、身體都受到影響。照顧者的負(fù)擔(dān)是明顯的，目前照顧者的需求常常被忽視，給照顧者提供訓(xùn)練和指導(dǎo)的證據(jù)是匱乏的。問(wèn)題解決療法是一個(gè)研究性結(jié)構(gòu)化干預(yù)，由Mynors Wallis等發(fā)展，以認(rèn)知療法為標(biāo)準(zhǔn)，遵循邏輯序列來(lái)識(shí)別優(yōu)先考慮的問(wèn)題，針對(duì)關(guān)鍵問(wèn)題制定解決方案，問(wèn)題解決療法被成功用來(lái)減少負(fù)面情緒，緩和一系列生理、精神方面的健康問(wèn)題。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明，問(wèn)題解決療法優(yōu)于其他治療方式，包括支持療法、懷舊療法、心理教育、電話支持。建議將問(wèn)題解決療法與老年癡呆治療藥物聯(lián)合使用，也就是心理干預(yù)與藥物治療的結(jié)合[13]。問(wèn)題解決療法可將照顧者的注意力由以情緒為中心的應(yīng)對(duì)方式轉(zhuǎn)移到以任務(wù)為中心的應(yīng)對(duì)方式，從而提高照顧者的情緒調(diào)節(jié)和護(hù)理效果，減少照顧者壓力[14]。問(wèn)題解決療法有助于提高老年癡呆照顧者學(xué)習(xí)老年癡呆相關(guān)知識(shí)的意識(shí)，在完成照顧任務(wù)后提高自我效能感。有實(shí)驗(yàn)表明，問(wèn)題解決療法被護(hù)理協(xié)調(diào)者用來(lái)提高照顧者對(duì)復(fù)雜、具體問(wèn)題的理解力，確定系統(tǒng)解決的最高優(yōu)先權(quán)，護(hù)理協(xié)調(diào)者將問(wèn)題解決技術(shù)作為一個(gè)工具來(lái)快速、準(zhǔn)確地識(shí)別照顧者的主要問(wèn)題，專注于優(yōu)先事項(xiàng)，護(hù)理協(xié)調(diào)者和照顧者共同發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，做出合適的改變[11]。實(shí)驗(yàn)當(dāng)中，作者運(yùn)用了工程計(jì)算機(jī)軟件算法(MAPLE)分配照顧者面臨問(wèn)題的優(yōu)先級(jí)別，給予護(hù)理協(xié)調(diào)者3周～4周的課程，每次1 h。對(duì)于照顧者的心理負(fù)擔(dān)結(jié)局的測(cè)量，運(yùn)用壓力應(yīng)對(duì)環(huán)境量表、自我克制量表、照顧能力量表、壓力接受量表、護(hù)理者負(fù)擔(dān)量表進(jìn)行測(cè)量，坎貝爾興趣和技能量表(CISS)測(cè)量個(gè)體壓力情況，測(cè)試照顧者的情緒變化是否以任務(wù)為導(dǎo)向。知覺(jué)壓力量表測(cè)量個(gè)體生活受壓程度。照顧者負(fù)擔(dān)量表測(cè)試個(gè)體經(jīng)濟(jì)困難、社會(huì)生活、生理及心理健康、照顧者和病人之間的關(guān)系。研究顯示，問(wèn)題解決技術(shù)干預(yù)被有效地利用和學(xué)習(xí)，給老年癡呆非正式照顧者提供家庭支持，使照顧者學(xué)會(huì)獨(dú)立解決遇到的多個(gè)復(fù)雜問(wèn)題，提高了照顧能力，增強(qiáng)了自立感，減少自我感知的壓力。干預(yù)者和專家為照顧者提供一個(gè)解決問(wèn)題的具體方法，通過(guò)問(wèn)題解決技術(shù)的應(yīng)用，使照顧者學(xué)會(huì)如何評(píng)估生理、情感影響、生理狀態(tài)和資源。問(wèn)題解決技術(shù)的提供，為照顧者建立起強(qiáng)大的治療聯(lián)盟，幫助照顧者控制不良情緒，治療心理疾??；問(wèn)題解決療法培養(yǎng)護(hù)理者的優(yōu)勢(shì)和能力，從而建立自尊和掌控力。一個(gè)關(guān)于概念框圖的研究表明，一個(gè)以人為本的評(píng)價(jià)，問(wèn)題解決療法被廣泛認(rèn)可，作為對(duì)于老年癡呆行為和心理癥狀的管理[22]。此概念框架將批判性討論作為一個(gè)過(guò)程，說(shuō)明問(wèn)題解決療法可改善照顧者的護(hù)理質(zhì)量。

3 問(wèn)題解決療法在老年抑郁病人中的應(yīng)用過(guò)程與效果

Rivera等[15]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，問(wèn)題解決療法提升了社區(qū)照顧者的問(wèn)題解決技能，減輕他們的癡呆后抑郁癥狀。Kasckow等[16]進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，納入標(biāo)準(zhǔn)是大于50歲，流調(diào)用自評(píng)抑郁量表(CES-D)得分大于11分的病人，排除標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)第4版《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》重度抑郁發(fā)作，濫用抗抑郁活性藥物和目前接受抗抑郁治療，迷你精神狀態(tài)考試分?jǐn)?shù)小于24分的病人，對(duì)照組采用膳食教育(無(wú)任何與心理治療相關(guān)的健康指導(dǎo))。觀察組應(yīng)用問(wèn)題解決療法的初級(jí)療法，明顯改善了退伍軍人心理健康。Williams等治療一群大于60歲輕度認(rèn)知障礙或情緒障礙的人，運(yùn)用各種干預(yù)措施，包括問(wèn)題解決療法的初級(jí)療法，對(duì)照組是安慰劑干預(yù)組，研究對(duì)象包括退伍軍人，得出的結(jié)論是應(yīng)用問(wèn)題解決療法的初級(jí)療法治療的病人在抑郁癥的表現(xiàn)方面，并沒(méi)有比安慰劑組有很大改善，但是長(zhǎng)時(shí)間干預(yù)以后問(wèn)題解決療法組比安慰劑組的改善更加迅速。Ross等[17]的一組亞綜合抑郁老兵的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，8周在線密切監(jiān)測(cè)治療，6個(gè)月后評(píng)估精神疾病診斷顯示，發(fā)生率明顯降低，如廣泛性焦慮、創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙，但是中度抑郁發(fā)生率并沒(méi)有明顯不同，干預(yù)組提升了整體身體健康。但是不能滿足大樣本實(shí)驗(yàn)，60%的參與者退出，原因可能是退伍軍人的心理需求與普通人不同，而且參與者大多數(shù)為軍人，影響結(jié)果的普遍性。

老年人失能最受關(guān)注的原因是老年抑郁，2012年WHO提出，抑郁是全球殘疾的主要來(lái)源，全球疾病負(fù)擔(dān)的主要影響因素。低收入老年人抑郁治療的復(fù)雜性在于：①優(yōu)先的訪問(wèn)(患有抑郁癥的老年人一般不愿意接受醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查與訪問(wèn))；②可接受的抑郁癥的治療[18]。低收入老年人更喜歡以咨詢?yōu)榛A(chǔ)的藥物干預(yù)，但是受藥物治療時(shí)依從性的影響，精神療法是這一人群的首選治療方法。個(gè)案管理和問(wèn)題解決療法的結(jié)合是通過(guò)提供更多的抑郁癥經(jīng)濟(jì)社會(huì)醫(yī)療資源、助困工作，減少失能。個(gè)案管理干預(yù)以臨床個(gè)案管理手冊(cè)為基礎(chǔ)，主要評(píng)估工具是老年人需要的坎伯韋爾評(píng)估，包括可使用的醫(yī)療保健、運(yùn)輸系統(tǒng)、補(bǔ)貼、膳食、家庭支持等需要。問(wèn)題解決療法的個(gè)案管理：第1次會(huì)議，治療師進(jìn)行需求評(píng)估，創(chuàng)建一個(gè)列表，在參與者的幫助下，治療師通過(guò)個(gè)案管理解決每個(gè)參與者的問(wèn)題，之后的會(huì)議，治療師檢查參與者解決問(wèn)題是否進(jìn)步，幫助參與者解決新問(wèn)題。但是個(gè)案護(hù)理不能完全適用于精神病理學(xué)，有些照顧者在陳述需要解決的問(wèn)題時(shí)感到沮喪，沒(méi)有信心。在低收入老年抑郁病人中運(yùn)用問(wèn)題解決療法的個(gè)案管理看到老人相關(guān)方面的改善是可能的。個(gè)案管理與問(wèn)題解決和個(gè)案管理的結(jié)合相比較，后者在減少抑郁、失能方面療效更好。研究表明，運(yùn)用12周的問(wèn)題解決療法干預(yù)可以改善重度抑郁病人執(zhí)行功能障礙病人的病情，治療師被要求對(duì)于參與者所面臨的一個(gè)問(wèn)題至少要有5個(gè)不同的解決方案，平衡每個(gè)解決方案的優(yōu)缺點(diǎn)，選擇一個(gè)解決方案，創(chuàng)建一個(gè)行動(dòng)計(jì)劃，實(shí)施評(píng)估行動(dòng)計(jì)劃。而對(duì)照組的支持療法，每次會(huì)議心理治療師與30名參與者進(jìn)行討論，討論令參與者感到舒適的事情，積極傾聽(tīng)，并時(shí)常對(duì)照顧者遇到的困窘問(wèn)題表示同情和心理疏導(dǎo)，但是保持非批判態(tài)度，不提供任何建議。結(jié)果表明，在重度抑郁和執(zhí)行功能障礙老年人中運(yùn)用問(wèn)題解決療法比支持療法減少了自殺人數(shù)[19]。問(wèn)題解決療法對(duì)于這類人在減少自殺意念上有效，而且研究者發(fā)現(xiàn)，問(wèn)題解決療法可以有效治療老年人的失能和輕度認(rèn)知障礙。

4 小結(jié)

問(wèn)題解決療法通過(guò)一系列解決實(shí)際問(wèn)題的步驟讓老年癡呆照顧者心理減壓，對(duì)于改善老年癡呆病人的抑郁情緒、認(rèn)知功能和健康狀態(tài)，減輕社會(huì)退縮及提高生活質(zhì)量有著很大的潛力和價(jià)值。同樣，問(wèn)題解決療法可以減輕60歲以上老年抑郁癥病人的認(rèn)知障礙，減輕執(zhí)行功能障礙的老年人的自殺意念，改善亞綜合抑郁退伍軍人生活質(zhì)量?？梢?jiàn)問(wèn)題解決療法在國(guó)外已經(jīng)普遍得到研究者的關(guān)注。問(wèn)題解決療法能不能在國(guó)內(nèi)很好的實(shí)施與國(guó)情和社區(qū)護(hù)理的開(kāi)展以及病人自身的經(jīng)濟(jì)狀況有著必然聯(lián)系，這也需要廣大護(hù)理研究者的進(jìn)一步探索。

[1] 劉迎麗,王曉光.支持性心理療法在老年抑郁癥患者中的應(yīng)用效果及對(duì)生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2015,18(9):1-3.

[2] 樊惠穎,李崢.懷舊療法在老年癡呆患者中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(6):716-720.

[3] Moniz-Cook E，Vernooij-Dassen M，Woods B，etal.Psychosocial interventions in dementia care research：the INTERDEM manifesto[J].Aging Ment Health，2011，15(3)：283-290.

[4] O’Shea E，Devane D，Murphy K，etal.Effectiveness of a structured education reminiscence-based programme for staff on the quality of life of residents with dementia in long-stay units：a study protocol for a cluster randomised trial[J].Trials，2011，12(1)：41.

[5] 李先鋒,李義安.問(wèn)題解決療法:一種基于問(wèn)題解決認(rèn)知研究的心理咨詢與治療技術(shù)[J].健康心理學(xué)雜志,2003,11(5):349-350.

[6] Hecht H,Von Zerssen D,Wittchen HU.Anxiety and dep ression in a comm unity sample：the influence of comorbidity on social functioning[J].Journal of Affective Disorders,1990,18:137.

[7] Nezu AM，Nezu CM，Perri MG.Problem-solving therapy for depression：theory，research，and clinical guidelines[M].New York:John Wiley & Sons,1989:560-572.

[8] D’Zurilla TJ，Nezu AM.Problem-solving therapy：a social competence approach to clinical intervention[M].New York：Springer,1999:842-856.

[9] Garand L,Rinaldo DE,Alberth MM,etal.Effects of problem solving therapy on mental health outcomes in family caregivers of persons with a new diagnosis of mild cognitive impairment or early dementia：a randomized controlled trial[J].Am J Geriatr Psychiatry,2014,22(8):771-781.

[10] Alzheimer’s Disease International.Alzheimer report 2013：journey of caring an analysis of long term care for dementia[EB/OL].[2016-08-25].http://www.alz.co.uk/research/World Alzheimer Report 2013.pdf.

[11] Chiu M,Pauley T,Wesson V,etal.Evaluation of a problem-solving (PS) techniques-based intervention for informal carers of patients with dementia receiving in-home care[J].IPA,2015,276:151-157.

[12] Mynors-Wallis L，Davies I，Gray A,etal.A randomised controlled trial and cost analysis of problem-solving treatment for emotional disorders given by community nurses in primary care[J].British Journal of Psychiatry,1997,170:113-119.

[13] Gellis Z,Kenaley B.Problem-solving therapy for depression in adults:a systematic review[J].Research on Social Work Practice,2008,18:117-131.

[14] Alexopoulos GS,Raue PJ,Kiosses DN,etal.Problem-solving therapy and supportive therapy in older adults with major depression and executive dysfunction：effect on disability[J].Archives of General Psychiatry,2010,68(1):33-41.

[15] Rivera P,Elliott T,Berry J,etal.Problem-solving training for family carers of persons with traumatic brain injuries:a randomized controlled trial[J].Archives of Physical Medicine and Rehabilitation，2008,89:931-941.

[16] Kasckow J，Klaus J，Morse J,etal.Using problem solving therapy to treat veterans with subsyndromal depression：a pilot study[J].Int J Geriatr Psychiatry,2014,29(12):1255-1261.

[17] Ross J,TenHave T,Eakin A，etal.A randomized controlled trial of a close monitoring program for minor depression and distress[J].J Gen Intern Med,2008,23:1379-1385.

[18] Areán Patricia A,Raue Patrick J,McCulloch Charles，etal.Effects of problem-solving therapy and clinical case management on disability in low-income older adults[J].The American Journal Of Geriatric Psychiatry,2015,23(12):1307-1314.

[19] Gustavson KA,Alexopoulos GS,Niu GC，etal.Problem-solving therapy reduces suicidal ideation in depressed older adults with executive dysfunction[J].The American Journal of Geriatric Psychiatry,2016,24(1):11-17.

Researchprogressonapplicationofproblem-solvingtherapyintreatmentofseniledementiaandseniledepression

ZhangTingting,LiuChun’e,ZhengXianyue

(School of Nursing，Dalian University,Liaoning 116622 China)

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.30.009

1009-6493(2017)30-3792-03

2016-08-31；

2017-09-26)

(本文編輯 張建華)

張婷婷，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：116622，大連大學(xué)護(hù)理學(xué)院；劉春娥(通訊作者)單位：116021，大連市新華醫(yī)院；鄭賢月單位：116622，大連大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

信息張婷婷，劉春娥，鄭賢月.問(wèn)題解決療法在國(guó)外老年癡呆和老年抑郁癥治療中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(30)：3792-3794.