，，

血液透析動靜脈內(nèi)瘺堵塞發(fā)生時(shí)間及相關(guān)因素分析

楊雪群，鄧兆燕，陳梅

[目的]預(yù)防和減少血液透析病人動靜脈內(nèi)瘺堵塞。[方法]采用自行設(shè)計(jì)的查檢表于2014年10月—2015年9月記錄血液透析動靜脈內(nèi)瘺堵塞病人堵塞發(fā)生時(shí)間、伴隨癥狀，分析可能導(dǎo)致堵塞的因素。[結(jié)果]1年內(nèi)共有17例病人發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺堵塞29例次，11例發(fā)生在內(nèi)瘺開始使用的6個(gè)月內(nèi)，15例次發(fā)生在透析結(jié)束后6 h內(nèi)，常伴隨局部疼痛、頭暈、出冷汗、低血壓，局部彩色多普勒超聲檢查血栓陽性。[結(jié)論]血液透析動靜脈內(nèi)瘺堵塞易發(fā)生在內(nèi)瘺開始使用的6個(gè)月、透析結(jié)束后6 h內(nèi)，低血壓是主要誘因，預(yù)防堵塞的重點(diǎn)時(shí)段是透析結(jié)束后6 h內(nèi)，預(yù)防的關(guān)鍵是嚴(yán)防低血壓的發(fā)生，以減少血栓形成的促發(fā)因素。

血液透析；動靜脈內(nèi)瘺；堵塞；發(fā)生時(shí)間；低血壓

動靜脈內(nèi)瘺是目前公認(rèn)的血液透析最佳血管通路，內(nèi)瘺堵塞是其最常見的并發(fā)癥，直接影響病人血液透析效果和生活質(zhì)量，增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，有必要探討動靜脈內(nèi)瘺容易發(fā)生堵塞的時(shí)段，發(fā)生時(shí)病人的自覺癥狀、體征，可能導(dǎo)致堵塞的相關(guān)因素，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺堵塞，為內(nèi)瘺堵塞溶栓再通治療贏得時(shí)間，也有利于預(yù)防和減少堵塞的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年10月—2015年9月在我院采用動靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行維持性血液透析的268例病人中， 共有17例病人發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺堵塞29例次。17例病人動靜脈內(nèi)瘺均為左前臂近手腕部位行頭靜脈與橈動脈端側(cè)吻合，內(nèi)瘺術(shù)1個(gè)月后，經(jīng)評估成熟方可開始使用。所有病人均在我院行規(guī)律血液透析， 每周2次或3次。其中男11例，女6例，年齡40歲～75歲，平均56.53歲。原發(fā)病：慢性腎小球腎病 8例，梗阻性腎病4例，多囊腎1例，糖尿病腎病2例，痛風(fēng)腎病1例，高血壓腎病1例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 自行設(shè)計(jì)查檢表，記錄動靜脈內(nèi)瘺堵塞病人性別、年齡、原發(fā)病，內(nèi)瘺首次使用時(shí)間，發(fā)現(xiàn)堵塞時(shí)間，堵塞時(shí)伴隨的癥狀、體征，血壓情況，彩色多普勒超聲檢查結(jié)果以及發(fā)生堵塞前1次血液透析情況。

1.2.2 動靜脈內(nèi)瘺堵塞的判斷標(biāo)準(zhǔn) ①內(nèi)瘺側(cè)震顫消失，觸之無搏動，聽診器聽診無血管雜音[1]；②觸摸內(nèi)瘺處搏動減弱或消失；③造瘺處皮膚溫度變低；④透析過程中體外循環(huán)管路抽動、血流量不足。

1.2.3 低血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用世界衛(wèi)生組織規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)：血壓<90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。透析中低血壓是指收縮壓下降>20 mmHg或者平均動脈壓降低10 mmHg以上，伴有低血壓癥狀[2]。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)瘺首次使用至首次堵塞時(shí)間 從動靜脈內(nèi)瘺第1次使用開始計(jì)算時(shí)間，11例(64.7%)堵塞發(fā)生在開始使用的6個(gè)月內(nèi)(6例堵塞發(fā)生在開始使用3個(gè)月內(nèi)，4例病人年齡>60歲，并伴有長期高血壓；2例首次穿刺不順利，局部形成血腫)，2例(11.8%)發(fā)生在7個(gè)月～12個(gè)月，4例(23.5%)發(fā)生在12個(gè)月后。

2.2 動靜脈內(nèi)瘺堵塞時(shí)間 堵塞發(fā)生于透析時(shí)2例次(6.9%)，發(fā)生于透析結(jié)束后6 h內(nèi)15例次(51.7%)；發(fā)生于7 h～12 h 2例次(6.9%)，時(shí)間不詳10例次(34.5%)。

2.3 低血壓發(fā)生情況及伴隨癥狀 低血壓發(fā)生于透析時(shí)9例次(31.0%)，發(fā)生于堵塞時(shí)17例次(58.6%)。伴隨癥狀：局部疼痛7例次(24.1%)，頭暈、出冷汗16例次(55.2%)，無癥狀6例次(20.7%)。

2.4 多普勒超聲檢查結(jié)果 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺堵塞病人局部彩色多普勒超聲檢查血栓陽性率100%。

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺失功的常見原因包括病人自身血管條件差、血管內(nèi)膜增生、高凝狀態(tài)、反復(fù)穿刺、不適當(dāng)壓迫、吻合口狹窄、低血壓等造成瘺管流量不足所致[3]。終末期腎病血液透析病人大部分為門診透析，除透析的幾個(gè)小時(shí)在醫(yī)院，其余時(shí)間都居家或在工作，對病人本身而言，了解動靜脈內(nèi)瘺堵塞容易發(fā)生在什么時(shí)段，什么情況下容易發(fā)生，有什么癥狀，及時(shí)識別堵塞，為溶栓再通治療贏得時(shí)間尤為重要。為此，觀察血液透析動靜脈內(nèi)瘺堵塞發(fā)生的時(shí)間、伴隨癥狀，分析可能的相關(guān)因素，對動靜脈內(nèi)瘺堵塞的預(yù)防、自救及診治有深遠(yuǎn)的意義。

3.1 動靜脈內(nèi)瘺使用6個(gè)月內(nèi)易發(fā)生堵塞 17例堵塞病人中，有11例發(fā)生在內(nèi)瘺開始使用的前6個(gè)月內(nèi)，發(fā)生率為64.7%。11例病人中，6例堵塞發(fā)生在開始使用3個(gè)月內(nèi)，4例病人年齡>60歲，并伴有長期高血壓；2例首次穿刺不順利，局部形成血腫?？赡芎筒∪搜軛l件差、動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)工藝、使用時(shí)成熟度不夠、穿刺不順利造成血管壁損傷、壓迫時(shí)間過長等因素有關(guān)。內(nèi)瘺過早使用，因其靜脈壁薄，穿刺易造成血管壁損傷、撕裂或形成局部血腫，并影響以后的發(fā)育和成熟，血管壁損傷，易啟動凝血系統(tǒng)，誘發(fā)血小板血栓[4]。為此，要等內(nèi)瘺充分成熟后才能使用，術(shù)后至少1個(gè)月，盡量2個(gè)月～3個(gè)月開始使用，特別是老年人、糖尿病病人、高血壓病人，血管條件差，要適當(dāng)延遲動靜脈內(nèi)瘺開始使用時(shí)間。

3.2 過度超濾、低血壓容易導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺堵塞[5]本研究資料顯示，51.7%動靜脈內(nèi)瘺堵塞發(fā)生在透析結(jié)束后6 h內(nèi)，55.2%病人伴有頭暈、出冷汗、局部疼痛等低血壓癥狀，58.6%病人測量血壓低。病人往往是出現(xiàn)上述癥狀的時(shí)候監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺發(fā)現(xiàn)震顫減弱或消失而就醫(yī)；有9例次(31.0%)病人透析過程出現(xiàn)低血壓，透析結(jié)束后2 h～6 h發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺堵塞。由此可見，低血壓是影響血液透析病人動靜脈內(nèi)瘺壽命的獨(dú)立因素，也是引起動靜脈內(nèi)瘺堵塞的主要因素，此與郝艷紅[6]報(bào)道相一致。正常情況下循環(huán)血量和血管容量相適應(yīng)，血液透析時(shí)由于超濾作用，病人體內(nèi)潴留的水分短時(shí)間內(nèi)排出，病人血容量減少，血流動力學(xué)變化很大，組織間水分如不能及時(shí)補(bǔ)充到血管中，血液黏稠度增高，這一狀況與超濾量直接相關(guān)。過度超濾(脫水總量超過體重的5%)是引起透析低血壓的最主要原因，可致循環(huán)血容量迅速減少、血流緩慢、血液濃縮而誘發(fā)血栓形成，內(nèi)瘺堵塞，由此所致的內(nèi)瘺堵塞占50%[7]。堵塞往往發(fā)生在血容量還沒有得到充分恢復(fù)的透析結(jié)束后的6 h內(nèi)。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺堵塞病人局部彩色多普勒超聲檢查血栓陽性率為100%。

3.3 動靜脈內(nèi)瘺栓塞溶栓后可以出現(xiàn)再次血栓 17例動靜脈內(nèi)瘺堵塞病人中，有4例病人在溶栓再通成功后短期內(nèi)再次發(fā)生堵塞，兩次堵塞間隔時(shí)間均不超過6個(gè)月。由此可見，動靜脈內(nèi)瘺栓塞溶栓后可以出現(xiàn)再次血栓，且再次栓塞的發(fā)病率高，和文獻(xiàn)報(bào)道相一致[8]。建議使用抗血小板藥物治療,防止血栓再次形成。

4 小結(jié)

預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺堵塞的重點(diǎn)時(shí)段是內(nèi)瘺開始使用半年、透析結(jié)束后6 h內(nèi)，預(yù)防的關(guān)鍵是避免過度超濾引起血壓下降、血液濃縮誘發(fā)血栓形成。在治療、護(hù)理過程中要充分評估病人的干體重及體重增長情況，每次透析超濾總量盡量不超過干體重的5%，最多不超過7%，同時(shí)要根據(jù)血壓情況及時(shí)調(diào)整降壓藥的用量，對容量性高血壓的病人減少透析日或停用降壓藥。加強(qiáng)宣教，告知病人嚴(yán)格控制透析期間體重增長，正確服用降壓藥，一旦出現(xiàn)內(nèi)瘺局部疼痛、頭暈、出冷汗，要意識到可能發(fā)生堵塞，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測內(nèi)瘺功能并進(jìn)行自救：喝糖水補(bǔ)充血容量，內(nèi)瘺上肢握拳、局部熱敷以促進(jìn)血液循環(huán)，必要時(shí)就醫(yī)接受檢查和治療，以免錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。本研究樣本量小，需要擴(kuò)大樣本進(jìn)一步觀察。

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Analysisofoccurrencetimeandrelatedfactorsofarteriovenousfistulaobstructionduringhemodialysis.

YangXuequn,DengZhaoyan,ChenMei

(The First People’s Hospital of Yulin,Guangxi 537000 China)

R472

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.30.043

1009-6493(2017)30-3891-03

2016-08-12；

2017-09-26)

(本文編輯 張建華)

楊雪群，副主任護(hù)師，本科，單位：537000，廣西壯族自治區(qū)，玉林市第一人民醫(yī)院；鄧兆燕、陳梅單位：537000，廣西壯族自治區(qū)，玉林市第一人民醫(yī)院。

信息楊雪群，鄧兆燕，陳梅.血液透析動靜脈內(nèi)瘺堵塞發(fā)生時(shí)間及相關(guān)因素分析[J].護(hù)理研究，2017，31(30)：3891-3893.