趙進(jìn)喜 賈海忠 張立山 劉寧 肖永華 申子龍 陳宇

·鏗鏘中醫(yī)行·

仲景“下法”，意在逐邪；因勢利導(dǎo)，辨證為先

趙進(jìn)喜 賈海忠 張立山 劉寧 肖永華 申子龍 陳宇

《傷寒論》有關(guān)下法論述很多，理論源自《內(nèi)經(jīng)》，乃因勢利導(dǎo)之法。具體內(nèi)容涉及到了竣下、緩下、潤下等法，包括通導(dǎo)瀉下燥屎、宿食、痰飲、瘀血以及邪熱等，意在通腑，更在逐邪。臨床應(yīng)用下法治療外感病以及多種疑難雜病、危急重癥，屢有佳效。學(xué)習(xí)張仲景下法，應(yīng)該重視研習(xí)《傷寒論》原書，重視相關(guān)名方適應(yīng)證包括腹證特點(diǎn)以及用藥劑量、煎服法等，以全面領(lǐng)會張仲景下法精粹，提高臨床療效。

張仲景； 傷寒論； 下法； 腹診

下法是指運(yùn)用具有瀉下、攻逐、潤下等作用的藥物，以通導(dǎo)大便、消積祛滯、蕩滌實(shí)熱、攻逐水飲的治療方法，屬中醫(yī)八法之一，為歷代醫(yī)家所推崇。張仲景傳承《內(nèi)經(jīng)》，常用“下法”治療外感內(nèi)傷多種疾病，并收載了大量體現(xiàn)著下法精神的名方。如何深刻理解仲景“下法”的學(xué)術(shù)思想？如何正確認(rèn)識仲景“下法”的適應(yīng)證及禁忌證？如何應(yīng)用“下法”解決現(xiàn)代臨床問題？本期“鏗鏘中醫(yī)行”北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室組織專家，就此進(jìn)行了討論。謹(jǐn)總結(jié)報告如下。

1 仲景“下法”，源自《內(nèi)經(jīng)》；因勢利導(dǎo)，豐富多彩

申子龍博士：

下法的理論淵源，源于《內(nèi)經(jīng)》所謂“其下者，引而竭之”“中滿者，瀉之于內(nèi)”，是因勢利導(dǎo)之法。而張仲景《傷寒論》“下法”，相關(guān)內(nèi)容十分豐富，包括承氣湯類的瀉熱通腑法，以桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸為代表的瀉熱逐瘀法，以大陷胸湯為代表的瀉熱逐水法，以十棗湯為代表的通下逐水法，以大黃附子湯為代表的溫里通下法，以厚樸七物湯為代表的表里雙解法等，可謂豐富多彩。

劉寧副主任醫(yī)師：

下法，即引導(dǎo)攻下之法，是指病邪在下者，當(dāng)引邪下出，從下而解。下法的具體應(yīng)用包括通便、逐瘀以及逐水等法，是運(yùn)用方藥來排出體內(nèi)病邪的一種治療方法。仲景在《傷寒論》中闡述的“下法”傳承于《素問·至真要大論》，所謂“留者攻之”。《傷寒論》里面具體應(yīng)用了多種下法，包括治療熱結(jié)的寒下法，分三承氣湯，大小輕重緩急；寒結(jié)者以溫下為主，代表方劑為三物白散；燥結(jié)者用潤下法，方選麻子仁丸；水結(jié)者用攻逐法，方選大陷胸湯、大陷胸丸和十棗湯；血結(jié)者用逐血法，方選桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸。

寒下法，是以苦寒、瀉下的藥物攻下為主，有瀉熱通便的作用，適用于熱結(jié)便秘或者熱結(jié)旁流等，癥見高熱、便秘、脘腹脹滿疼痛，或痛而拒按，或出現(xiàn)神志癥狀，神昏譫語，舌苔黃厚而干，脈滑實(shí)。根據(jù)六腑以通為用的原理，無論有無便秘，均可取其苦寒泄降之力，清除實(shí)熱，導(dǎo)熱下行，起到釜底抽薪的效果。《傷寒論》陽明病篇中，講到陽明腑實(shí)證，是由于外邪由外入里化熱，導(dǎo)致患者燥熱，火灼腸腑津液，出現(xiàn)大便燥結(jié)成實(shí)的癥狀，火熱與腸胃中的燥屎相結(jié)，成為熱結(jié)便秘，臨床表現(xiàn)為大便不通，腹脹滿，苔黃燥，脈滑沉實(shí)等。陽明腑實(shí)有緩下、輕下和峻下的不同，具體的陽明腑實(shí)證會出現(xiàn)身熱、日晡潮熱、不惡寒，反惡熱、手足濈然汗出等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)神昏譫語，脘腹痞悶，舌苔黃燥甚至焦黑，甚則起芒刺，脈沉實(shí)有力，若出現(xiàn)神志癥狀，可能出現(xiàn)循衣摸床、撮空理線，甚則登高而歌、棄衣而走等熱狂的癥狀。歷代醫(yī)家把這些癥狀簡單地歸納成了四個字“痞、滿、燥、實(shí)”，痞指胸、腹、脘腹部痞塞不通，滿是指腹?jié)M脹大，燥是數(shù)日大便未行，燥屎內(nèi)結(jié)，實(shí)是諸多實(shí)癥和熱癥的一個表現(xiàn)。此類代表方劑是大承氣湯，為峻下熱結(jié)的代表，組成藥物是大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸，大黃是君藥，針對實(shí)證攻下熱結(jié)；芒硝能軟堅(jiān)散結(jié)，針對燥；厚樸是行氣藥，行氣消脹，針對滿；枳實(shí)可破氣開痞，針對痞。這四個藥針對性非常強(qiáng)，痞、滿、燥、實(shí)四癥均有針對，大黃、芒硝和枳實(shí)、厚樸，為攻下與行氣相互為用，其力倍增，能成為峻下熱結(jié)之極。小承氣湯是輕下熱結(jié)，較大承氣湯去掉芒硝，大黃仍是君藥，也是攻下熱結(jié)，并用枳實(shí)和厚樸來行氣、開痞、除滿。小承氣湯較之大承氣湯，后者芒硝潤燥為主，起軟堅(jiān)的作用，前者中并無芒硝。調(diào)胃承氣湯是緩下熱結(jié)，主要針對的是胃，其瀉下的作用并不明顯，主要是用炙甘草把芒硝和大黃留到胃部，以清熱為主，可以認(rèn)為是一個緩下之劑，具體的服用方法在《傷寒論》里有頓服、有緩緩服之，還有正常的服法，根據(jù)不同的服法，對它留在腸胃的時間有不同的要求，根據(jù)具體的癥狀來進(jìn)行選擇?！督饏T要略》大黃牡丹湯，是針對腸癰而設(shè)，也是寒下之法，其中也用大黃和芒硝來瀉熱通下，用桃仁來活血、潤燥、滑腸，用牡丹皮涼血活血，并能夠消癰腫，此方針對的是腸癰初起、腹部疼痛這類癥狀。

溫下法有驅(qū)寒通便的作用，適用于寒凝積滯的里實(shí)證?！夺t(yī)學(xué)心悟》中說：“有陰結(jié)之癥，大便反硬，得溫則行，如開冰解凍之勢；癥見大便秘結(jié)，脘腹冷痛，手足不溫，口淡不渴，苔白滑或白膩，脈沉弦等。”選用溫?zé)崴幦绺阶?、干姜、?xì)辛等以散其寒，配以大黃、巴豆等以瀉其積，兼氣滯加以理氣藥物。常用的溫下法方劑有大黃附子湯、溫脾湯、三物備急丸。而在《傷寒論》里面，溫下的代表方劑就是三物白散，用于溫陽散結(jié)。該方是巴豆和桔梗組成的一個上宣下泄的方子，肺與大腸相表里，桔梗能夠開宣肺氣，巴豆能夠溫通寒實(shí)，并能逐痰水，貝母滌痰散結(jié)，用于治療寒痰冷飲結(jié)于胸膈，致胸膈疼痛或者心下硬滿的病癥，寒水內(nèi)結(jié)于胸部，不能外達(dá)，津液不散，所以仲景用桔梗和巴豆相伍，也就是肺和大腸同治。

潤下法具有潤腸通便的作用，適用于熱邪傷津、素體陰虛火旺、津液不足的患者。氣滯者配伍行氣藥，血虛者加養(yǎng)血、活血的藥物，腎陽不足者可配伍溫補(bǔ)腎陽藥，常用的方劑是麻子仁丸和濟(jì)川煎。麻子仁丸用來治療“脾約”證，“脾不能為胃行其津液”，大便秘結(jié)，小便數(shù)，苔黃，脈數(shù)。其病機(jī)為患者陽明有熱，脾被熱邪約束，脾不能為胃行津液而致。方中用麻子仁、杏仁、白芍、蜂蜜養(yǎng)陰通便潤燥；大黃、厚樸同用，前者泄熱通下，后者行氣通便，再加枳實(shí)消痞去積。

逐水法具有攻逐水飲的作用，可使體內(nèi)水邪從大便排出，適用于氣機(jī)阻滯、水邪內(nèi)停的重癥。本法比較峻猛，一般從小劑量開始，若水飲沒有祛除干凈，可以逐漸增加劑量。若患者體虛又非攻不可，可以與健脾補(bǔ)益的藥物交替使用，先攻后補(bǔ)或先補(bǔ)后攻，中病即止，代表方劑為十棗湯，其中甘遂、大戟、芫花都是攻逐水飲藥，三者的作用部位按照中藥書上說的應(yīng)該分別是泄經(jīng)髓、臟腑和胸脅之水的，大棗的應(yīng)用主要是解三藥之毒，同時補(bǔ)脾以制水，防治攻下傷脾，并可緩解藥力，此方在臨床上應(yīng)慎重使用。其在《傷寒論》中的應(yīng)用是治療懸飲和水臌，懸飲相當(dāng)于現(xiàn)在的胸水，水臌相當(dāng)于現(xiàn)在的腹水以及一身盡腫的水腫；大陷胸湯也是攻逐痰熱的方劑，組成藥物為大黃、甘遂、芒硝，大黃為君藥，泄熱攻下，甘遂可攻逐十二經(jīng)水飲，并可攻逐痰飲，芒硝軟堅(jiān)散結(jié)。在用法上，小陷胸和大陷胸的區(qū)別主要是嚴(yán)重程度不同，若是水飲和熱邪互結(jié)于胸，代表方劑是十棗湯和大陷胸湯。大陷胸還是一個峻下逐水的方劑，這里用到的芒硝、甘遂和大黃都是峻下之品，而小陷胸湯則主要是以氣分無形之熱為主，沒有邪實(shí)。

攻逐瘀血法可通暢血脈，消散瘀結(jié)。《傷寒論》中逐血法主要是應(yīng)用大黃、芒硝這類攻下的藥物加上桃仁、水蛭這類破血、活血藥物一起使用，可祛瘀血、攻下結(jié)實(shí)?！秱摗酚涊d的有桃核承氣湯、抵當(dāng)湯和抵當(dāng)丸。桃核承氣湯的組成是桃仁、大黃、桂枝、芒硝，其中，桃仁用量最大，能夠活血、破血、祛瘀，大黃則可泄瘀熱，桂枝能通陽散結(jié)，芒硝可軟堅(jiān)泄熱，炙甘草和胃安中，此方以活血藥和瀉下藥加通陽和中的藥物為主，治療下焦蓄血證；抵當(dāng)湯，是桃核承氣湯的發(fā)展。桃核承氣湯是逐血輕劑，抵當(dāng)湯則為逐血重劑，可破血下瘀，水蛭、虻蟲都屬血肉有情之品，均可破血逐瘀，桃仁活血化瘀，大黃攻下熱結(jié)，活血藥和瀉下藥相結(jié)合，共同治療下焦蓄血重證，癥狀以少腹硬滿、甚至其人發(fā)熱發(fā)狂為主。抵當(dāng)丸，“湯者，蕩也；丸者，緩也”，用丸劑的意義在于下焦瘀血較輕，少腹?jié)M，小便利，病勢不重，沒有發(fā)狂之癥，所以用丸者緩之，取其緩下之意。還有一些下法是與其他治法相結(jié)合，如大柴胡湯、大黃黃連瀉心湯、茵陳蒿湯等。外用的下法藥物為栓劑，有蜜煎導(dǎo)方和豬膽汁方，可從肛門納入，類似現(xiàn)在的栓劑使用。

張立山教授：

仲景的下法之理源于《內(nèi)經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》中提到人體氣機(jī)的升降出入非常重要，所謂“非升降則無以生長壯老已，非出入則無以生長化收藏”。所以升降出入非常重要，因此有邪氣的時候一定會影響人體的氣機(jī)，用下法可以恢復(fù)人體氣機(jī)的正常運(yùn)行。此外用下法可以祛除病邪，即通過給邪氣以出路來治療疾病。邪去正安，人體陰陽氣血的平衡，則可得以恢復(fù)。下法不僅是著眼于祛除有形之物，更在于祛邪，在于承順氣機(jī)。

2 臨床應(yīng)用下法，應(yīng)重視腹診，立足脈證，辨證選方

申子龍博士：

學(xué)習(xí)《傷寒論》的下法，應(yīng)該重視腹診?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食篇脈證并治》曰“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，舌黃未下者，下之黃自去”，意思是病人腹脹，可以通過切診、觸診觀患者有無壓痛，來選擇是否運(yùn)用下法，若腹部觸時疼痛的話，則應(yīng)使用“下法”，于此同時，還應(yīng)觀察患者舌象，舌黃的話亦應(yīng)使用“下法”?！督饏T要略》論大柴胡湯“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，宜大柴胡湯”；《傷寒論》論桃核承氣湯“按之少腹急結(jié)”；論大陷胸湯“按之心下始硬”“從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之”。除了腹診之外，同時還應(yīng)該重視脈診。比如在運(yùn)用承氣湯類時，應(yīng)遵《傷寒論》中“脈數(shù)而滑者，實(shí)也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯”；“脅下偏痛，脈沉弦者”，用大黃附子湯，體現(xiàn)著腹診與脈診并重的精神。

趙進(jìn)喜教授：

腹診在《傷寒論》論述非常多，不同的方證有不同的腹證。但因中國封建幾千年，腹診傳承非常不夠。而日本漢方醫(yī)家，反而對腹診研究較為深入。《腹診奇覽》等書，都對腹診的傳承有非常大的貢獻(xiàn)。早年曾與陳寶明教授合著《古方妙用》一書，提出辨方證、識腹證之古方今用臨床思維，劉渡舟教授序曰“類列方證，傷寒有功；溯源腹證，不下東瀛；千年大海，今歸其宗”，給予高度評價。腹診較之“心中了了，指下難明”的脈診，相對更容易掌握，所以值得重視?！秱摗氛撝T方腹證，明確指出大承氣湯證表現(xiàn)為腹脹痛，或繞臍腹痛，嚴(yán)重的甚至可有“燥屎五六枚也”。因此大承氣湯主要治療的是有腹脹痛一類臨床表現(xiàn)的疾??；而小承氣湯證沒有腹痛的臨床表現(xiàn)，基本都是腹脹的臨床表現(xiàn)。在腹診的表現(xiàn)中，如果摸到燥屎五六枚，那肯定是大承氣湯證，如果醫(yī)者沒有摸到，但是有一些臨床表現(xiàn)能提示燥屎已經(jīng)形成，如腹脹痛、繞臍腹痛、大便數(shù)日未行等，均可認(rèn)為患者燥屎內(nèi)結(jié)。若有時這些癥狀也不典型，可以通過一些外癥來進(jìn)行判斷，如神昏譫語、潮熱、手足濈然汗出等，同時要結(jié)合脈象，如脈沉遲、脈滑數(shù)有力等，即可判定其燥屎已成。因此，在臨床運(yùn)用下法時，不但要重視腹診，還應(yīng)結(jié)合舌診、脈診等其他中醫(yī)診法，切中病機(jī)才可辨證施治。在下法逐瘀法部分，桃核承氣湯的典型表現(xiàn)是少腹急結(jié)，抵當(dāng)湯則是少腹硬滿，一個是少腹急結(jié)，一個是少腹硬滿，臨床表現(xiàn)和腹診表現(xiàn)有輕重緩急區(qū)別。

張立山教授：

關(guān)于下法的診斷，腹診確實(shí)是一種判斷有形之積的好方法。腹診，肇始于華夏，但興盛于東瀛?，F(xiàn)在我們學(xué)到的腹診基本都是源于外來著作，而日本的漢方學(xué)者，從古方派的吉益南涯到后世的大塚敬節(jié)，矢數(shù)道明，講仲景的腹診法，身體力行，并將腹診發(fā)展并進(jìn)一步細(xì)化，甚至跟一些方證對應(yīng)。國內(nèi)的腹診主要有難經(jīng)派腹診和傷寒派腹診。所以在腹診里，陽明燥結(jié)證張仲景不止一次提到腹脹滿、按之痛等腹證表現(xiàn)，瘀血證也是一樣，包括桃核承氣湯的“少腹急結(jié)”及抵當(dāng)湯的“少腹硬滿”等。在應(yīng)用不同方藥時，腹診的感覺肯定也是不一樣的。

3 仲景下法，適應(yīng)證廣泛，用之得宜，療效確切

趙進(jìn)喜教授：

下法不僅適用于有形燥屎、宿食、痰飲等，無形邪熱等也可用下法逐之。只是有形之邪，用大承氣湯就不用遲疑?！督饏T要略》治宿食，用大承氣湯，毫不客氣。而《傷寒論》用大承氣湯治外感病就很謹(jǐn)慎，應(yīng)用大承氣湯，一定要有燥屎而且還需要脈沉實(shí)，若見脈滑而疾者，即使有大承氣湯證的表現(xiàn)，如發(fā)熱、潮熱、手足濈然汗出、腹?jié)M等，提示可能有虛象，就只能用小承氣湯。教材總強(qiáng)調(diào)大承氣湯治療痞滿燥實(shí)堅(jiān)具備，小承氣湯治療痞滿，調(diào)胃承氣湯治療燥實(shí)。這種說法是以藥測證，往往是不可靠的，我們一定要重視讀原書。其實(shí)，三承氣湯都是瀉下的方劑，就是輕重不一樣。大承氣湯，藥力峻猛，小承氣湯，藥力稍弱，調(diào)胃承氣湯，瀉下作用最緩。所以《傷寒論》調(diào)胃承氣湯相關(guān)條文并未強(qiáng)調(diào)大便通與不通，小承氣湯方后注“得下后，止后服”，大承氣湯條文則更明確地提到“中病即止”，實(shí)際上這三個方子就是瀉下作用強(qiáng)弱不同而已。假如具備大承氣湯證的表現(xiàn)，而脈滑而疾有虛象，即可用小承氣湯。小承氣湯主要治療的是大便硬的患者，《傷寒論》原文中提到大便硬的患者可以運(yùn)用小承氣湯進(jìn)行治療。大便硬有時候沒有明顯的臨床表現(xiàn)，但是可有外證來提示患者大便硬，這個時候也可以用小承氣湯進(jìn)行治療。講到調(diào)胃承氣湯，該方的指征為患者蒸蒸發(fā)熱、不吐不下心煩，沒有強(qiáng)調(diào)大便通與不通，實(shí)際上調(diào)胃承氣湯更多的作用是清胃熱，比如牙齦腫痛等，都可以用調(diào)味承氣湯來進(jìn)行治療。此外，很多醫(yī)家認(rèn)為抵當(dāng)丸藥力弱于抵當(dāng)湯，實(shí)際上是錯誤的，因?yàn)榈之?dāng)丸是散劑，或曰煮散劑，實(shí)際上是將藥物煮完后連藥面一起喝下去的。煮散劑從臨床經(jīng)驗(yàn)角度來說，3 g的散劑比10 g的湯藥力量還強(qiáng)。抵當(dāng)湯方后注，提示藥物能通大便，而抵當(dāng)丸的用藥反應(yīng)則是“晬時當(dāng)下血”。

大柴胡湯作為表里雙解劑的一個代表，治療很多病證的療效都是非常好的。曾治一老年女性患者，83歲，診斷為膽道感染，收住入院時血壓很低，建議用大柴胡湯當(dāng)下則下，并囑其把生脈散備好，服藥后轉(zhuǎn)危為安，至今身體健康。曾在門診治一急性胰腺炎病人，住院兩周，仍述腹痛，血淀粉酶仍然2000 U/L，以其具備典型的“心下滿而痛”的大柴胡湯證腹證，此外患者還患有膽囊炎、膽石癥，投用大柴胡湯的同時加木香、檳榔、虎杖、金錢草。一周后復(fù)診，血淀粉酶恢復(fù)正常，癥狀明顯改善。另外，還有桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯，爭議很大。實(shí)際上，桂枝加芍藥湯證是太陽病下之后腹?jié)M時痛，其腹痛的特點(diǎn)是陣發(fā)性疼痛，不但有滿，而且還痛。日本的漢方醫(yī)家在腹診時描述其為肚臍兩邊可觸到類似兩塊竹板的感覺，實(shí)際上就是腹直肌痙攣。而桂枝加大黃湯證，特點(diǎn)是“大實(shí)痛”。“大”是指疼痛劇烈，“實(shí)痛”指的是拒按，那么“大實(shí)痛”是否指的是西醫(yī)的腸梗阻、急腹癥呢？實(shí)際與真正的腸梗阻胃腸結(jié)熱腑實(shí)證還是有區(qū)別的。李克紹教授認(rèn)為桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯，芍藥、大黃都有通泄的作用，唯桂枝加芍藥湯的程度輕，桂枝加大黃湯通泄作用強(qiáng)。《傷寒論》所謂“其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之。以其人胃氣弱，易動故也”就是這個意思。曾治一例50歲婦女，長期腹痛陣發(fā)，曾在農(nóng)田勞動時發(fā)生劇烈腹痛，曾誤診為腸梗阻，開腹手術(shù)，投用桂枝加芍藥湯而安。頗有助于我們加深對桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯的理解。

張立山教授：

肺與大腸相表里，肺系疾病臨床上常見陽明燥結(jié)證。當(dāng)下則下很重要，不應(yīng)太過關(guān)注患者的年齡。曾治一80歲老年男性患者，輸液治療半個月，最后炎癥雖然控制住了，血象恢復(fù)正常，但病人身體狀況很差，不思飲食，仍咳嗽，痰也很多，形體消瘦，就診時用輪椅推來。其實(shí)就是少陽陽明合病證，口苦、咽干、大便干結(jié)、咯吐黃痰等癥狀都具備，投用大柴胡湯合宣白承氣湯。復(fù)診時，病人可自行來診，飲食、精神改善。若僅僅看到虛弱表象，不能及時運(yùn)用下法，就會影響療效。

另外，在下法的運(yùn)用上，也不應(yīng)拘泥于治療急腹癥患者。曾治老年男性濕疹病人，激素軟膏外敷治療，停藥以后多次復(fù)發(fā)。見其汗出較少，舌質(zhì)黯紅，苔膩，脈弦滑，大便干結(jié)，而且濕疹呈暗紅色。其為陽明腑實(shí)證伴有太陽表證，病機(jī)為陽明腑實(shí)，邪氣在里，血瘀濕熱較重，又太陽病汗出不徹，邪氣郁積而發(fā)，處方為桂麻各半湯和桃核承氣湯，并加用白蒺藜。結(jié)果大便一通，自覺全身輕松。再服藥一周以后，全身皮疹消失。另外，急危重癥、疑難雜癥治療用下法，如治療急性闌尾炎用大黃牡丹皮湯，如針對陽明蓄血證其人如狂，用逐瘀通下法，常有卓效。經(jīng)方是傳承了千百年的古方，療效是被歷代醫(yī)家所驗(yàn)證的。而下法是在經(jīng)方運(yùn)用中的一個非常重要的方法，恰當(dāng)運(yùn)用下法可治療很多疑難病，甚至急危重癥。

肖永華副教授：

談?wù)劥蟪袣鉁街写簏S、芒硝、枳實(shí)、厚樸四味藥的臨床體會。對腎臟病患者，呂仁和教授經(jīng)常使用大黃，作用不只是通腑瀉下。腎臟患者本虛標(biāo)實(shí)，其虛象相對于其他內(nèi)科系統(tǒng)病證患者要嚴(yán)重，但即便是此類患者，呂老仍使用大黃進(jìn)行治療，其臨床療效較好。呂老運(yùn)用大黃的經(jīng)驗(yàn)是無論生大黃、酒大黃、熟大黃，其常用劑量區(qū)間為6～30 g，具體用法還需結(jié)合臨床辨證，因此可認(rèn)為大黃不僅僅有瀉下通便的作用，還有其他功用。關(guān)于芒硝，呂老個人習(xí)慣用元明粉，咸寒瀉下的作用較為緩和，有瀉下而不傷正之效。關(guān)于枳實(shí)，《傷寒論》中承氣湯類中使用的均為枳實(shí)，但現(xiàn)代某些醫(yī)家用枳殼30 g通腑瀉下，臨床效果也非常不錯。關(guān)于厚樸，董建華教授使用劑量常為6 g，治療脹滿的疾病，認(rèn)為厚樸是非常燥烈的藥物，很容易傷陰，提示臨床上應(yīng)該適當(dāng)注意。

賈海忠教授：

首先，下法可概括為兩方面作用，一是調(diào)整臟腑功能，二是祛除病邪。一則通腑，一則祛邪。一方面，通腑可以使患者體內(nèi)積攢的廢物排出，讓患者有一個相對清潔的內(nèi)環(huán)境，從而使各系統(tǒng)的生理功能得到恢復(fù)；另一方面，積聚在腸腑的病邪也可通過通腑瀉下祛除，最后也可達(dá)到邪去正安的目的。就第一方面而言，下法指征不僅是“痞滿燥實(shí)堅(jiān)”，結(jié)合張仲景《傷寒雜病論》所論，三焦的所有疾病均可運(yùn)用下法。如上焦病變，以肺與大腸相表里，《傷寒論》中提示承氣湯類可以用來治療“胸滿”，因此，治療某些氣胸兼有大便不通的患者時，可予大承氣湯。又如《金匱要略》治療 “胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急”，實(shí)際上是用大承氣湯治療腦炎感染痙證，可見大承氣湯病位并不單在腸腑。再觀桃核承氣湯證、抵當(dāng)湯證，治療如狂、發(fā)狂等疾病?！秱摗穼ο陆剐钛C的指征里講了“少腹急結(jié)”，其實(shí)有精神改變的患者，“少腹急結(jié)”表現(xiàn)在左下腹，實(shí)際上是腦病。因此，我們不能僅認(rèn)為下法只適用于中、下焦的問題。如果患者表現(xiàn)為從心下至少腹硬滿痛不可觸近，即為急腹癥、胃腸道穿孔，即“大結(jié)胸病”，可用大陷胸湯。此外，所謂“腑實(shí)”證，可表現(xiàn)為腹?jié)M大便干結(jié)，并不能說明邪在胃腸，因?yàn)樾皻庠谒幰部沙霈F(xiàn)大便干結(jié)、腹?jié)M的癥狀，比如肺部感染、腦部感染、泌尿系感染等，而真正的胃腸道感染時的癥狀應(yīng)為腹瀉。所以說“腑實(shí)”證的熱邪其實(shí)并不在胃腸，是由其他部位的病變導(dǎo)致了胃腸功能改變，通過通腑瀉下、泄熱祛濁，使之恢復(fù)正常。“胃家實(shí)”也并不一定是胃家有邪。那么就第二方面祛邪而言，仲景在治療腹瀉的患者時用的是瀉下法，治療熱結(jié)旁流的患者，亦用的是大承氣湯，治療頑固性腹瀉，可用巴豆霜、甘遂等藥物，讓患者瀉下比之前還劇烈，瀉完之后，患者的病癥就基本可以得到治愈。其治療機(jī)理類似于用除顫的方法治療心律失常，胃腸道功能不好其實(shí)就是胃腸道功能紊亂，用瀉下的方法治療，相當(dāng)于給胃腸道除顫，這是中西醫(yī)結(jié)合治療的思路。曾治一腦梗的女性患者，腹部脹大，并且有腹瀉的癥狀，瀉出的糞便十分臭穢，腹診時發(fā)現(xiàn)，患者腹部無論左側(cè)、右側(cè)都可摸到結(jié)節(jié)樣的東西，當(dāng)時史載祥教授查房的時候予該患者小劑量的大承氣湯治療?；颊叻幹螅共咳悦洕M，硬塊也并未消失，之后史老師將湯藥的劑量加大，結(jié)果患者排出一盆十分堅(jiān)硬且粗大的糞塊，之后患者腹部癥狀就隨之消失了，這就是一個典型的熱結(jié)旁流的醫(yī)案。之所以腹瀉的患者仍然可以用瀉下的大黃，是因?yàn)榇簏S本身就能夠祛邪。因此，我們不能把大黃只當(dāng)作瀉下藥去理解，也不能把枳實(shí)、厚樸僅僅是當(dāng)成是胃腸動力藥去理解，因?yàn)楹芏酁a下藥本身就有祛邪作用。所以說，掌握下法臨床運(yùn)用的目的，掌握祛邪祛濁、恢復(fù)臟腑功能這兩個方面，在辨證運(yùn)用下法時就可取得較好療效。其次，瀉下藥物功效的強(qiáng)弱，不應(yīng)該取決于品種，而應(yīng)該取決于劑量。仲景所用的瀉下藥里，其實(shí)瀉下作用并不是大黃、芒硝最強(qiáng)，甘遂、大戟、芫花、巴豆更峻猛。十棗湯作為仲景攻逐水飲的代表方劑，甘遂、大戟、芫花均是峻下藥。而大陷胸湯，如單用大黃、芒硝，不用甘遂，就沒有泄熱逐水的效果。另外，下法的運(yùn)用時機(jī)也很重要。急性病是瀉下則止，中病即止；慢性病則要用的時間久一些。至于怎么對胃腸減壓的患者運(yùn)用下法？臨床上，可以采用直腸點(diǎn)滴、灌腸、鼻飼等方法。其中，直腸點(diǎn)滴的具體方法為，將煎好的湯劑進(jìn)行直腸點(diǎn)滴，速度宜慢，每分鐘30滴左右。所以說，無論是直腸點(diǎn)滴法，還是灌腸法、鼻飼法，都屬于下法中重劑緩?fù)兜姆懂?，運(yùn)用重劑緩?fù)兜睦砟钸\(yùn)用下法，可以保證患者的生命安全，也不會影響胃腸減壓。

4 膽大心細(xì)，重視體質(zhì)，嚴(yán)格把握下法宜忌

趙進(jìn)喜教授：

下法攻邪，臨床應(yīng)用下法，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌癥，注意中病即止、峻劑緩?fù)?、緩中有補(bǔ)。仲景非常重視體質(zhì)，三陰三陽，實(shí)際上就有體質(zhì)的內(nèi)涵。少陰病實(shí)際上就是少陰陰虛體質(zhì)的人得的疾病。患者本身為少陰陰虛體質(zhì)，若患有腸梗阻之類的腸腑疾病后，只要微不注意，就可能傷及真陰，導(dǎo)致陰陽俱脫。所以，在少陰病的治療過程中，下法的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)更為積極，正如少陰病三急下證中所說的一樣。但是某些少陰陰虛證在應(yīng)用下法時也應(yīng)慎重，可以運(yùn)用類似增液承氣湯、新加黃龍湯等滋陰益氣通下的方劑治療，或運(yùn)用承氣湯類合生脈飲合方治療。

劉寧副主任醫(yī)師：

下法雖然可以迅速地祛除病邪，但是僅用下法則易傷陰耗氣，如何做到不傷正而能祛邪，值得重視?！秱摗氛撓路ń上嚓P(guān)內(nèi)容不少，首先是表里的關(guān)系，表邪不解不可妄下，一般有表邪者應(yīng)先解表后攻里。其次，少陽小柴胡湯證不能用下法。第三，太陰脾胃虛寒不能用下法。其他如少陰病陰虛，雖有三急下證，一般也應(yīng)該注意攻補(bǔ)兼施。后世溫病學(xué)的許多名方，值得重視。

5 結(jié)語

《傷寒論》下法的內(nèi)涵十分豐富，不僅能夠?yàn)a下有形之邪，更可給邪以出路，承順氣機(jī)，有利于臟腑氣機(jī)升降出入功能的恢復(fù)，所以臨床上運(yùn)用下法治療多種外感內(nèi)傷疾病，包括危急重癥、疑難雜癥等，都有非常好的療效。但要深刻理解張仲景《傷寒論》下法的科學(xué)內(nèi)涵，還需要認(rèn)真讀原書，臨床上嚴(yán)格把握其適應(yīng)證、禁忌證，膽大心細(xì)，才能取得良好療效。

趙進(jìn)喜教授簡介：

博士研究生導(dǎo)師，博士后工作站指導(dǎo)老師，師從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)科教研室主任，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，國家第三批名老中醫(yī)藥專家呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。

賈海忠教授簡介：

原中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科主任醫(yī)師、教授，碩士研究生導(dǎo)師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授的學(xué)術(shù)繼承人。

張立山教授簡介：

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師，臨床醫(yī)學(xué)博士，國家中醫(yī)藥管理局第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人，北京中醫(yī)藥學(xué)會仲景學(xué)說專業(yè)委員會副主任委員，北京中醫(yī)藥學(xué)會肺系病專業(yè)委員會副主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會肺系病分會委員，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會肺系病專業(yè)委員會理事。

肖永華副教授簡介：

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師、副教授、碩士生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士，師從首都國醫(yī)名師呂仁和教授。

劉寧副主任醫(yī)師簡介：

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士，針灸推拿學(xué)碩士，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科副主任醫(yī)師，第五批國家級名老中醫(yī)劉景源教授學(xué)術(shù)傳承人，劉景源名醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會經(jīng)方專業(yè)委員會理事，北京中醫(yī)藥學(xué)會養(yǎng)生學(xué)會理事。

申子龍博士簡介：

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。

(本文編輯： 董歷華)

100700 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)分泌科(趙進(jìn)喜)，呼吸科(張立山)，針灸科(劉寧)，中醫(yī)內(nèi)科教研室(肖永華)，腎病科(陳宇)；慈方中醫(yī)館(賈海忠)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院(申子龍)

趙進(jìn)喜(1965- )，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)治療腎病、內(nèi)分泌代謝病。E-mail：zhaojinximd@126.com

R249 A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.012

2016-12-22)

【編者按】 “鏗鏘中醫(yī)行”學(xué)術(shù)沙龍第二十七講以“如何正確認(rèn)識《傷寒論》下法，提高臨床療效”為議題，于2016年12月22日在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院舉行?！秱摗纷鳛榕R床醫(yī)學(xué)之經(jīng)典名著，常用“下法”治療外感內(nèi)傷多種疾病，承氣湯等瀉下名方，至今臨床廣泛應(yīng)用。但下法究竟有哪些適應(yīng)證？應(yīng)用下法有哪些注意事項(xiàng)？如何深刻理解與應(yīng)用《傷寒論》“下法”？針對此議題，本次鏗鏹中醫(yī)行邀請臨床專家進(jìn)行了熱烈討論。