劉寶利 戴浩然 申正日 李仁武

·臨床報(bào)道·

低頻促透解毒活血湯治療慢性腎衰竭27例

劉寶利 戴浩然 申正日 李仁武

目的 觀察低頻促透解毒活血湯治療慢性腎衰竭的臨床療效。方法 隨機(jī)將51例慢性腎衰竭早中期患者分為對(duì)照組24例和治療組27例，均予以常規(guī)降壓、降脂、糾酸、糾貧的一體化治療和常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合低頻超聲透藥治療，療程為24周。觀察和比較兩組總體療效、中醫(yī)證候積分、BUN、Scr、ALB及HB。結(jié)果 兩組總體療效及中醫(yī)證候積分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。治療組和對(duì)照組較治療前Scr下降，兩組治療前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；但組間治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后治療組和對(duì)照組HB明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間治療前后差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 低頻超聲促透加味解毒活血湯聯(lián)合常規(guī)基礎(chǔ)治療對(duì)緩解慢性腎衰竭早中期患者臨床癥狀效果明顯，對(duì)降低患者血肌酐水平有一定療效。

超聲透藥； 加味解毒活血湯； 慢性腎衰竭； 臨床觀察

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)對(duì)人類(lèi)健康威脅甚大，發(fā)病率高，而且病情復(fù)雜危重，是臨床常見(jiàn)疑難病癥，其發(fā)病率逐年上升，死亡率僅次于心腦血管疾病和腫瘤[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CRF的發(fā)病機(jī)理研究得較為透徹，臨床治療頗為棘手，目前治療手段主要為對(duì)慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的二級(jí)預(yù)防及腎替代治療。由于醫(yī)療技術(shù)限制，治療費(fèi)用昂貴，并不能使所有患者都能夠得到及時(shí)救治。超聲透藥是指通過(guò)物理手段，使藥物透過(guò)皮膚進(jìn)入體內(nèi)病變組織或器官直接發(fā)揮藥物治療作用。自20世紀(jì)60年代始被廣泛應(yīng)用到運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)[2]，在CRF早中期治療中具有廣闊應(yīng)用前景。依據(jù)CRF早中期患者的特異性，進(jìn)行低頻超聲治療，可有效延緩CRF病程進(jìn)展，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

全部51例來(lái)源于2014年1月～2015年12月北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院腎病科就診患者。病例中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎23例，慢性腎間質(zhì)小管病8例，高血壓腎損害7例，慢性腎盂腎炎2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，不明病因者8例。所有病例隨機(jī)分為2組。治療組27人，男15人，女12人，年齡最大70歲，最小28歲，平均(62.04±27.71)歲；病程4.2～10.1年，平均(7.1±2.94)年。對(duì)照組24人，男10人，女14人，年齡最大72歲，最小29歲，平均(50.23±19.21)歲；病程3.2～8.8年，平均(5.56±2.38)年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性腎衰竭(國(guó)家疾病編碼ICD-10 N18.902)診斷依據(jù)：參照王海燕第2版《腎臟病學(xué)》(北京：人民衛(wèi)生出版社，1996)診斷為慢性腎衰竭。

1.2.1 慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)生肌酐清除率(creatinine clearance rate，Ccr)<80 mL/min；血肌酐(serum creatinine，Scr)>133 μmo1/L；有慢性腎臟疾病或累及腎臟的系統(tǒng)性疾病病史。

1.2.2 慢性腎衰竭臨床分期標(biāo)準(zhǔn) 腎功能不全代償期Ccr 80～50 mL/min，Scr 133～177 μmo1/L；腎功能不全失代償期Ccr 50～20 mL/min，Scr 178～442 μmo1/L；腎功能衰竭期Ccr 20～10 mL/min，Scr 443～707 μmo1/L；尿毒癥期Ccr<10 mL/min，Scr>707 μmo1/L。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷，分期標(biāo)準(zhǔn)屬于第1、2期患者：Scr在133～442 μmo1/L(2～8 mg/dL)之間，或/和CCr在80 mL/min至20 mL/min之間；感染、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、高血壓等得到有效控制；采用非透析治療；年齡在18至75歲之間。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

妊娠或哺乳期婦女；合并心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過(guò)敏者；精神病患者；明確診斷糖尿病腎病患者(糖尿病合并非糖尿病腎病腎衰竭患者除外)，各種腫瘤繼發(fā)腎臟病患者；不能配合治療者。

1.5 治療方法

兩組均采用基礎(chǔ)治療：優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、足夠熱量飲食；血壓控制在16～18/10～11.33 kPa；控制心衰、糾正貧血、補(bǔ)鈣降磷；糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡，有感染者予抗感染治療。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，采用超聲透藥治療。本研究采用北京諾亞同舟醫(yī)療技術(shù)有限公司的超聲電導(dǎo)儀。通過(guò)電致孔、超聲空化等高端物理手段，在皮膚、組織和細(xì)胞膜之間形成特定的人工生物通道，再通過(guò)超聲波對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)等強(qiáng)力驅(qū)動(dòng)，使藥物沿人工通道直接進(jìn)入病變的器官和組織，局部迅速形成藥物高濃度區(qū)，促進(jìn)藥物向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，直接發(fā)揮治療作用。貼敷部位：雙側(cè)腎俞穴。透入藥物：加味解毒活血湯，為國(guó)醫(yī)大師張琪教授經(jīng)典處方[3]。藥物組成：連翹20 g、桃仁15 g、紅花15 g、赤芍20 g、生地黃20 g、葛根15 g、當(dāng)歸15 g、牡丹皮15 g、丹參20 g、柴胡20 g、枳殼15 g、甘草10 g、大黃7 g，由北京諾亞同舟有限公司制成促透藥片，規(guī)格：2 mL×1片。操作方法：由專(zhuān)職護(hù)士采用NAVA-01TD超聲電導(dǎo)儀操作，超聲促透參數(shù)為超聲頻率20 KHz、超聲強(qiáng)度2.8 W/cm2、耗時(shí)20 min/次/人。治療前囑患者清洗干凈背部皮膚，患者取俯臥或側(cè)臥位，酒精消毒腎俞穴處皮膚，貼上安裝好帶藥耦合凝膠片的貼片，連接并固定好治療頭，雙腎俞穴區(qū)交替透藥，藥液和皮膚需緊密接觸充分耦合。療程：每天1次，每2周休息1周，總共24周，隨訪12周。

1.6 觀察指標(biāo)

治療前后均進(jìn)行血、尿、便三大常規(guī)及血壓、生化全套、心電圖檢查；測(cè)定血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血清肌酐(serum creatinine，Scr)、血白蛋白(albumin，ALB)、血紅蛋白(hemoglobin，HB)。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 臨床綜合療效 顯效：(1)癥狀積分減少≥60%；(2)Ccr增加≥20%；(3)Scr降低≥20%。以上(1)項(xiàng)必備，(2)(3)項(xiàng)具備1項(xiàng)。有效：(1)癥狀積分減少≥30%；(2)Ccr增加≥10%；(3)Scr降低≥10%。以上(1)項(xiàng)必備，(2)(3)項(xiàng)具備1項(xiàng)。穩(wěn)定：(1)癥狀有所改善，積分減少<30%；(2)Ccr無(wú)降低，或增加<10%；(3)Scr無(wú)增加，或降低<10%。以上(1)項(xiàng)必備，(2)(3)項(xiàng)具備1項(xiàng)。無(wú)效：(1)癥狀無(wú)改善或加重；(2)Ccr降低；(3)Scr增加[4]。

1.7.2 中醫(yī)證候療效 臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。計(jì)算公式：[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%(尼莫地平法)[5]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床綜合療效比較

兩組臨床總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床綜合療效比較

注： 與對(duì)照組比較，aP<0.05。

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較

兩組治療后中醫(yī)證候總積分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療前后差值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較±s)

注： 與本組治療前比較，aP<0.05；兩組治療前后差值比較，bP<0.05。

2.3 兩組治療前后BUN、Scr、ALB及HB比較

治療組和對(duì)照組治療后Scr均較治療前下降，兩組治療前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；但組間治療前后差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組和對(duì)照組治療后HB均較治療前明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間治療前后差值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組其余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)治療前后及組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后BUN、Cr、Ccr、ALB、TP及HB比較

注： 治療前后比較aP<0.05；兩組治療前后差值比較bP<0.05。

2.4 肌酐的倒數(shù)與時(shí)間關(guān)系

治療組治療前13例病人得到回歸方程：Y=0.000058X+0.005，斜率b值為0.000058±0.0000021，見(jiàn)圖1。治療后得到回歸方程，Y=0.000082X+0.004，斜率b值為0.000082±0.0000038，見(jiàn)圖2。兩個(gè)斜率的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示與對(duì)照組比較，治療組血肌酐有顯著變化。

圖1 治療前血肌酐倒數(shù)與時(shí)間關(guān)系

圖2 治療后血肌酐倒數(shù)與時(shí)間關(guān)系

3 討論

慢性腎臟病是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病，在全球范圍內(nèi)其發(fā)病率日益增高。如果針對(duì)該病不能積極有效控制，將會(huì)不可逆轉(zhuǎn)地發(fā)展到終末期腎衰竭，不得不選擇高昂費(fèi)用的血液凈化治療，對(duì)社會(huì)、患者家庭均造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，臨床上亟待需要新的、有效的干預(yù)手段，以改善患者的臨床癥狀、延緩慢性腎衰竭進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，減少進(jìn)入終末期腎衰竭的人群，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)，獲取巨大的社會(huì)效益。

近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥科研水平的提高，中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭的方法日益受到重視。中醫(yī)古籍中并未見(jiàn)慢性腎衰竭的專(zhuān)門(mén)論述，據(jù)其臨床癥狀的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“關(guān)格”“溺毒”及“虛勞”等范疇。CRF作為慢性腎臟病進(jìn)行性發(fā)展的最終歸宿，較長(zhǎng)的病程決定了其病機(jī)的復(fù)雜性。尋找有效、可延緩CRF進(jìn)展的治療手段是當(dāng)前急需解決的醫(yī)療和社會(huì)問(wèn)題。中醫(yī)藥在減輕癥狀、緩解病情、提高生活質(zhì)量、降低死亡率等方面具有一定優(yōu)勢(shì)。筆者多年應(yīng)用國(guó)醫(yī)大師張琪教授經(jīng)典處方加味解毒活血湯治療該病，臨床療效顯著。慢性腎衰竭病情多遷延日久，臨床上存在明顯的毒邪壅滯、氣血凝結(jié)的邪實(shí)證候，方中用連翹、葛根、柴胡、甘草清熱解毒；桃仁、紅花、赤芍活血散瘀；生地黃養(yǎng)陰清熱涼血；氣為血帥，氣行血行，故復(fù)佐少量枳殼理氣，以助活血之力；又加入牡丹皮清血中之熱、大黃解毒化濁，全方共奏清熱解毒、涼血活血之效。

然而，慢性腎衰竭患者早中期即開(kāi)始表現(xiàn)明顯的水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡障礙，所以有時(shí)會(huì)限制口服湯劑的應(yīng)用，需要挖掘合適的給藥途徑使藥物直達(dá)病所而減少全身給藥帶來(lái)的不良作用。超聲透藥屬于經(jīng)皮給藥方式的一種，因超聲促滲技術(shù)能克服皮膚屏障，通過(guò)局部透入的治療方法，具有安全、恒速釋藥和患者適應(yīng)性好的優(yōu)點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)外醫(yī)藥學(xué)者的大量臨床及實(shí)驗(yàn)研究中日趨成為熱點(diǎn)，并逐漸滲透到中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。超聲促透加味解毒活血湯治療慢性腎衰竭的可能機(jī)制是通過(guò)超聲波的空化作用，形成聲致孔現(xiàn)象改變了細(xì)胞膜和組織膜的通透性，通過(guò)對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)和超聲輻射壓產(chǎn)生藥物分子的穿膜效應(yīng)[6]。

目前，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性腎衰竭一體化的基礎(chǔ)上加用低頻超聲促透中藥的方法對(duì)延緩慢性腎衰竭進(jìn)展是有效的，并且已經(jīng)逐漸成為國(guó)內(nèi)治療該病的有效治療手段之一。今后的應(yīng)用過(guò)程中，當(dāng)繼續(xù)完善超聲透藥方劑，進(jìn)一步提高超聲透藥對(duì)于CRF的治療效果，為延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展開(kāi)辟更為廣闊有效的治療前景。

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(本文編輯： 董歷華)

北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院腎病科(劉寶利、戴浩然、申正日、李仁武)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科(劉寶利)

劉寶利(1972- )，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)治療腎病。E-mail:polyliu2000@sina.com

李仁武(1971- )，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)治療腎病。E-mail:lirenwu0510@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.032

2016-05-20)