高 慧(石家莊 050051)

河北省石家莊市中醫(yī)院

綜述

健脾益腎法治療胸痹的現(xiàn)代研究進展*

高 慧(石家莊 050051)

河北省石家莊市中醫(yī)院

近年來，隨著人口老齡化進程的不斷推進，工作和生活壓力的逐漸增加，心血管疾病的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，其發(fā)病非常迅速，病情也異常兇險，嚴重影響著人們的生存質(zhì)量。其中冠心病作為臨床診療中較為常見的心血管疾病，是當今社會危害最大、發(fā)病率最高的疾病之一。冠心病在中醫(yī)學(xué)上屬于“胸痹、心痛”范疇，中醫(yī)在治療冠心病方面有著深厚的理論基礎(chǔ)及臨證經(jīng)驗，本文根據(jù)胸痹的病因病機，從脾腎兩方面入手，探討健脾益腎法治療胸痹的現(xiàn)代研究進展，以期進一步拓寬胸痹的治療思路，不斷提高臨床治療的有效性和安全性。

冠心病；胸痹；心痛；真心痛；健脾益腎；現(xiàn)代研究；

冠心病在心血管疾病發(fā)病率中占據(jù)第一位，并且具有年輕化發(fā)展趨勢，嚴重威脅人們的生活質(zhì)量和生命安全，應(yīng)引起廣大醫(yī)藥研究工作者的格外重視。冠心病在中醫(yī)學(xué)上屬于“胸痹”“心痛”“真心痛”等病證范疇，其病機在《金匱要略》中概括為“陽微陰弦”，即“本虛標實”。正氣內(nèi)虛是本病的決定因素，五臟虛損，皆可引起胸痹，其中“腎為先天之本”“脾為后天之本”，脾腎兩臟與胸痹的發(fā)生發(fā)展存在著密切的關(guān)系。經(jīng)近代醫(yī)家的研究和闡發(fā),健脾益腎法在臨床中發(fā)揮了更為廣泛的作用，目前學(xué)界普遍認為胸痹的治療中，中醫(yī)以其獨特的療法，在辨證論治胸痹方面顯示了一定的優(yōu)勢，且有巨大的發(fā)掘潛力。筆者從健脾益腎法治療胸痹的現(xiàn)代研究進展入手，研究健脾益腎法的辨證論治規(guī)律和理論體系，以期進一步闡明健脾益腎法治療胸痹的作用機制及用藥特色。

1 胸痹的病因病機

胸痹一詞最早見于《靈樞·本臟》篇：“肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣。”[1]臨床表現(xiàn)上，[2]輕者感呼吸不暢，胸悶如窒，甚者可胸痛徹背，背痛徹心，短氣喘息，不得平臥。胸痹的病機特點是“本虛標實”，張仲景在《金匱要略·胸痹心痛病》中將其概括為“陽微陰弦”，“陽微”即指本虛上焦陽氣不足，寸口脈沉而細?！瓣幭摇敝赶陆褂嘘幒?，尺脈弦緊。正如喻嘉言所說:“胸中陽氣，如離照當空，曠然無外，設(shè)地氣一上，則窒塞有加，故知胸痹者，陽氣不用，陰氣上逆之候也”。施氏等[3]根據(jù)“陽微陰弦”理論認為冠心病的病機特點總屬“本虛標實”，發(fā)病之本是心、脾、腎陽氣虧虛，而發(fā)病之標是陰寒、痰濁、瘀血。田氏[4]認為“陽微”首先是陽位的虛衰，也就是上焦心肺的虛損。鄧鐵濤認為正氣內(nèi)虛是本病的決定因素，指出了五臟諸虛，都可引起胸痹。[5]其中脾腎兩臟與胸痹關(guān)系極為密切。王氏[6]認為在疾病的治療中,只有在治本的前提下治標,在扶正的基礎(chǔ)上祛邪,即以扶助正氣為本,才能切實提高療效。故在臨床上應(yīng)用健脾益腎之法治療胸痹可取得良好效果，即健脾化濕泄?jié)?，益腎培本固元的“澄本清流”之法。脾腎兩臟虧虛可產(chǎn)生濕濁、水氣、痰瘀等病理產(chǎn)物，同樣這些病理產(chǎn)物久而亦會影響脾腎的正常功能，互為因果。故標本兼顧，以健脾益腎治其本。張景岳云:“水惟畏土，其制在脾?！惫式∑⒂绕渲匾?，從五行生克來看，脾土克腎水，故治腎亦必治脾。脾乃后天之本，腎乃先天之本，故從脾腎論治胸痹亦取“正氣存內(nèi)，邪不可干”[7]之意。

2 從脾論治

“脾胃一病，百病乃生”，脾胃運化水谷，化生精微,為后天之本。作為五臟之一的心臟所需的精微滋養(yǎng)亦來源于脾之運化輸布之功，心為脾之母，其經(jīng)脈與脾臟相聯(lián)，脾氣健運，可化生宗氣以貫心脈，氣血旺盛而搏動不息。脾氣虛，運化失職可至心陽失于滋養(yǎng)，心陽不振，血行不暢而成瘀，發(fā)為胸痹。此類患者治療上，在振奮心陽的同時，應(yīng)健脾益氣，以助氣血生化之源,氣血得以旺盛則心神得養(yǎng)，胸痹可消。王氏[8]研究顯示脾陽在冠心病發(fā)病和病理演變中起非常重要的制約因素,即冠心病“其制在脾”，將68例胸痹患者隨機分為2組。治療組服用附子理中湯合丹參飲，藥物組成:附子(先煎)、人參各10 g，白術(shù)15 g，干姜、炙甘草各10 g，丹參30 g，砂仁、檀香各10 g。對照組服復(fù)方丹參滴丸。2組均以15 d為1個療程，共服用2個療程。結(jié)果顯示:治療組總有效率為97.1%，對照組總有效率為88.2%，(P<0.05)。范氏等[9]選人參湯加減以溫中補氣治療胸痹，并認為脾胃為后天之本，脾胃氣虛日久則營血化生不足，陰血不足，則陽化生乏源，故心陽不振，血脈瘀阻而見胸痹。心與脾在五行上為母子關(guān)系，其病理上可互相影響，故胸痹癥狀常兼有脾胃癥狀，因此，在治療上重視配合調(diào)理脾胃之法。路志正[10]認為治療胸痹應(yīng)考慮從脾胃著手，提出了“宗氣不足，健運中氣”“血不養(yǎng)心，調(diào)補脾胃”“濕濁蘊結(jié)，芳化醒脾”“痰濁痹阻，化痰宣痹”“寒氣上逆，溫中散寒”5種調(diào)理脾胃治療胸痹方藥。李氏[11]將國醫(yī)大師路志正調(diào)理脾胃治療胸痹5法進一步歸納為“補益、調(diào)順、健運、顧護”八字要訣。國醫(yī)大師李振華教授[12]認為胸痹成于陽虛陰乘，而根于脾胃損傷也，提出了氣虛不運者，健脾胃、補中氣，中氣盛則宗氣自旺;血虧不榮者，調(diào)脾胃助運化，脾健運則營血自豐；濕蘊者，芳香化濁，濕去則胸陽自展；痰阻者，健脾化痰，痰消則血脈自通；陽虛有寒者，溫中散寒，寒散則陽氣自運，營血暢行。

3 從腎論治

《金匱要略》中提出的胸痹的病因病機“陽微陰弦”，其中“陰弦”，即為“陰寒”下焦陰寒太盛、水飲內(nèi)停之征。[13]心與腎在生理上、病理上均有密切關(guān)系，心在五行為火，腎為水，心火位于上焦，腎水位于下焦，心火不亢有賴于腎水上濟，腎水不寒有賴于心火下降，此即為陰陽協(xié)調(diào)，水火相濟，心腎互交。正如《素問·六微旨大論》曰:“君火之下，陰精承之?！薄跋嗷鹬拢畾獬兄?。”說明心若發(fā)揮正常功能必需有腎陰的上乘滋助。冠心病患者多見于中老年人，腎陰虧損，心腎不能相交，故致心火獨亢，營陰暗耗，血流滯澀，心脈不通，胸陽失展而發(fā)為胸痹；腎陽虛衰，則心脾失于溫煦、痰瘀互阻、胸陽不振亦發(fā)為胸痹。并且冠狀動脈粥樣硬化即為“膏證”，膏脂學(xué)說在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即被提出，是中醫(yī)認識脂質(zhì)代謝紊亂的理論依據(jù)。膏脂即為津液之稠濁者,化生入血則為痰濁之邪。隨著年齡增長，腎虛命門火衰，脾臟失于溫煦，運化不利，則脂質(zhì)聚積則發(fā)為動脈粥樣硬化，即形成冠心病心絞痛。路志正、陳文伯強調(diào)“心腎互治”的治療胸痹的觀點。劉氏[14]認為應(yīng)心腎同治胸痹，肌體才能陰平陽秘。顧氏等[15]治療冠心病重視補腎法，正如《靈樞·終始》篇亦云：“病在上者，下取之；病在下者，高取之……”即治上者必求其下，治下者必顧及于上，滋腎陰以養(yǎng)心陰，補腎陽以溫心陽。具體來說，又有偏于補腎陽與補脾陽的不同觀點。

3.1 溫補腎陽 腎為諸陽之本，為五臟六腑動力之源，即可助心陽而通血脈，又可助脾陽運化以散精微。《素問·至真要大論》曰:“諸寒收引，皆屬于腎?！泵T火衰，則溫煦無力，虛寒內(nèi)生，血脈凝滯不暢，胸陽被遏而發(fā)病。腎陽虛，其氣化功能不利，不能氣化水液，則水濕內(nèi)聚，久而成痰濁，蒙閉心竅而發(fā)為胸痹心痛。林氏等[16]總結(jié)從腎治心的治法，認為胸痹屬水飲上犯胸陽證者，以補腎啟關(guān)，溫補腎陽為要，腎陽得溫，蒸騰氣化有權(quán)，關(guān)門開闔有度，心陽用之源，方可達到溫陽化飲之力，標本兼顧的治療目的。華氏[17]認為腎陽虛則脾胃化生乏力，營血虧少，脈道不充故腎陽不足必會造成心陽不振，陰寒內(nèi)結(jié)，寒痰阻滯，瘀血內(nèi)停，從而阻塞心脈發(fā)為胸痹。故調(diào)補腎之陽氣為治病求本之要。溫補腎陽以使腎之元陽充足,則心陽自然振奮。方藥可選用右歸丸、腎氣丸等加減。高氏[18]等運用自擬溫腎開郁通痹湯對 41 例心腎陽虛患者療效觀察，收到顯著效果?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸寒收引，皆屬于腎。”命門火衰，則溫煦無力，虛寒內(nèi)生，血脈凝滯不暢，胸陽被遏而發(fā)病。腎陽虛，其氣化功能不利，不能氣化水液，則水濕內(nèi)聚，久而成痰濁，蒙閉心竅而發(fā)為胸痹心痛。藥用附子、淫羊藿、補骨脂、桂枝、薤白、人參等溫補心腎之品治療，則心之陽氣旺盛，鼓動心脈有力，則血行可暢，寒邪得溫，瘀痰滯可消散，根本得固，胸痹自解。鄺氏[19]以右歸丸為主方治療冠心病心絞痛患者40例結(jié)果顯示:治療組總有效率為98%，療效明顯優(yōu)于西藥對照組(P<0.05)。

3.2 滋補腎陰 腎陰虛與胸痹的發(fā)病亦有著密切的關(guān)系。腎為先天之本，主水，主藏精，腎與心上下聯(lián)絡(luò)，腎水上奉于心，心火才能下蟄于腎，即謂之水火既濟。李氏等[20]研究顯示腎陰虛為冠心病的主要病機，腎陰虧虛累及心陰，陰血不足而脈道失充，瘀滯不通而成胸痹；且腎陰不足，心火不能為腎水所潛，故虛火上擾亦可至胸痹；同時心陰不足又可耗傷腎陰。中老年人腎陰開始衰退，正如“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣”“五臟之傷,窮必及腎”，即久病之人亦可見腎陰虛。駱氏等[21]實驗證明滋腎陰法可阻止動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，能夠明顯降低血清ET、MDA和CRP,明顯升高血清超氧化物歧化酶,滋腎陰法治療冠心病心絞痛療效明顯。腎陰虛可從“化血不足”“心腎不交”“虛熱內(nèi)生”,擾亂心神及陰虛既成,變生他邪共犯而至胸痹。

4 從脾腎論治

冠心病的發(fā)生與人的衰老相關(guān)，腎氣的盛衰及脾氣的充足與否決定了人的衰老程度。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云:“年四十,而陰氣自半,起居衰矣?！惫市乇远鄬俦咎摌藢嵵C，本虛主要為心脾腎三臟氣虛致病。心氣虧虛，心陽失展，心臟痹阻為胸痹的發(fā)病根本。“腎為先天之本”“脾為后天之本”，脾腎的虛損與胸痹的發(fā)生存在密切關(guān)系。胸痹“其位在心”“其本在腎”“其制在脾”。故胸痹的治療宜心脾腎三臟兼顧，扶正固本，標本同治。脾腎兩臟之間密切相關(guān)，如《靈樞·刺節(jié)真邪》篇所云:“真氣者,所受于天,與谷氣并而充身者也?！毕群筇熘畾庀嗷プ讨?，才能發(fā)揮作用,而心氣的化生，心陽的振奮和脾腎又存在密切關(guān)系。肖氏[22]自擬健脾益腎舒心方治療胸痹的病例臨床觀察顯示治療組在緩解心絞痛主癥和其它兼癥,以及改善心電圖心肌缺血等方面均取得了較滿意的臨床療效,與西藥對照組比較有顯著性差異。原氏[23]從溫陽角度出發(fā)，認為久病、重病損耗元氣之人，或年老體虛之人，寒邪入內(nèi),脾腎之陽受損,溫煦失職而陰寒內(nèi)盛水濕瘀血內(nèi)停，從而導(dǎo)致胸痹而痛，可運用參附湯、四逆加人參湯等經(jīng)方治療。說明心脾腎三者之間可互為因果，相互影響，腎陽虛，不能助心陽振奮，脾陽虛，精微化生不足，不能滋養(yǎng)心陽，心陽不振又可耗傷腎陽、影響脾氣運化。故臨床健脾益腎治療胸痹可取得良效。

5 小結(jié)與展望

胸痹心痛，病證復(fù)雜多樣，隨著現(xiàn)代研究手段的不斷進步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療方面取得了很大的進展。中醫(yī)學(xué)在繼承前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，以“整體觀念、辨證論治”為理論基礎(chǔ)，在防治冠心病方面顯示出良好的前景。筆者通過中國歷代醫(yī)家對“脾、腎”生理特性的認識，從3方面闡述了脾腎與心的關(guān)系,并根據(jù)五行相生、相克的理論采用“脾主運化、滋補腎陰、腎陽”等方法治療胸痹，使患者從中受益。腎為先天之本，水火之臟，元陰元陽之宅，是肌體一切生命活動的原動力；脾胃為后天之本，氣血生化之源；近代學(xué)者從現(xiàn)代學(xué)角度研究了心腎的相關(guān)性，研究顯示腎陽虛患者多有腎上腺功能下降的表現(xiàn)，運用溫補腎陽類藥物當改善腎陽虛時，相應(yīng)的病理也會發(fā)生改變，如心肌收縮力增強，冠脈血流量增加等，這為冠心病從腎論治找到了試驗依據(jù)。國醫(yī)大師路志正曾提出脾胃氣機升降在冠心病發(fā)病中的重要作用,強調(diào)脾胃氣機失調(diào)，導(dǎo)致心脈痹阻不通?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出,冠心病多發(fā)于肥胖、血脂高且伴高血壓、高血糖的中老年人。中老年人往往脾胃虧虛,消化吸收功能存在不同程度障礙,加之形體肥胖,活動減少，易引起體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂，從而促進動脈粥樣硬化的形成。這為冠心病從脾論治找到了依據(jù)。

綜上所述，心脾腎三臟存在著密切的聯(lián)系，在老年人胸痹病證中，心為病之位，腎為病之本，脾為病之制，治療應(yīng)心、脾、腎三臟結(jié)合，辨證治療，而健脾益腎法在胸痹的治療過程中可起到良好的臨床效果，值得推廣應(yīng)用。這將為我們深入研究冠心病證候特點，提高冠心病的中醫(yī)辨證論治水平具有重要意義。

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R256.22

A

1007-5615(2017)06-0055-04

* 河北省中醫(yī)藥管理局科研計劃項目： No.2017120

(2017-06-14 收稿)